神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人癥狀群評估工具研究進(jìn)展

高 敏，孟曉靜，李 翔，范晶麗，黃璐璐，杜 宇，高 娜，陳思諾，婁慧慧，李 博*

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475004；2.河南省人民醫(yī)院

神經(jīng)膠質(zhì)瘤亦稱膠質(zhì)瘤，是臨床常見的中樞系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。膠質(zhì)瘤分為低級別膠質(zhì)瘤（Ⅰ級、Ⅱ級）和高級別膠質(zhì)瘤（Ⅲ～Ⅵ級）[2]。全球膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5.48/10 萬，我國膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為(5～8)/10 萬[3]，其中惡性程度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，病人1 年生存率為39.5%，5 年生存率為5.4%，復(fù)發(fā)率超過70.0%[4]，具有發(fā)病率高、發(fā)展迅速、病死率高等特點。病人臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴和視盤水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇及各種身體功能障礙[5]。上述癥狀協(xié)同影響形成癥狀群，導(dǎo)致病人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量降低。識別癥狀群有助于多癥狀共同管理，有效降低病人癥狀負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)外研究大多數(shù)針對膠質(zhì)瘤病人癥狀及生活質(zhì)量的調(diào)查，亟須開發(fā)準(zhǔn)確、可靠的評估工具?，F(xiàn)對國內(nèi)外膠質(zhì)瘤癥狀群評估現(xiàn)狀及評估工具的特點、應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在開發(fā)特異性評估工具，為臨床醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行癥狀群管理和干預(yù)提供依據(jù)，延長病人的生存期。

1 癥狀群的概念

Dodd 等[6]于2001 年將“癥狀群”定義為3 種或更多癥狀同時存在且彼此關(guān)聯(lián)，不需要具有相同的病因?qū)W，并首次將癥狀群概念引入腫瘤病人中，指出癥狀間的共存現(xiàn)象，同時強(qiáng)調(diào)了癥狀間的關(guān)聯(lián)性。Kim 等[7]認(rèn)為，癥狀群是只有2 個及以上相關(guān)癥狀的穩(wěn)定集群并獨立于其他癥狀集群。目前，癥狀群的癥狀數(shù)量和癥狀間是否有相同發(fā)病機(jī)制存在爭議。

2 膠質(zhì)瘤病人癥狀群研究現(xiàn)狀

2007 年Fox 等[8]首次對73 例高級別膠質(zhì)瘤病人癥狀特征研究顯示，抑郁、疲勞、睡眠障礙、認(rèn)知障礙和疼痛彼此相關(guān)。其后學(xué)者們進(jìn)行了膠質(zhì)瘤病人癥狀群橫斷面調(diào)查，研究癥狀間的相互關(guān)系、功能狀態(tài)對生活質(zhì)量的影響。2014 年Chen 等[9]對多種腦腫瘤病人進(jìn)行的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示3 個主要的癥狀群。2015 年P(guān)hilip 等[10]在為期24 個月的前瞻性縱向研究中發(fā)現(xiàn)，膠質(zhì)瘤病人放療期間的疲勞癥狀呈現(xiàn)時間變化趨勢，提示疾病進(jìn)展和持續(xù)性治療過程會導(dǎo)致癥狀群發(fā)生變化，不同階段病人表現(xiàn)的癥狀及癥狀群的數(shù)量不一致。2016 年Dong 等[11]通過觀察性研究確立了腫瘤病人最常見的4 種癥狀群。Armstrong 等[12]運(yùn)用統(tǒng)計分析確立膠質(zhì)瘤常見核心癥狀，希望全面探索癥狀在疾病過程中的軌跡。Kim 等[13]識別膠質(zhì)瘤病人癥狀群并評估對病人生活質(zhì)量的預(yù)測作用。Coomans 等[14]通過分層聚類分析識別膠質(zhì)瘤癥狀群，并探討其與病人功能之間的關(guān)聯(lián)。目前，膠質(zhì)瘤形成的確切機(jī)制尚未明了，一般認(rèn)為是在環(huán)境因素和宿主因素雙重作用下，膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生基因突變，使細(xì)胞增生不受控制而形成的[15]。已知的引起膠質(zhì)瘤的危險因素包括病毒感染、X 線輻射、手機(jī)輻射、電磁場輻射、基因突變的遺傳性家族性疾病、p53 抑癌基因、人C?myc 原癌基因及異檸檬酸脫氫酶突變等[15]。癥狀群對功能障礙和生活質(zhì)量的影響比癥狀單獨出現(xiàn)時更大。因此，運(yùn)用準(zhǔn)確、針對性評估工具識別同時出現(xiàn)的癥狀，對膠質(zhì)瘤病人治療期間疾病的成功管理至關(guān)重要。

