脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能評估方法研究現(xiàn)狀

馮加義，彭道娟，高奉瓊，劉曉童，婁義姣，馬 炎，王安素，夏同霞*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

脊髓損傷是由于各種原因?qū)е虏∪松窠?jīng)及功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動、感覺、反射等功能障礙。根據(jù)損傷程度分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷；根據(jù)致病因素分為創(chuàng)傷性脊髓損傷和非創(chuàng)傷性脊髓損傷兩大類。創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見的病因是交通事故，其次是跌倒。非創(chuàng)傷性脊髓損傷的病因是關(guān)節(jié)退變、僵硬、寰樞椎不穩(wěn)定、先天性融合等。2009年—2018年我國老年人是創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高的人群，平均年發(fā)病率為127.1/百萬，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加[1]。研究顯示，世界各國脊髓損傷發(fā)生率和死亡率均呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[2?5]。脊髓損傷的高發(fā)病率和高死亡率給病人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。有研究顯示，美國脊髓損傷病人一生的成本為110 萬～470 萬美元[6]。除此之外，脊髓損傷還會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)源性腸功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）、尿路感染、壓力性損傷、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、自主神經(jīng)反射障礙、呼吸道感染以及抑郁癥等[7?8]。神經(jīng)源性腸功能障礙是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一，是指由于病人感覺和（或）運(yùn)動控制的喪失而出現(xiàn)排便功能障礙，主要癥狀是便秘和大便失禁，其中便秘的發(fā)生率接近80%，大便失禁的發(fā)生率暫無準(zhǔn)確報道[9]。由此可見，神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生對病人的生活質(zhì)量、獨(dú)立性和重新融入社會構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)，其中腸道失控是病人痛苦和焦慮的主要來源，故有效的腸道管理十分重要。目前，護(hù)理人員多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理。因此，病人腸道功能評估對于腸道管理方案的選擇尤為重要。

1 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙

脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙根據(jù)損傷水平可分為上運(yùn)動神經(jīng)源性腸功能障礙(反射性直腸)和下運(yùn)動神經(jīng)源性腸功能障礙(無反射性直腸)。上運(yùn)動神經(jīng)源性腸功能障礙是指損傷位于脊髓骶段以上，主要癥狀是肛門、直腸感覺減退或缺失以及肛門外括約肌缺乏自主收縮控制，極易出現(xiàn)大便失禁；下運(yùn)動神經(jīng)源性腸功能障礙是骶段脊髓或馬尾損傷，其特征是中樞介導(dǎo)的直腸松弛和反射活動喪失，導(dǎo)致肛門外括約肌無張力，無法產(chǎn)生便意。脊髓損傷還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)、外源性神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)及腸道微生物菌群異常。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)后病人可發(fā)生神經(jīng)源性腸功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)排便不受意識控制或無法產(chǎn)生便意。腸道運(yùn)動由腸道神經(jīng)系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)，而脊髓損傷病人外源性神經(jīng)纖維的破壞會導(dǎo)致腸道神經(jīng)系統(tǒng)活性改變，最終造成腸道運(yùn)動功能受損[10?11]。但具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

2 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙的評估方法

2.1 病史采集和一般資料評估 由于神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段和程度有關(guān)，故應(yīng)采集脊髓損傷病人損傷的節(jié)段、程度[根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級判斷]、神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度、年齡、性別、精神狀態(tài)、手術(shù)方式、飲食、睡眠、運(yùn)動、目前腸道問題、排便習(xí)慣以及受傷前的腸道功能和排便情況（排便頻率、時間、顏色、量及大便性質(zhì)等)、藥物使用情況、有無使用腸道干預(yù)措施等，綜合考慮神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度。評估既往病史和癥狀嚴(yán)重程度對于脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人治療方案的選擇是至關(guān)重要的，但病史采集質(zhì)量易受病人文化程度和記憶偏差等因素影響，故腸道評估還應(yīng)結(jié)合客觀的檢查方法[12]。

