陣發(fā)性心房顫動病人肺靜脈隔離消融術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力現(xiàn)狀及影響因素

丁云美，潘月帥，張 艷，盧曉虹，谷佳蕓，魏麗麗，崔 巖*

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床常見的室上性快速性心律失常，可增加心力衰竭、腦卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是絕大多數(shù)心房顫動病人的首發(fā)癥狀，也是心房顫動中最常見的類型[2?3]，其導(dǎo)致腦卒中發(fā)生率明顯高于其他類型的心房顫動[4]。肺靜脈起源點(diǎn)的異位起搏是PAF 的主要觸發(fā)機(jī)制，肺靜脈隔離消融術(shù)（pulmonary vein isolation，PVI）治 療PAF 成 功 率 為66%～86%[5]。術(shù)后3 個(gè)月被定義為“空白期”，心房顫動復(fù)發(fā)率為15.9%～65.0%[6]，心房顫動反復(fù)發(fā)作會引發(fā)病人焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和身體健康[7]。心理復(fù)原力是指個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或面對壓力時(shí)，成功應(yīng)對、克服與適應(yīng)困難的能力[8]。有研究顯示，心理復(fù)原力能減輕病人的焦慮和抑郁，改善病人術(shù)后的心理不適，對病人生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要[9]。心理復(fù)原力作為積極心理學(xué)的一部分，其與心理、社會支持等的關(guān)系研究在國外已廣泛開展，而我國有關(guān)PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”積極心理相關(guān)研究較少，針對PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”的系統(tǒng)化心理干預(yù)策略尚有欠缺。因此，本研究通過橫斷面調(diào)查方式，探討陣發(fā)性心房顫動病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力現(xiàn)狀及影響因素，為制定個(gè)性化干預(yù)措施，改善病人PVI 術(shù)后“空白期”的心理健康水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2021 年7 月—2022 年4 月于青島市某三級甲等醫(yī)院門診復(fù)診的PAF 病人作為研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合PAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③首次行PVI 且手術(shù)順利，處于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)；④意識清楚、精神正常、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或功能性疾病（惡性腫瘤，肝、腎功能障礙等）；②存在嚴(yán)重語言、行為障礙，如語言交流不暢者；③心功能分級為Ⅳ級，不能承受本研究負(fù)擔(dān)者。本研究已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。按照多元線性回歸分析中樣本量的估算方法采納自變量個(gè)數(shù)的10～20 倍，共22 個(gè)自變量，考慮20%的脫落率，樣本量至少為264 例，本研究發(fā)放問卷350 份，剔除中途因事退出者10 份，有效問卷340 份，問卷回收率為97.14%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)研究內(nèi)容及目的自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、居住方式、文化程度、職業(yè)類型、家庭收入等人口學(xué)資料及心房顫動病程、癥狀分級、合并癥數(shù)量等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 簡易復(fù)原力量表（10?item Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC?10） 采用葉增杰等[11]翻譯的中文版CD?RISC?10 測量PAF 病人的心理復(fù)原力水平，該量表為單維度，包含10 個(gè)條目，按照Likert 5 級評分法，“從不”到“總是”分別計(jì)分0～4 分，總分為0～40 分，總分越高，表明病人心理復(fù)原力水平越高。中文版CD?RISC?10 的 信 效 度 良 好，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.862。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.967。

1.2.1.3 心房顫動病人自我管理效能感量表（Confidence in Atrial Fibrillation Management Scale，CALM） 該量表由美國學(xué)者Tripp 等[12]編制，Cronbach′s α 系數(shù)為0.910。本研究團(tuán)隊(duì)前期對該量表進(jìn)行漢化與跨文化調(diào)適。中文版CALM 量表包括外部支持利用、疾病變化認(rèn)知、癥狀自我緩解和安全性預(yù)測4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目。按照Likert 4 級評分法，從“不自信”到“非常自信”分別計(jì)1～4分，總分為17～68分，總分越高代表病人對疾病自我管理的效能感水平越高，越有信心管理好心房顫動。中文版CALM 量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.923，信效度良好。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 采用黃麗等[13]翻譯的中文版PSSS 量表評估病人的社會支持情況，該量表包括3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，分別從家庭支持、朋友支持及其他支持3 方面進(jìn)行測評，按照Likert 7 級評分法，從“極不同意”到“極同意”分別計(jì)分1～7 分，總分為12～84 分，12～27 分為低水平，28～56 分為中水平，57～84 分為高水平[14]。