3 神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人癥狀評估工具

3.1 普適性癥狀評估工具

3.1.1 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS 是Portenoy 等[16]在1994 年研制出的一個多維度、多癥狀評估工具，包括身體癥狀分量表、心理癥狀分量表、總困擾指數(shù)3 個亞量表，共32 個條目。24 個條目從病人過去7 d 癥狀發(fā)生率、頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度4個方面評估，其余8個條目從癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度及困擾程度3 個方面評估。癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度采用Likert 4 級評分，1 分表示極少或輕度；4 分表示經(jīng)常有或重度；困擾程度采用Likert 5 級評分，0 分表示完全沒有，4 分表示困擾很大。經(jīng)Cheng 等[17]漢化的MSAS 結(jié)構(gòu)與原量表保持一致，內(nèi)容效度為0.94，各亞量表和總量表的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.79～0.87。Ward 等[18]用MASA調(diào)查腫瘤病人癥狀負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)病人癥狀多、癥狀負(fù)擔(dān)重。該量表優(yōu)點：①有多種語言版本；②內(nèi)容全面，反映癥狀多維度，提供癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度和困擾程度；③中文版結(jié)構(gòu)效度與原量表一致、內(nèi)容效度及內(nèi)部一致性均較高。缺點：①計分規(guī)則復(fù)雜；②多維度條目多，易造成填寫負(fù)擔(dān)；③病人對過去1 周癥狀自評，引起回憶偏倚。

3.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織?生活質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTC QLQ?C30）EORTC QLQ?C30 是Aaronson 等[19]于1993 年 研 制的生活質(zhì)量核心自評量表，用于癌癥病人評估，目前已在國際上通用。包括15 個維度，30 個條目。除生活質(zhì)量中2 個條目采用1～7 分評分法（1 分表示特別好，7 分表示特別差），其余均采用Likert 4 級評分法（1 分表示沒有，4 分表示非常多）。該量表已被翻譯成85 種語言，目前我國應(yīng)用較多的是萬崇華等[20]漢化的中文版EORTC QLQ?C30。程金湘[21]應(yīng)用中文版EORTC QLQ?C30 評估神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人功能和癥狀負(fù)擔(dān)并檢驗信效度和反應(yīng)度，結(jié)果顯示該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.834。Mahalakshmi 等[22]采用QLQ?C30 評估印度不同級別膠質(zhì)瘤病人癥狀，探討其生活質(zhì)量和生存風(fēng)險因素的潛在影響。該量表優(yōu)點：①量表涉及的癥狀全面，包括功能、癥狀、全球健康相關(guān)質(zhì)量、單項評估等；②已被翻譯成54 種語言，在多項臨床試驗中采用；③滿足測量可靠性、有效性、反應(yīng)性和敏感性要求。量表完成平均時間約為11 min，大多數(shù)病人不需要幫助。缺點：評估膠質(zhì)瘤癥狀時常與其他量表聯(lián)合使用，不具有特異性。

3.1.3 健康調(diào)查簡表（the MOS 36?item Short Form Health Survey,SF?36） SF?36 是由美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所開發(fā)的一份自我報告問卷，用于評價病人整體健康情況，包括總體健康、軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會功能、情緒角色功能、心理健康8 個維度，共36 個條目?？偡譃?～100 分，采用標(biāo)準(zhǔn)評分法計算生理和心理總評分，評分越高表明病人功能越好[23]。李魯?shù)萚24]漢化版本Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.87，具有良好的信效度。Bunevicius[25]研究表明SF?36 問卷可評估膠質(zhì)瘤病人癥狀。一項前瞻性隊列研究采用SF?36 問卷調(diào)查89 例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人，充分驗證了其通用性[26]。該量表優(yōu)點：①條目簡單易于理解；②多維度評估病人的癥狀，提供整體健康情況。缺點：①該量表適用于所有病人，缺乏特異性；②該量表較為關(guān)注生理和心理癥狀表現(xiàn)，適用范圍存在局限性。