2.2 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSC） ISNCSC 最 早 由ASIA 于1982 年 提 出[13]。1992 年，ISNCSC 在 世 界 范圍內(nèi)開始運(yùn)用，與此同時，ASIA 和國際脊髓損傷學(xué)會(International Spinal Cord Society,ISCOS）共 同 推 薦ISNCSC 作為脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]?？捎糜谠u估脊髓損傷的損傷平面和損傷程度。根據(jù)鞍區(qū)功能是否保留分為完全損傷和不完全損傷。鞍區(qū)功能保留病人查體發(fā)現(xiàn)，S4～S5 存在感覺或運(yùn)動功能或者肛門括約肌具有自主收縮功能。損傷程度分為5 個等級。A 級為完全損傷，鞍區(qū)無感覺或運(yùn)動功能；B 級為不完全感覺損傷，神經(jīng)損傷平面以下無運(yùn)動但保留感覺功能；C 級為不完全運(yùn)動損傷，神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動功能，但是超過一半關(guān)鍵肌的肌力＜3 級；D 級為不完全運(yùn)動損傷，神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動功能，且至少有一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3 級；E 級為正常，病人所有節(jié)段感覺和運(yùn)動功能均正常[15]。ISNCSC 不僅能科學(xué)、客觀地評估脊髓損傷后病人的感覺、運(yùn)動和神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度，還能詳細(xì)、全面地記錄病人病情。此外ISNCSC的信效度也得到了廣泛的研究，評價脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度也非常高[16]，是目前國內(nèi)外臨床和科學(xué)研究應(yīng)用最多的脊髓損傷神經(jīng)功能評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 大便常規(guī)檢查 脊髓損傷后變形菌門和疣狀菌門顯著增加，從而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的細(xì)菌又是腸道疾病發(fā)病機(jī)制的驅(qū)動因素[17]。此外，脊髓損傷還可致丁酸水平降低，形成小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)神經(jīng)毒性，進(jìn)而增加全身及腸道炎癥反應(yīng)。研究表明，胃腸道功能障礙也可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[18]，而腸道微生物又是脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人的候選生物標(biāo)志物[19]。故糞便取樣分析可以篩查脊髓損傷病人腸道細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染情況及腸道癌細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛔蟲卵陽性檢出率、細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)和糞便潛血，該方法用于鑒別診斷脊髓損傷病人腸道功能障礙相關(guān)的疾病[20?21]，且被認(rèn)為是判斷神經(jīng)源性腸功能障礙基本而必需的檢查項目之一。此外，腸道微生物群因免疫調(diào)節(jié)作用與神經(jīng)源性腸功能障礙感染易感性有潛在關(guān)聯(lián)，但微生物群失調(diào)是如何改變脊髓損傷病人的免疫功能仍然是一個未解難題，未來希望加強(qiáng)這方面的研究。

2.3.2 尿液檢查 由于脊髓損傷可導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力異常和容量改變，引起反復(fù)的尿道感染、腎積水、腎衰竭等，尿路感染是脊髓損傷病人再次住院和發(fā)病的主要原因。此外，無癥狀菌尿在脊髓損傷病人中很常見，原因是膀胱排空障礙和神經(jīng)源性膀胱功能障礙。故尿常規(guī)可以篩查脊髓損傷病人的細(xì)菌尿以及顯微鏡下血尿情況，通過試劑條或自動化方法評估尿液的外觀、濃度、含量、血液或血紅蛋白、亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、尿液pH 值等。該檢查用于鑒別是否由腸道功能障礙所引起的尿路感染和腎臟疾病，檢驗(yàn)結(jié)果可作為治療依據(jù)。

2.4 非侵入性評估

2.4.1 體格檢查 腹部檢查包括視診、觸診、叩診、聽診，通過檢查可以了解神經(jīng)源性腸功能障礙病人有無脹氣、糞便嵌塞、器官腫大、腸道蠕動情況以及臍周有無腸鳴音等[22]。肛門直腸檢查主要檢查神經(jīng)源性腸功能障礙病人肛門及直腸感覺、括約肌張力、收縮力和敏感性、肛門反射、球海綿體反射等，用于識別脊髓損傷伴腸道功能障礙相關(guān)情況，對了解病人損傷的類型和確定損傷程度有重要意義。值得注意的是，在評估脊髓損傷病人腸道功能狀況時，體格檢查在精準(zhǔn)性方面具有一定的局限性，故應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合評定。

