移動醫(yī)療背景下慢性心力衰竭患者運動康復的研究進展

宋偉齡，高偉勤

1.佳木斯大學，黑龍江佳木斯 154000；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院心血管內科，黑龍江佳木斯 154000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段，其特征是在正?；虻蛷姸冗\動時出現(xiàn)乏力、呼吸困難等癥狀[1]。心血管病的發(fā)病率、病死率和再住院率均呈升高趨勢[2]。中國心血管病患病人數(shù)約3.3 億，其中心力衰竭患者約890 萬，≥35 歲心力衰竭患者的患病率為1.3%，住院心力衰竭患者的病死率為4.1%[3]。近1 年內因CHF 住院的比例高達32.8%[4]。研究表明，以運動康復為核心的心臟康復可顯著降低CHF 患者的病死率、住院率，增強運動能力、改善血流動力學[5-7]。然而，由于疾病認知差、高齡、低收入、教育水平低下等因素，導致以門診或康復中心為基礎的運動康復參與度和完成度較低[8-9]。對CHF 患者，結合移動醫(yī)療（mobile health，m-Health）以家庭為基礎的運動康復同樣有效，且依從性更好[7-10]。本文介紹基于移動醫(yī)療（mobile health，m-Health）的CHF 運動康復模式的可行性，旨在為進一步推廣遠程運動康復提供參考依據(jù)。

1 運動康復

1.1 運動康復的概述

心臟康復的內容包括醫(yī)學評估、運動訓練、心理咨詢、營養(yǎng)處方、健康宣教及危險因素控制等[11]。心臟康復中的運動訓練也稱為運動康復，是心臟康復的核心所在。大量有力證據(jù)表明，心臟病患者進行中等強度的運動康復訓練是安全的，應長期進行中等強度運動[12]。

1.2 運動康復的優(yōu)勢

多項臨床研究證實，運動康復對CHF 患者有一定的益處。Mohammed 等[13]評估運動康復計劃對CHF 患者心血管危險因素和健康相關生活質量的影響，該研究納入80 例具有完整病史及體格檢查的CHF 患者，進行為期2 個月的運動康復訓練，結果表明，運動康復可顯著改善CHF 患者的心血管危險因素、運動能力和健康相關生活質量。Koukouvou等[14]將26 例CHF 患者隨機分為康復組（參加為期6個月的運動訓練計劃）及對照組，以評估運動康復對CHF 患者的生理和心理社會影響，結果表明CHF患者的運動康復計劃有利于提高其工作能力和社會心理狀態(tài)，改善心血管危險因素、CHF 相關癥狀，提高活動耐量、工作能力、生活質量等。

2 m-Health背景下CHF的運動康復

2.1 m-Health 的概述

m-Health 可定義為“用于醫(yī)療保健的移動計算、醫(yī)療傳感器和通信技術”[15]。當前全球有超過10 億部智能手機和 1 億部平板電腦，這些設備可為m-Health 背景下的醫(yī)療保健管理系統(tǒng)提供載體。m-Health 系統(tǒng)可遠程為患者提供醫(yī)療服務，降低成本，提高患者的參與率及依從性，已被應用于不同的醫(yī)療領域，特別是用于改善患者堅持健康的生活方式和體育鍛煉。同時將m-Health 系統(tǒng)與已有的和新興的無線通信技術及可穿戴設備技術相結合，將對未來的醫(yī)療服務系統(tǒng)產生根本性影響[16,19]。

2.2 m-Health 應用于運動康復的可行性

心臟康復通常分為3 個階段，分別是Ⅰ期院內康復、Ⅱ期門診康復和Ⅲ期家庭康復，運動康復貫穿于各個階段的始終，而m-Health 主要被應用于第三階段[15]。Ⅲ期家庭康復運動處方通常僅應用于低中度風險患者，基于無線網絡技術的可穿戴人體傳感器系統(tǒng)，可長期監(jiān)測患者的血壓、心率、體溫、血氧、呼吸頻率及心電變化等，并通過網絡將上述信息傳遞給研究人員和臨床醫(yī)生[20-21]。此項技術還可監(jiān)測受試者的運動模式，甚至可重建運動軌跡[22]。該技術被應用于長期監(jiān)測CHF 患者的各項指標變化，根據(jù)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)及時發(fā)現(xiàn)患者病情的惡化并及時調整治療方案，并在患者運動訓練過程中體征超出預警數(shù)值時及時報警，從而可減少住院頻率。Hwang 等[23]對CHF 患者遠程康復進行成本-效用分析，結果表明，CHF 遠程康復比傳統(tǒng)Ⅱ期康復花費更少且同樣有效。因此將m-Health 技術應用于運動康復成本低廉且安全性較傳統(tǒng)運動康復高。當前國內外用于CHF 患者的主要移動醫(yī)療技術類型包括基于設備的自動化遠程監(jiān)控、遠程監(jiān)測生命體征和癥狀、移動遠程監(jiān)控、交互式語音應答、生命體征監(jiān)測視頻會診及上述各個技術類型的相互組合[24]。

