積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑*

淮陰工學(xué)院 常霄

國務(wù)院第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2022年中國60歲以上2.67億，65歲以上人口將占到總?cè)丝诘?4%。密切關(guān)系到老年人口健康的公共衛(wèi)生問題越來越凸顯其重要性。隨著我國老齡化進程加速，城鎮(zhèn)化率不斷提高，隨著老年人生活方式轉(zhuǎn)變，我國衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著新的挑戰(zhàn)，社區(qū)公共健康衛(wèi)生服務(wù)體系亟待提升。

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

老齡化與公共衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)系研究，朱坤（2019）展開了人口老齡化與我國衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型分析，認為隨著人口老齡化和疾病譜變化，我國衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。李妍（2017）在健康老齡化視閾下，分析了我國衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)與機遇，從制度建設(shè)、服務(wù)供給模式改革、人才培養(yǎng)等多元視角出發(fā),探究我國衛(wèi)生服務(wù)體系在新戰(zhàn)略背景下的改革路徑。張錄法（2015）基于老齡化時代的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無縫隙發(fā)展趨勢，分析了我國社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)的資源瓶頸及破解之道：老齡化時代就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的路徑及關(guān)鍵步驟,以及提供通過加大財政投入、基于養(yǎng)老服務(wù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能以及加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度建設(shè)來完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略。

二、理論基礎(chǔ)

（一）積極老齡化

積極老齡化是心理學(xué)與社會學(xué)融合的概念：老年人能夠充分發(fā)揮自身體力、精神及社會潛能，按照自己需求、愿望和能力去參與社會，以實現(xiàn)生活質(zhì)量的提升，并且能在自己需要幫助時獲得充分的保障和照料。該理論包含3個支柱要素—“健康”“參與”和“保障”。其中“健康”作為積極老齡化的先決條件，是指老年人能夠維持良好的身體、心理及社會交往狀態(tài);“參與”作為積極老齡化的核心內(nèi)涵，是指老年人能根據(jù)自己的能力和興趣、參與到文化、娛樂、經(jīng)濟等社會生活中，實現(xiàn)老有所為;“保障”作為積極老齡化的必要條件，指老年人在部分或全部喪失自理能力時，能夠得到足夠的照護支持，以滿足其身心、經(jīng)濟及社會支持等層面的需求。本文在積極老齡化背景下，從“健康”“參與”“保障”三位一體的層面提升社區(qū)健康衛(wèi)生服務(wù)體系。

（二）協(xié)同理論

協(xié)同理論是在20世紀，由赫爾曼哈肯教授首先提出的，主張通過整體性的協(xié)同實現(xiàn)子系統(tǒng)之間的相互配合以提升系統(tǒng)整體功能。本文以協(xié)同理論為指導(dǎo)，認為應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會組織）、老人（公民）這三個子系統(tǒng)的協(xié)同作用可以有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

本文整合積極老齡化理論與協(xié)同理論，在積極老齡化三個支柱要素的框架內(nèi)，以協(xié)同理論的三個子系統(tǒng)有機組合互動為基礎(chǔ)，提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系。理論框架如圖1。

圖1 理論框架

三、研究設(shè)計

研究對象為H市60歲以上老人180人。他們都來自社區(qū)。男90人，女90人；60-70歲60人，70-80歲60人,80歲以上60人。選取標準：①年齡≥60歲；②精神正常，意識清醒；③長期居住于所調(diào)查的社區(qū)；④知情同意，愿意配合調(diào)查。排除言語表達不清楚的老人。

首先，釆用自填式問卷和半結(jié)構(gòu)訪談的方法獲取資料，其次，①利用2014年Thanakwang 等在世界衛(wèi)生組織提出的積極老齡化理論框架基礎(chǔ)上構(gòu)建的《積極老齡化量表》，測量積極老齡化程度。②通過調(diào)查問卷對老年人衛(wèi)生服務(wù)的供需進行分析，得到老年人社區(qū)衛(wèi)生供需主要問題。③就調(diào)查對象進行深度訪談；針對自填式問卷所統(tǒng)計出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題，結(jié)合收回的訪談日志，整理歸納總結(jié)老齡化背景下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問題。最后，提出問題對策：積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。為使研究更具可操作性，提出下述問題：

（1）H市60歲以上老人積極老齡化程度如何？

（2）影響H市60歲以上老人積極老齡化的重要因素--社區(qū)衛(wèi)生供給與需求存在哪些問題？

（3）積極老齡化視閾下，協(xié)同理論指導(dǎo)，如何提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系？

1.積極老齡化程度測量

依 據(jù)2014年Thanakwang《積極老齡化量表》設(shè)計問卷。包含36個條目，7個維度，該量表的 Cronbachα為0.932，采用Likert4級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計1、2、3、4分，量表總分144分，分數(shù)越高，積極老齡化程度就越高。各維度結(jié)果如表1。