2.4.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查包括腹部超聲、CT、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。腹部超聲可測量直腸直徑和面積，有助于區(qū)分腸道功能障礙類型，故對脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道評估具有參考價值[23]。CT 有助于觀察胃、小腸、結(jié)腸和盆腔結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)解剖異常，用于排除其他可能導(dǎo)致脊髓損傷病人胃腸道癥狀和便秘的病變[24]。腹部平片能評估脊髓損傷病人結(jié)腸中糞便分布、腸腔狀態(tài)、便秘程度和嵌塞部位。Park 等[25]認(rèn)為腹部平片檢查有助于臨床醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)嵌塞部位確定是否需要治療。腹部平片檢查操作簡單、成本較低，與其他類型的放射檢查相比，病人接受的輻射較少，故建議采用腹部平片評估方法。腎臟和膀胱超聲能觀察神經(jīng)源性腸功能障礙病人腎臟和膀胱大小、形狀和位置圖像，有無腫塊、阻塞、腎積水和尿石癥。該方法不僅能排除腎臟和膀胱等疾病引起的神經(jīng)源性腸功能障礙,還能用于神經(jīng)源性腸功能障礙病人臨床治療指導(dǎo)[26]。影像學(xué)檢查是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的評估方法，具有準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、操作便捷等特點(diǎn)。

2.4.3 盆底肌電圖 利用盆底肌電生物反饋儀測量盆底肌群進(jìn)行收縮和放松動作時釋放的盆底肌肌電信號。叢芳等[27]認(rèn)為，該方法不僅能有效地評估脊髓損傷病人盆底肌和肛門括約肌電圖的變化，還能反映肛門括約肌的功能變化。此外，盆底肌電圖還可用于評估不完全性脊髓損傷和周圍神經(jīng)病變的損傷[21]。該方法的實(shí)用性已得到廣泛的認(rèn)可，盆底肌電圖能準(zhǔn)確解釋脊髓損傷后的信號特征，完整地描述脊髓損傷對上運(yùn)動神經(jīng)元、下運(yùn)動神經(jīng)元功能及其相互作用的影響，了解神經(jīng)調(diào)節(jié)或運(yùn)動治療后的變化機(jī)制，為脊髓損傷病人的運(yùn)動損傷和康復(fù)提供簡單、易用的評估[28]。故盆底肌電圖可作為評估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能狀況和盆底肌功能的評價指標(biāo)[29]。但目前該方法的應(yīng)用性研究較少，未來還需大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證其臨床價值。

2.5 侵入性評估

2.5.1 內(nèi)鏡檢查和糞便造影檢查 內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、肛門鏡和結(jié)腸鏡檢查。由于脊髓損傷病人易出現(xiàn)大便失禁、便秘、排便困難、糞便干結(jié)等，進(jìn)一步導(dǎo)致肛裂、痔瘡、結(jié)直腸癌或結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險日益升高，故全面評估腸道結(jié)構(gòu)及功能對于腸道病變尤其重要。內(nèi)鏡檢查可觀察到脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道有無結(jié)構(gòu)性改變，必要時可取活組織進(jìn)行檢驗(yàn)，用于診斷或排除結(jié)腸異常和相關(guān)癌性病變[30?31]，也可用于評估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙[32]。糞便造影檢查可測定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)學(xué)和動力學(xué)功能，觀察脊髓損傷病人的排便機(jī)制和直腸脫垂、結(jié)腸、直腸或小腸腔等出口梗阻。相關(guān)研究表明，糞便造影有助于評估不完全性脊髓損傷病人腸道出現(xiàn)進(jìn)行性惡化或改變。

2.5.2 高分辨肛直腸測壓 使用充水導(dǎo)管進(jìn)行水灌注測壓，間隔時間可通過導(dǎo)管和結(jié)腸長度確定。微水灌注系統(tǒng)是一種低順應(yīng)性、低灌注壓力的測量系統(tǒng)，每個壓力測量孔通過1 個單獨(dú)的腔室連接壓力傳感器，蒸餾水在恒定壓力和恒定低速率下進(jìn)行灌注[33]。結(jié)腸收縮阻礙電流及其速度形成壓力測量通道，再根據(jù)壓力變化測量每個端口的電阻，其中結(jié)腸測壓導(dǎo)管由內(nèi)窺鏡引導(dǎo)。目前，高分辨肛直腸測壓已廣泛用于評估大便失禁和慢性便秘病人的肛門直腸功能，包括肛門靜息壓力、肛門括約肌的收縮、排空期間的直腸肛門壓力和直腸感覺[34]。高分辨肛直腸測壓是診斷結(jié)腸運(yùn)動障礙和指導(dǎo)臨床治療的重要手段，更是評估脊髓損傷病人腸道功能的客觀性指標(biāo)[35?36]。高分辨肛直腸測壓的優(yōu)點(diǎn)是比肛門直腸檢查更全面、更細(xì)致，且可得到更多的參數(shù)，缺點(diǎn)是對于結(jié)腸擴(kuò)張或腸道準(zhǔn)備不良的病人，尤其是便秘病人，導(dǎo)管放置困難，測量難度增加。