3.1.4 癌癥治療功能總體評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy?General,FACT?G）FACT 系列量表是Cella 等[27]于1993 年研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)，包括FACT?G 和癌癥子量表。FACT?G 旨在評估病人與腫瘤相關(guān)的生命質(zhì)量，包括情感健康、社會健康、身體健康、功能健康4 個維度，共27 個條目。所有條目采用Likert 5 級評分法，0 分表示完全沒有，4 分表示特別多。情感健康條目總分范圍是0～24 分，其余3 個量表條目總分范圍是0～28 分，F(xiàn)ACT?G 總分范圍是0～108 分。FACT?G 中文版嚴(yán)格按照量表翻譯，萬崇華等[28]檢驗中文版信效度、反應(yīng)度 及 可 行 性，結(jié) 果 顯 示Cronbach′s α 系 數(shù) 在0.8 以 上。該量表優(yōu)點：①量表設(shè)計規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，條目適中，曾被用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤幸存者的研究[29]，5 min 便可完成；②該量表滿足了腫瘤臨床試驗的所有要求，具有簡潔性、可靠性、有效性和對臨床變化的反應(yīng)性；缺點：該量表沒有突顯該人群疾病特異性，需進(jìn)一步修訂，研究是否可以作為我國膠質(zhì)瘤病人特異癥狀評估工具。

3.2 腦特異評估工具

3.2.1 腦腫瘤癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI?BT） MDASI?BT是Armstrong 等[30]根據(jù)安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[31]開發(fā)的多癥狀自評量表，旨在評估腦腫瘤病人過去24 h 癥狀嚴(yán)重程度和生活困擾程度，包括13個癌癥常見核心癥狀、9個腦腫瘤特異性癥狀及對病人生活困擾癥狀，共28 個條目。所有條目采用0～10 數(shù)字評分法，0 分表示無癥狀和生活困擾，10 分表示癥狀嚴(yán)重和造成嚴(yán)重困擾，分?jǐn)?shù)越高表明病人癥狀越重、生活困擾度越高。安德森癌癥中心嚴(yán)格按照Brislin 模型翻譯成中文版，國內(nèi)學(xué)者蒲樹英已檢驗漢化版MDASI?BT，結(jié)果顯示具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α 系數(shù)為0.92[32]。2020 年日 本 學(xué) 者Tanaka 等[33]使 用 新 開 發(fā) 的MDASI?BT 日 語版評估膠質(zhì)瘤病人癥狀，證明其可行性、可靠性和有效性，與謝玉環(huán)等[34]的研究結(jié)果一致。該量表優(yōu)點：①與MDASI 相比，MDASI?BT 更簡潔，易于完成；②核心項目評測準(zhǔn)確性高，可操作性強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于臨床；③已在膠質(zhì)瘤病人中實施有針對性、個性化的癥狀評估和監(jiān)測；③可用于識別整個疾病軌跡中的癥狀發(fā)生。缺點：中文版僅在膠質(zhì)瘤小樣本目標(biāo)人群中進(jìn)行測試。

3.2.2 埃德蒙頓癥狀評估神經(jīng)膠質(zhì)瘤模塊(Edmonton Symptom Assessment Scale Glioma Module,ESAS?GM）埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS）最初是由Bruera等[35]在1991年開發(fā)，后由姑息照護(hù)項目發(fā)展而來的癥狀自評量表，旨在評估晚期癌癥病人24 h 內(nèi)困擾程度，包括9 項身心癥狀和1 個額外癥狀。所有條目采用0～10 分評分法，0 分表示無癥狀，10 分表示癥狀最嚴(yán)重，1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.79。Jzerman?Korevaar 等[36]于2018 年基于荷蘭改編和驗證的ESAS 開發(fā)了ESAS?GM，包括11 種一般癌癥癥狀和6 種額外神經(jīng)癥狀。采用Likert 4 級評分法，1 分表示完全沒有，2 分表示有時或每月少于1 次，3 分表示經(jīng)?；蛎吭? 次至每周1 次，4 分表示經(jīng)?；蛎恐艹^1 次。該量表優(yōu)點：①ESAS?GM 集中了膠質(zhì)瘤病人疾病所有階段的特定癥狀，具有特異性；②條目簡潔，完成中位時間為5 min，病人易接受。缺點：①開發(fā)較晚，在國內(nèi)外的應(yīng)用和發(fā)展不成熟；②膠質(zhì)瘤模塊具有初步有效性，還需在大樣本人群進(jìn)行前瞻性驗證。③目前該量表篩查功能無法證實。