表1 社區(qū)老年人積極老齡化各維度得分（n=180,±s,分）

表1顯示，H市社區(qū)老年人積極老齡化水平及得分情況:社區(qū)老年人在積極老齡化量表中的得分為(87.1)分，條目均分(2.6)分，處于中等偏下水平。反映出H市社區(qū)積極老齡化程度不高，亟須解決該問題。

2.社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問題

通過統(tǒng)計回收發(fā)放的自填式問卷，選出百分比最高的前四項條目問題，如表2所示。最后一欄為積極參與社會相關(guān)問題答題結(jié)果。得到老年人社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問題。其一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求意愿不高，老人寧愿選擇價格昂貴、遠距離的省市級醫(yī)院，也不愿選擇社區(qū)醫(yī)院；其二，社區(qū)老年保健服務(wù)滿意度不高，老人反映醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)施是影響其就醫(yī)的主要因素；其三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和護理能力亟待提升；其四，積極老齡化程度低。此外，多數(shù)老人（59%）表示會積極參與社區(qū)衛(wèi)生活動宣傳。

表2 社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問題

3.社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問題

就調(diào)查對象進行深度訪談，共隨機訪談了二十位老人和三位公共衛(wèi)生問題專家。針對自填式問卷所統(tǒng)計出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題，結(jié)合收回的訪談日志，整理歸納總結(jié)老齡化背景下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問題：第一，衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)欠合理，基層醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)能力非常薄弱，老年人的常見病和慢性病的服務(wù)能力不足。第二，老年人群關(guān)注生理層面的健康同時，也開始關(guān)注心理和社會適應(yīng)層面的健康。未囊括心理和社會適應(yīng)層面也是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系需要解決的問題。第三，許多地區(qū)醫(yī)保未納入社區(qū)醫(yī)院或者即使納入，報銷比例非常低。這也是社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問題之一。第四，分級診療未落到實處。第五，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作較少。

四、討論

H市老年人積極老齡化程度總體不高，但對于積極老齡化有著很強的意愿。第一，得分最高的是自理能力，反映出老年人體力精神尚可；大部分老年人可以照顧自己飲食起居等基本生活。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策可以關(guān)注部分不能自理的失能、癱瘓等老人。他們子女忙于工作，保姆護理質(zhì)量參差不齊。第二，得分較高的是傳承孝道以身作則，反映出老年人普遍認為自身應(yīng)該以身作則，積極弘揚中華民族傳統(tǒng)美德：孝道。第三，H市老人也較愿意開發(fā)心靈智慧，保持健康的生活方式，反映出老人不僅是物質(zhì)追求，更多的是精神追求；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系可以更多地側(cè)重精神層面，例如開展一些可以發(fā)揮老人才能、啟迪老人智慧的健康衛(wèi)生宣講活動。第四，建立經(jīng)濟保障。H市老年人雖然經(jīng)濟獨立意識較強，但是不容忽視，老年人反詐騙意識與年輕人相比較弱。醫(yī)療詐騙現(xiàn)象屢有發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以充分考慮這一問題，視頻講座、專家講座、甚至話劇等多種形式宣講醫(yī)療詐騙問題，為老年人財產(chǎn)安全保障添磚加瓦。第五，大多數(shù)老年人愿意積極奉獻社會，但是認為能力不足以奉獻社會。社區(qū)可以充分挖掘老年人力所能及的奉獻社會的活動，不僅解決了實際社會問題，也使得他們獲得很強的成就感、滿足感，精神層面提高了他們的生活質(zhì)量。第六，部分老人表示愿意積極學(xué)習(xí)并融入社會。政府可以提供學(xué)習(xí)的場所，例如社區(qū)圖書館等。

社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)矛盾突出。從問卷參與社區(qū)醫(yī)院方面更多否定的答案來看，供需矛盾不體現(xiàn)在量上，更多的是供需結(jié)構(gòu)矛盾。第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求意愿不高。生病后更愿去大醫(yī)院就診。一方面反映出社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平醫(yī)療條件需要提高。更重要的是醫(yī)生結(jié)構(gòu)也需調(diào)整，例如可以請三甲醫(yī)院的醫(yī)生和退休的醫(yī)生坐診。此外，可以篩選老年人常見病，按照老年人常見的慢性疾病如頸椎病等病種開設(shè)診療。第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際利用率低；說明開設(shè)的診療服務(wù)和老人所需服務(wù)脫節(jié)?？梢陨钊肷鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門調(diào)查統(tǒng)計，對診療服務(wù)利用低的項目予以刪減。深入調(diào)查老人需求，對診療服務(wù)利用高的項目予以保留加改進。對老人有強烈需求，但還未設(shè)立的項目予以增設(shè)。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和護理能力亟待提升?？梢约訌娦l(wèi)生服務(wù)人員的理論學(xué)習(xí)和實踐學(xué)習(xí)，例如，去“三甲”醫(yī)院實習(xí)；微信公眾號小程序等專業(yè)醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容打卡學(xué)習(xí)。此外，雖然社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)矛盾突出，但是很多老人表示會積極學(xué)習(xí)并參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動宣傳，反映出老人對社區(qū)有著深厚的感情，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升有著很強的期待感，只要采取相應(yīng)行之有效的政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會另老人滿意。