2.6 評估量表

2.6.1 神經(jīng)源性腸功能障礙評分 該評分是由Krogh等[37]于2006 年開發(fā)，主要用于評估脊髓損傷病人的腸功能障礙，是一種簡單、有效的腸道功能評估方法。由10 個項目組成，每個項目根據(jù)其與自我報告的簡明健康調(diào)查問卷受損關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行了加權(quán)，包括排便頻率（0～6 分）、每次排便所用的時間（0～7 分）、排便不適、頭痛或出汗（0～2分）、經(jīng)常服用治療便秘的藥片（0～2分）、經(jīng)常使用滴劑預(yù)防便秘（0～2 分）、直腸刺激或手指促進(jìn)排便（0～8 分）、大便失禁頻率（0～13 分）、治療大便失禁的藥物（0～4 分）、胃腸脹氣尿失禁（0～2 分）、肛周皮膚問題（0～3 分）。神經(jīng)源性腸功能障礙總分為0～47 分，分?jǐn)?shù)越高，提示腸道癥狀越嚴(yán)重。神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度分為4個等級：非常輕微（0～6分）、輕微（7～9 分）、中度（10～13 分）和重度（≥14 分）。目前，國內(nèi)尚未檢索到神經(jīng)源性腸功能障礙評分的信效度檢驗(yàn)，土耳其相關(guān)研究對神經(jīng)源性腸功能障礙評分進(jìn)行信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Cronbach′s α 系數(shù)為0.547，由于該評分不適合做探索性因子分析，故應(yīng)用相關(guān)性進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，與簡明健康調(diào)查問卷得分相關(guān)。神經(jīng)源性腸功能障礙評分已被驗(yàn)證并用于評估脊髓損傷腸道功能障礙，是一種有效且可靠的評估工具[38]，且已被翻譯成9 種語言。但因該評分易受醫(yī)務(wù)人員的主觀影響，導(dǎo)致其信度具有一定的爭議。此外，由于該評分暫未在國內(nèi)推廣運(yùn)用，所以未來還需要研究者在國外研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究適合于我國的神經(jīng)源性腸功能障礙評分，以便于更好地對脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙進(jìn)行評估。

2.6.2 國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集 該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最早是由亞洲和國際脊髓協(xié)會任命的工作組于2006 年開發(fā)，該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的16 項內(nèi)容涵蓋了有關(guān)脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的臨床相關(guān)性信息，為日常實(shí)踐或研究中收集和報告有關(guān)腸功能的信息提供標(biāo)準(zhǔn)化格式[39]。2010 年，鄭櫻等[40]對2006 年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行修改，使其更符合國際化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并明確解釋了每個項目的具體內(nèi)容。2017 年Krogh 等[41?42]對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行再次修改，并提出了更合理、更全面的科學(xué)記錄方法。該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集為臨床和研究人員收集有關(guān)脊髓損傷后病人腸道功能的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)提供了諸多便利。不足之處是該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集僅在成年人中開發(fā)使用，尚未在兒童中進(jìn)行專門測試。故未來還需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化收集并報告脊髓損傷患兒腸道功能的數(shù)據(jù)。

2.6.3 國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集 該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集由亞洲和國際脊髓協(xié)會任命的工作組與國際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會的1 名代表共同開發(fā)[43]。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集為脊髓損傷病人的腸道相關(guān)癥狀以及肛門括約肌功能的臨床評估和胃腸道或節(jié)段性結(jié)腸直腸傳輸時間進(jìn)行了全面的描述，便于比較和評估與脊髓損傷后腸道功能有關(guān)的研究結(jié)果。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的條目有許多相似之處，不同之處是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集可評估神經(jīng)源性腸功能障礙嚴(yán)重程度且評價時間在最近4 周內(nèi)，而擴(kuò)展數(shù)據(jù)集的優(yōu)點(diǎn)是收集到的資料更全面，且評價時間在最近3 個月內(nèi)，所以，為了獲得更多的腸道功能信息應(yīng)將擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集結(jié)合使用。

3 小結(jié)

脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙具有高發(fā)病率、高死亡率、高費(fèi)用等特點(diǎn)。目前，缺乏統(tǒng)一、有效的評估方法和治療措施，建議未來加大力度研究具有個性化和代表性的腸道評估方法，以便于對病人實(shí)施更有針對性的治療。