1.2.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 采 用HADS 評 估 病 人 的焦慮、抑郁水平，該量表由焦慮分量表（Anxiety Subscale of Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS ?A）和 抑 郁 分 量 表（Depression Subscale of Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS?D）組成，兩個(gè)分量表各7 個(gè)條目，共14 個(gè)條目[15]。按照Likert 4 級評分法分別評分0～3 分。分量表總分為0～21 分，HADS?A 或HADS?D 總分≥8 分則有焦慮或抑郁癥狀[16]，總分越高則表示癥狀越嚴(yán)重。HADS?A 和HADS?D 的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.82，0.81。本研究中HADS?A 和HADS?D 的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.91，0.90。

1.2.2 調(diào)查方法 采用一般資料調(diào)查表、CD?RISC?10、CALM、PSSS、HADS 對PAF 病人進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019、SPSS 26.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。自我管理效能、社會支持、焦慮抑郁水平和心理復(fù)原力的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。病人心理復(fù)原力的影響因素采用多重線性回歸模型分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料及“空白期”心理復(fù)原力得分比較 本研究共納入340 例PVI 術(shù)后“空白期”的PAF病人，PVI 術(shù)后病人“空白期”的心理復(fù)原力總分為（23.64±9.34）分。單因素分析結(jié)果顯示，高齡、低文化程度、農(nóng)民、經(jīng)濟(jì)收入低及術(shù)后病程短的PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力得分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），單因素分析結(jié)果見表1。

表1 不同特征PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力得分比較

2.2 PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力與自我管理效能、社會支持、焦慮抑郁的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，PAF 病人自我管理效能總分為（44.20±9.56）分，社會支持總分為（56.50±17.39）分，焦慮、抑郁的總分分別為（17.80±4.68）分、（18.78±4.81）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心理復(fù)原力與自我管理效能及社會支持呈正相關(guān)（r值分別為0.843，0.673，均P＜ 0.01），與焦慮、抑郁得分呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.780，-0.820，均P＜ 0.01），詳見表2。

表2 心理復(fù)原力與社會支持、心理因素的相關(guān)性

2.3 PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力的多元線性回歸分析結(jié)果 本研究將單因素分析和相關(guān)性分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將心理復(fù)原力得分作為因變量，自變量賦值方式見表3。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、術(shù)后病程、自我管理效能、社會支持及抑郁水平影響PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力水平，分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力水平較低 本研究中，陣發(fā)性心房顫動病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力總分為（23.64±9.34）分，低于慢性心力衰竭[17]及老年慢性病病人[18]，仍有待進(jìn)一步提高。分析原因可能是，本研究中病人均為首次行PVI 術(shù)，對PVI 術(shù)后的注意事項(xiàng)缺乏了解。另外，PVI 術(shù)后“空白期”心房顫動復(fù)發(fā)率較高[19]，但大都在“空白期”后延遲自愈[20]，并非視為手術(shù)失敗。病人在PVI 術(shù)后出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)卻不能正確認(rèn)識該復(fù)發(fā)的延遲自愈性，不能很好地適應(yīng)術(shù)后“空白期”的心房顫動變化。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對PAF 病人圍術(shù)期的知識宣教，尤其是PVI 術(shù)后“空白期”的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高病人對心房顫動及PVI 術(shù)的理解，正確看待“空白期”的心房顫動復(fù)發(fā)，從心理上適應(yīng)術(shù)后的病情變化。