社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系與時俱進性較弱。第一，隨著逐年老年人總體壽命的增長，常見病和慢性病的發(fā)病人數(shù)總量增大，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力不足?；鶎俞t(yī)療資源配置失衡。第二，隨著生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，老年人群不僅只關(guān)注生理層面的健康，也關(guān)注心理和社會適應(yīng)層面的健康。目前社區(qū)衛(wèi)生體系未囊括心理和社會適應(yīng)層面。第三，有些地區(qū)醫(yī)保未納入社區(qū)醫(yī)院或者即使納入，報銷比例非常低。可以將醫(yī)保納入社區(qū)醫(yī)院，同時提高報銷比例。第四，分級診療未落到實處。雖然倡導(dǎo)大病上大醫(yī)院，小病小醫(yī)院，但是老人生病還是更傾向于上大醫(yī)院。分級診療如何界定診療標準，如何引導(dǎo)老人去社區(qū)醫(yī)院都是需要解決的問題。第五，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作較少。目前醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)各司其職，但依靠養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的老人的一些身心健康問題也可以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)解決。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以與養(yǎng)老機構(gòu)合作，例如，體檢等。

綜上，我們得到研究問題（1）（2）的答案：H市60歲以上老人積極老齡化程度較低；影響H市60歲以上老人積極老齡化的重要因素--社區(qū)供給與需求存在結(jié)構(gòu)失衡。接下來問題（3），積極老齡化視閾下，協(xié)同理論指導(dǎo)，如何提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系？

五、積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑

針對調(diào)查結(jié)果：H市老人積極老齡化程度總體不高；社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)性矛盾突出；社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在問題：與時俱進性較弱，結(jié)合第四部分討論，本文提出積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。

上述分析可知，在提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)水平方面，三個主體起著至關(guān)重要的作用：醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會組織）、老人（公民）。以協(xié)同理論為指導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會組織）、老人（公民）這三個子系統(tǒng)的協(xié)同作用，有效提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系。

積極老齡化的三個支柱要素是健康、保障與參與。以其為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會組織）、老人（公民）這三個子系統(tǒng)的協(xié)同作用提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

健康支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院的協(xié)同作用，推進基層老年衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。將社區(qū)醫(yī)院納入醫(yī)保報銷范圍。同時，充分發(fā)揮醫(yī)院、老人相互協(xié)同作用，關(guān)注心理健康，提供心理咨詢與疏導(dǎo)。關(guān)注慢性病，提供更多中醫(yī)養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)；切實解決新時代老年人不僅關(guān)注生理健康，更關(guān)注精神層面健康的問題。

保障支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院的協(xié)同作用，以完善老年醫(yī)療保障制度為推手，力爭實現(xiàn)老年保障同質(zhì)化。尤其關(guān)注部分或全部喪失自理能力的老人，醫(yī)保、醫(yī)院協(xié)同制定政策，確保老人能夠得到足夠的照護支持，滿足其身心、經(jīng)濟及社會支持等層面的需求，

參與支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院、老人的協(xié)同作用。醫(yī)保、醫(yī)院、老人的協(xié)同作用最大程度發(fā)揮，可以引導(dǎo)老年人參與社會活動，調(diào)節(jié)情緒，積極參與社會，開發(fā)心靈智慧。醫(yī)保、醫(yī)院、老人可以共同開展豐富多彩的活動，充分調(diào)動老年人的能力和興趣，參與到文娛、經(jīng)濟等社會生活中，實現(xiàn)老有所為。

此外，上述健康、保障、支柱三個層面并不是分離割裂，而是相輔相成，互相促進。例如，有了健康支柱的基礎(chǔ)，保障層面就會少一些力不從心；參與支柱更多得促進了老人的精神健康，也間接地有益于生理健康，解決了健康支柱層面的問題。保障支柱抓手抓實了，老人們可以看到美好的未來，會更積極地參與社會生活，解決參與支柱層面的問題?？傊?，醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會組織）、老人（公民）這三個子系統(tǒng)的良性互動、協(xié)同作用可以有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。至此，我們回答了研究問題（3）。

六、結(jié)語

本研究首先問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)H市60歲以上老人積極老齡化程度不高；然后問卷調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問題為結(jié)構(gòu)矛盾；問卷調(diào)查加訪談分析社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問題概括為不能與時俱進，具體為供給不足，分診未落到實處等。對上述研究結(jié)果進行討論，協(xié)同理論視角、積極老齡化視閾，三個層面（健康支柱、保障支柱、參與支柱）提出社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。最后，本研究樣本數(shù)有限，問卷設(shè)計存在不能囊括所有現(xiàn)實的問題，所以，本研究也存在一定的局限性。