3 m-Health對CHF患者運動康復的影響

盡管運動康復有利于改善CHF 患者的預后，但以門診為基礎的運動康復的實施和延續(xù)并不令人滿意，而以家庭為中心的運動康復雖然可一定程度上改善這種情況，但仍存在缺乏規(guī)范的健康指導及康復效果評估，患者康復計劃完成度不能保證，運動過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況不能得到及時處理。近年來隨著m-Health 技術飛速發(fā)展，已逐漸被應用于CHF 患者的運動康復過程中，對CHF 患者運動康復產生許多影響。

3.1 提高患者的運動耐量

Nagatomi 等[25]針對身體虛弱的CHF 患者進行一項隨機對照實驗，實驗組接受為期3 個月的基于通信技術全面的個性化的遠程康復指導，包括佩戴運動監(jiān)測設備，通過手機應用程序與患者每周進行在線交流，并根據(jù)每例患者運動過程中的監(jiān)測數(shù)據(jù)及癥狀規(guī)劃下1 周的訓練頻率與強度，營養(yǎng)師為患者進行營養(yǎng)評估并通過發(fā)送圖片為患者提供營養(yǎng)建議，對照組則接受傳統(tǒng)標準康復治療，結果顯示，接受遠程康復干預的患者6min 步行距離變化較對照組變化更顯著，兩組不良事件差異不顯著。研究表明，通信技術支持下的遠程康復計劃安全有效，且可顯著提高CHF 患者的運動耐量。

3.2 提高患者的依從性

多項研究探討m-Health 與運動康復依從性的關系。Xu 等[26]進行一項系統(tǒng)評價和Meta 分析，評價移動應用程序對提高患者康復依從性的影響，結果提示，使用移動應用程序的患者對運動康復的依從性是對照組的1.4 倍。Indraratna 等[27]調查基于智能手機應用程序的遠程康復模式，其可對患者的運動康復計劃完成情況及生命體征進行遠程監(jiān)控，且在提高心臟康復完成率方面具有顯著作用。

3.3 改善患者的生活質量

Peng等[28]針對中國CHF患者遠程運動康復效果設計一項隨機對照試驗，實驗組接受為期8 周的居家遠程健康運動訓練計劃，對照組接受常規(guī)護理，與對照組比較，實驗組患者的生活質量得到顯著提高。試驗設計者深入討論遠程運動康復對CHF 患者生活質量產生積極影響的原因，主要包括可改善水腫、呼吸困難等心力衰竭相關癥狀、患者自我感知健康狀況較前好轉、早期癥狀監(jiān)測及就醫(yī)提示、即時情感支持等。

3.4 促進患者長期身體活動的保持

Elnaggar 等[29]研究完成心臟康復計劃的CHF 患者通過佩戴活動追蹤器、使用手機應用程序及消息推送維持長期運動的效果，結果顯示，遠程醫(yī)療技術的使用可增加患者堅持運動的動力。

4 m-Health 應用于CHF運動康復存在的問題

Son 等[30]對應用m-Health 家庭康復的CHF 患者進行訪談，其在使用m-Health 技術進行運動康復過程中遇到的問題主要包括未經證實的圖像、文本或信息泛濫，甄別難度大，易對患者造成誤導；復雜且無必要的功能，可增加患者的使用難度；手機的使用減少醫(yī)患之間面對面交流的機會、應用程序使用中的隱私保護問題等。Alexis 等[31]對使用一款被用于遠程心臟康復的應用程序的患者進行觀察性研究及訪談，許多參與者表示，希望獲得有關使用移動應用程序及運動方式的面對面培訓[23]。

綜上，m-Health 近年來在醫(yī)療行業(yè)的應用越來越廣泛，m-Health 因其可提供持續(xù)的、跨區(qū)域的專業(yè)醫(yī)療服務受到越來越多患者和醫(yī)務工作者的青睞，基于m-Health 技術的遠程運動康復在CHF 患者群體中的應用也逐漸顯露出其優(yōu)勢[32]。將互聯(lián)網、可穿戴人體傳感器系統(tǒng)、手機應用程序、專業(yè)網站、交互式視頻或語音會診等技術應用于對CHF 患者運動康復的遠程監(jiān)控與指導，可有效改善門診康復患者由于交通問題、自我管理能力差、工作計劃時間沖突等原因導致的依從性差的問題，同時優(yōu)化家庭康復模式，使缺乏醫(yī)療專業(yè)知識針對性指導、患者對自身運動強度把握不佳、運動過程中缺乏生命體征監(jiān)測導致危險性升高、缺乏督促等問題得到一定程度的解決。