3.2 PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力受多種因素影響

3.2.1 一般資料 本研究顯示，文化程度是陣發(fā)性心房顫動病人PVI 術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力的影響因素，文化程度越高的病人術(shù)后心理復(fù)原力水平越高，文化程度越低的病人術(shù)后心理復(fù)原力水平越低，這與邱孝豐等[21]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為，學(xué)歷高的病人術(shù)后能主動查閱心房顫動及PVI 術(shù)相關(guān)的知識，并能正確理解“空白期”心房顫動復(fù)發(fā)的延遲自愈性，能夠較好地適應(yīng)術(shù)后“空白期”的心房顫動復(fù)發(fā)；而文化水平低的病人由于缺乏心房顫動及PVI 術(shù)的相關(guān)知識，對術(shù)后“空白期”心房顫動復(fù)發(fā)的延遲自愈性半信半疑而充滿不確定性。因此，在面對術(shù)后“空白期”的心房顫動復(fù)發(fā)的壓力時(shí)常伴恐懼，難以適應(yīng)術(shù)后“空白期”的心房顫動變化。此外，本研究還顯示，高齡病人PVI 術(shù)后的心理復(fù)原力水平要低于低齡病人，與張泊寧等[22]的觀點(diǎn)一致。分析原因可能是，高齡病人身體功能較差，常合并其他慢性疾病[23]，不能專注于PVI術(shù)后“空白期”的心房顫動管理，負(fù)性情緒顯著高于年輕病人[24]。因此，不能很好地適應(yīng)術(shù)后“空白期”心房顫動復(fù)發(fā)的壓力。年輕的病人，身體狀況較好且負(fù)性情緒較少，能夠利用更多的精力與時(shí)間去適應(yīng)術(shù)后病情的變化。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后“空白期”不同的病程間隔時(shí)間能夠影響病人術(shù)后的心理復(fù)原力水平，間隔時(shí)間越短的病人心理復(fù)原力越差，間隔越長的病人心理復(fù)原力越好。分析原因可能是，術(shù)后間隔時(shí)間短的病人術(shù)后尚未完全恢復(fù)，炎癥反應(yīng)易造成心房顫動復(fù)發(fā)[25]，由此導(dǎo)致病人心理上的悲痛與恐懼，術(shù)后短期內(nèi)難以適應(yīng)病情的變化。術(shù)后間隔時(shí)間相對長的病人，經(jīng)歷了幾次復(fù)查，病情恢復(fù)良好，對心房顫動發(fā)展的不確定性減少，能夠積極地面對術(shù)后“空白期”的心房顫動管理，術(shù)后“空白期”恢復(fù)能力較好。提示醫(yī)護(hù)人員在重視PVI 術(shù)后“空白期”心理健康的同時(shí)，要著力對文化程度低、高齡及術(shù)后間隔時(shí)間短的PAF 病人進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)，從疾病的特點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)及正確應(yīng)對等方面進(jìn)行系統(tǒng)講解，助力病人PVI 術(shù)后“空白期”較好地適應(yīng)心房顫動變化。

3.2.2 自我管理效能越高的病人，心理復(fù)原力水平越高 自我管理效能反映了病人在術(shù)后自我管理中的積極心理體驗(yàn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”對疾病管理的效能感水平越高，心理復(fù)原力越好。這與黃曉新等[26]的研究結(jié)果一致，分析原因可能為：自我效能感越高的病人，越能積極地應(yīng)對PVI 術(shù)后“空白期”的心房顫動復(fù)發(fā)，并且較好地適應(yīng)“空白期”的病情變化。管理效能感不足的病人，在術(shù)后“空白期”面對心房顫動復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)時(shí)，感到無能為力，難以克服和適應(yīng)該時(shí)段的不良反應(yīng)。因此，在術(shù)后隨訪中，醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)病人及家屬避免誘發(fā)心房顫動的因素，掌握術(shù)后如何應(yīng)對心房顫動復(fù)發(fā)的知識，通過病友分享心房顫動管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)病人自我管理的信心及應(yīng)對心房顫動復(fù)發(fā)的積極性。