3.2.3 歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量問卷腦腫瘤(European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire?Brain Neoplasm,QLQ?BN20) QLQ?BN20 是于1994 年研制的1 種癌癥亞型特異性生活質(zhì)量問卷，包括4 個功能量表、3 個神經(jīng)功能缺損量表、1 個未來不確定性量表、治療和疾病相關(guān)癥狀等4 個維度，共20 個條目。該量表采用Likert 4 級評分法，1 分表示沒有，4 分 表示很多，評分越高表明癥狀越嚴(yán)重[19]。2010 年Taphoorn 等[37]驗證了 其 信 效 度，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.7。國 外 學(xué) 者 將QLQ?BN20 與EORTC QLQ?C30 結(jié)合用于接受放化療的神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人的臨床試驗[38]。對QLQ?BN2 量表進(jìn)行改進(jìn)，研發(fā)出QLQ?BN20+2，2012 年Caissie等[39]對108 例腦腫瘤病人治療后進(jìn)行1 個月隨訪，驗證了QLQ?BN20+2 通用性。2020 年Umezaki 等[40]使用QLQ?BN20 和EORTC QLQ?C30 調(diào)查病人癥狀頻率，全面檢查癥狀對膠質(zhì)瘤病人生活質(zhì)量影響的研究。該量表優(yōu)點：①條目少、針對性強(qiáng)，突出強(qiáng)調(diào)了腦瘤病人核心癥狀評估的重要性；②準(zhǔn)確性和靈敏性已得到多次驗證，可行性高；③綜合考慮病人心理、生理等因素，其應(yīng)用前景值得期待；④基于癌癥人群編制的量表，涉及膠質(zhì)瘤特異癥狀。缺點：①需要計算原始分?jǐn)?shù)再線性轉(zhuǎn)換等級，耗時耗力；②由于經(jīng)常作為聯(lián)合性量表，對該群體癥狀評估具有一定局限性；③該量表未體現(xiàn)腦瘤病人心理特性。

3.2.4 腦腫瘤特異性的功能評估生命質(zhì)量腦腫瘤模塊（Brain Cancer Module,BCM20） BCM20 是Osoba等[41]于1996 年研發(fā)的針對腦腫瘤病人特異的評估模塊，是QLQ?C30 的補(bǔ)充，包括未來不確定性、視覺、運(yùn)動功能和溝通障礙4 個多項量表，頭痛、癲癇發(fā)作、嗜睡、脫發(fā)、瘙癢、雙腿無力和膀胱控制困難7 個單項量表，共20 個條目。所有條目采用Likert 4 級評分法，1 分表示沒有，4 分表示很多，評分越高表明癥狀越嚴(yán)重。目前，未有BCM20 中文版可用。Yu 等[42]在一項隨機(jī)對照試驗中采用QLQ?C30 和BCM20 組合形式有效評估膠質(zhì)瘤病人的癥狀，其他研究也取得了一致的結(jié)果[43]。該量表優(yōu)點：①條目簡單，易于理解和完成；②重視腦腫瘤病人典型癥狀，與其他量表結(jié)合使用提高評估效果，臨床實用性較高。缺點：①未在大樣本人群中得到驗證，需進(jìn)一步應(yīng)用于膠質(zhì)瘤病人腦部癥狀的評估；②大多數(shù)是橫斷面調(diào)查，缺乏縱向研究總結(jié)規(guī)律；③無中文版本，存在文化差異性。

3.2.5 癌癥治療功能評價量表? 腦問卷(The Functional Assessment of Cancer Therapy ? Brain,FACT?Br) FACT?Br 包括了FACT?G 和腦腫瘤相關(guān)生命質(zhì)量特異模塊，共50 個條目[44]。各條目使用Likert 4 級評 分法，0 分為最差，4 分為最好，有些條目相反。根據(jù)各個項目結(jié)果計算總分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。Thavarajah 等[45]首次對FACT?Br 進(jìn)行心 理 測 量 驗 證 的 研 究，Cronbach′s α 系 數(shù) 均 大 于0.70，心理學(xué)指標(biāo)較完善。FACT?Br 通常與FACT?G 一起使用評估膠質(zhì)瘤病人的癥狀[46]，兩者取長補(bǔ)短，使臨床護(hù)理人員更好地選擇癥狀管理對策。該量表優(yōu)點：量表具有較好的效度、信度和反應(yīng)度。缺點：①條目多難理解，需研究者耐心解釋，病人填寫負(fù)擔(dān)重，臨床應(yīng)用具有一定局限性；②膠質(zhì)瘤病人癥狀的結(jié)果測量是復(fù)雜的，需結(jié)合其他腫瘤腦特異工具在大樣本中全面驗證；③未有呼吸困難等癥狀評估。

4 神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人癥狀評估工具的比較和分析

按照構(gòu)建時間、國家、適用對象等對9 種膠質(zhì)瘤病人癥狀群評估工具進(jìn)行比較，見表1。膠質(zhì)瘤癥狀群的評估工具為普適性工具和腦特異評估工具，發(fā)展于1993 年，發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究較多；9 種工具評估時間范圍 不 同，評 分 方 式 均 為 自 評；MDASI ? BT 的Cronbach′s α 系數(shù)最高為0.9，且被引文獻(xiàn)數(shù)量最多，說明其應(yīng)用效果最好；ESAS?GM 是唯一針對膠質(zhì)瘤進(jìn)行評估的工具，因開發(fā)時間較晚，具有初步有效性，未得到廣泛應(yīng)用，未來可重點關(guān)注；量表聯(lián)合在膠質(zhì)瘤癥狀 評 估 中 易 常 見，如QLQ ?C30、QLQ ?BN20 和BCM20，F(xiàn)ACT?Br 和FACT?G，后續(xù)研究可調(diào)適簡化組合轉(zhuǎn)換為膠質(zhì)瘤特異性新量表。9 個膠質(zhì)瘤癥狀群評估工具的內(nèi)容側(cè)重點不同，普適性工具對腫瘤病人多癥狀的不同維度進(jìn)行評估，但缺乏膠質(zhì)瘤疾病特點，腦特異性工具包括腦腫瘤常見核心癥狀評估，具有特異性。MSAS 和MDASI?BT 可評估病人生活困擾程度及癥狀嚴(yán)重程度；SF?36 側(cè)重于整體健康；QLQ?C30和FACT?G 均涉及身體功能健康；頭痛、心理癥狀和認(rèn)知相關(guān)癥狀均有涉及。

表1 神經(jīng)膠質(zhì)瘤癥狀群評估工具比較

5 啟示

目前，使用的癥狀群評估工具多為國外開發(fā)，我國膠質(zhì)瘤癥狀群評估工具還在探索階段，是癥狀管理的一大缺口。癥狀群的識別利于開展針對性護(hù)理，建議我國學(xué)者基于國情和文化背景選擇性借鑒和發(fā)展國外先進(jìn)的癥狀群評估工具，根據(jù)膠質(zhì)瘤病人的?？铺匦匝兄凭哂屑膊√禺愋缘脑u估工具，用于臨床與科研，推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。此外，膠質(zhì)瘤病人深受病情及治療的困擾，無力面對各種復(fù)雜的癥狀自評，應(yīng)在保證信度和效度的前提下，探尋形式簡單、條目精練的癥狀量表。之前的癥狀群研究僅限于高級別膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤且未將認(rèn)知障礙納入神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的評估中。未來研究應(yīng)關(guān)注膠質(zhì)瘤病人癥狀群發(fā)生機(jī)制和相關(guān)因素，加快膠質(zhì)瘤病人癥狀群評估工具研發(fā)，及時驗證信度、效度、可行性，構(gòu)建有效的多學(xué)科癥狀管理模式。