3.2.3 社會支持水平越高的病人，心理復(fù)原力水平越高 本研究結(jié)果中，社會支持水平越高的病人在PVI術(shù)后“空白期”的心理復(fù)原力水平越高，社會支持水平越差的病人則心理復(fù)原力越差，與肖紅霞等[27]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，因?yàn)樯鐣С帜軌蚓徑獠∪诵g(shù)后的恐懼、緊張心理[28]，感受到較多社會支持的病人在PVI 術(shù)后能夠獲得較多的物質(zhì)與情感支持，有更多有利的應(yīng)對資源，具有較好的適應(yīng)能力；反之，社會支持不足的病人，術(shù)后缺乏家庭、朋友及其他重要社會關(guān)系的支持，在“空白期”應(yīng)對心房顫動病情變化時(shí)感到無助、孤獨(dú)[29]，難以適應(yīng)術(shù)后“空白期”的變化。因此，在病人術(shù)后恢復(fù)中，醫(yī)護(hù)人員不僅要加強(qiáng)對病人的指導(dǎo)，也要鼓勵(lì)病人家屬及其他照護(hù)者及時(shí)關(guān)心、幫助病人，加強(qiáng)對病人的陪伴與支持，從而減輕病人心理上的無助與孤獨(dú)感，最終促進(jìn)病人對術(shù)后“空白期”的良好適應(yīng)。

3.2.4 嚴(yán)重抑郁病人術(shù)后“空白期”心理復(fù)原力較差

本研究中，焦慮對病人術(shù)后心理復(fù)原力沒有影響，然而抑郁卻影響病人術(shù)后的心理復(fù)原力。這與何藝等[30]研究不盡相同，分析原因可能是，因?yàn)樾姆款潉硬∪说囊钟舭l(fā)生率高于焦慮發(fā)生率[31]，在病人術(shù)后心理復(fù)原力的影響中更為突出，且術(shù)后“空白期”的高復(fù)發(fā)率進(jìn)一步加重了病人的抑郁水平[20]。抑郁水平高的病人在術(shù)后“空白期”面對可能的心房顫動復(fù)發(fā)而產(chǎn)生擔(dān)憂、不安及低落的情緒[32]?！翱瞻灼凇毙姆款潉拥膹?fù)發(fā)會使抑郁病人感到治療無效而對疾病控制缺乏治療信心，常伴情緒低落及焦慮不安，難以適應(yīng)“空白期”的變化。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)評估病人術(shù)后的心理狀態(tài)，對術(shù)后抑郁的病人開展心理疏導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)同專業(yè)心理醫(yī)生針對性地解決病人的心理困擾，以減輕甚至消除病人“空白期”的心理顧慮，提升病人術(shù)后對疾病的良好適應(yīng)性。

4 小結(jié)

PAF 病人PVI 術(shù)后“空白期”的心理復(fù)原力狀況不容樂觀，有待采取措施進(jìn)一步改善。文化程度、年齡、術(shù)后病程、自我管理效能、社會支持及抑郁水平是術(shù)后病人心理復(fù)原力的影響因素。通過對病人及家屬進(jìn)行指導(dǎo)，提高其對心房顫動及PVI 術(shù)后相關(guān)知識的認(rèn)識，以改善低文化程度、高齡、術(shù)后間隔短、缺乏自我管理效能及社會支持病人的心理復(fù)原力狀況，通過專業(yè)的心理指導(dǎo)減少病人術(shù)后“空白期”的抑郁情緒，促進(jìn)病人術(shù)后心理復(fù)原力水平的提升。由于本研究僅調(diào)查了1 所三級甲等醫(yī)院的心房顫動病人，且為橫斷面設(shè)計(jì)。因此，樣本代表性局限，尚無法有效推斷研究變量之間的因果關(guān)系。今后可開展大樣本、多中心的縱向研究以深入探討PAF 病人術(shù)后心理動態(tài)的恢復(fù)情況。