腸造口患者造口周圍潮濕相關性皮膚損傷預防及護理的最佳證據(jù)總結

李牧玲，甄莉，朱木蘭，白雪潔，溫海飛，周宏珍

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院a.眼科；b.普通外科；c.護理部，廣東 廣州 510515）

造口周圍潮濕相關性皮膚損傷（peristomal moisture-associated skin damage，PMASD），是指由于長期暴露于各種潮濕源（如糞便、汗液、傷口滲出物）引起的從造口/皮膚交界處開始并向外延伸半徑為4 英寸與潮濕有關的表皮不完全性、局限性的缺失，有時可深及真皮層[1]，在我國腸造口患者42.8%術后均會產生此并發(fā)癥。 PMASD 受損部位常感覺劇烈、持續(xù)的疼痛、灼燒和瘙癢感[2]。 這不僅給患者帶來生理上的痛苦， 也會因排泄物滲透到皮膚或衣物上而產生心理不適及社交尷尬， 對患者心理及生活質量產生負面影響。 目前， 國內有關PMASD 的研究較少，更側重于影響因素相關的現(xiàn)狀學調查[3]，僅董珊等[4]基于循證的方法制定了相關的證據(jù)總結，但并未對PMASD 的識別特征、 影響因素及造口袋使用方法等內容進行具體的循證總結。 故本研究對腸造口患者PMASD 具體預防及護理的相關證據(jù)進行全面總結，以期為臨床提供科學的理論依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問題 采用PIPOST 模式[5]，即證據(jù)應用目標人群（P）：腸造口患者；干預方法（I）：PMASD 的評估、預防、識別、管理等；應用證據(jù)的專業(yè)人員（P）：臨床醫(yī)務人員；結局（O）：PMASD 的發(fā)生率、患者和醫(yī)護人員對于PMASD 預防管理的認知狀況、 患者對PMASD 預防措施的依從性等；證據(jù)應用場所（S）：胃腸外科病房、造口門診等；證據(jù)類型（T）：最佳實踐、證據(jù)總結、指南/立場聲明、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 檢索Up To Date、BMJ、JBI、RNAO、G IN、NICE、NGC、SIGN、WOCN、PubMed、Web of science、 醫(yī)脈通、The Cochrane Library、CINAHL、Embase、SinoMed、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫關于本主題的相關證據(jù)。檢索時間為數(shù)據(jù)庫成立至2022 年4 月12 日。 以:“Ostomy/Ostomies/Colostomy/Ileostomy/Enterostomy”“moisture-associated skin damage”“prevent/management/nursing/care”“guideline/clinical practice recommendation/expert consensuses/systematic review/evidence summary”為檢索詞。 中文以：“腸造口/造口/造瘺”“ 潮濕相關性皮膚損傷”“預防/管理/護理”“指南/系統(tǒng)評價/推薦實踐/專家共識/立場聲明/證據(jù)總結”為檢索詞。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準 （1）文獻納入標準：研究對象為成人腸造口患者；涉及PMASD 的評估、預防、管理的研究；結局指標包含PMASD 及其導致的其他并發(fā)癥；研究類型為最佳實踐、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、立場聲明；研究語種為中文或英文。 （2）文獻排除標準：文獻僅為摘要或因權限無法獲取全文者。

1.4 文獻質量評價標準 臨床決策、 推薦實踐、證據(jù)總結的質量評價追溯其原始文獻選擇相應工具進行質量評價；指南的質量評價使用英國2017 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》進行評價[6]；系統(tǒng)評價、專家共識/立場聲明采用JBI 循證實踐中心評價工具（2016）對不同類型研究進行質量評價[7]。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 證據(jù)分級及推薦分級均采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）進行確定[8]。 證據(jù)等級依據(jù)研究設計類型劃分為Level 1～5 級。 推薦級別依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分，A 級為強推薦，B 級為弱推薦[9]。

1.6 文獻質量評價過程 所有文獻均由2 名經過循證護理培訓的護理研究生根據(jù)評價標準進行獨立評價，當出現(xiàn)意見沖突時，由第3 名循證護理專家或臨床造口專家進行裁決。

1.7 資料提取 由2 名研究者按照文獻的作者、出處、類型、主題以及發(fā)表的年份等內容逐一提取，提取后雙方進行交叉核對并整理匯總。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初始檢索， 共獲得1 431 篇文獻，經查重，排除不符合納入標準的文獻，最終納入16 篇，包括指南6 篇[10-15]，系統(tǒng)評價3 篇[16-18]，專家共識/立場聲明3 篇[1，19-20]，臨床決策1 篇[21]，證據(jù)總結3篇[4，22-23]。 一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 共納入6 篇指南，經評價其中5 篇指南總體質量為A 級，1 篇為B 級；具體納入指南的方法學質量評價結果，見表2。

表2 納入指南的質量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價 共納入3 篇系統(tǒng)評價，其中Ambe 等[16]的研究各條目評價均為“是”，整體質量高，予納入。 Heerschap 等[17]研究除條目4 為“否”以外，其他條目的評價結果均為“是”，Banharak等[18]研究除條目9 為“不清楚”，其余條目均為“是”，研究設計較為完整，整體質量偏高，予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價 本研究納入3 篇專家共識/立場聲明[1，19-20]，整體質量較高，其中1 篇[20]共識條目1“是否明確標注了觀點的來源”為“不清楚，其他條目評價結果均為“是”；其余2 篇所有條目均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結的質量評價 本研究納入的3 篇證據(jù)總結包括：（1）術后出院及隨訪[22]：追溯其原始文獻，得到2 篇臨床指南[14]，與本研究納入文獻重復；（2）造口患者圍手術期健康教育[23]：追溯其原始文獻得到1 篇指南[12]，與本研究納入文獻重復；（3）腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷預防與管理[4]：追溯其原始文獻得到1 篇專家共識[24]，經質量評價各條目均為“是”，整體質量較高。

2.2.5 臨床決策的質量評價結果 本研究納入1 篇臨床決策[21]，默認為最高級別證據(jù)。

2.3 證據(jù)匯總 對最終納入的文獻進行證據(jù)提取，從診斷定義與識別特征、早期危險因素識別、造口評估工具的選擇、健康教育原則、術前造口標記、造口袋的選擇與規(guī)范使用、造口清潔的注意事項、治療與護理、延續(xù)性護理9 個方面進行了證據(jù)總結，由小組采用JBI 的證據(jù)FAME 評價表對提取的24 條證據(jù)進行評價，詳見表4。

表4 造口周圍潮濕相關性皮膚損傷預防及管理的最佳證據(jù)總結

續(xù)表4

3 證據(jù)分析

3.1 診斷定義與識別特征 潮濕相關性皮膚損傷（moisture-associated skin damage，MASD） 是指長期暴露于水分及其內容物（尿液、糞便、汗液、傷口滲出物、粘液或唾液）而引起的皮膚炎癥或其他損傷。 主要包括失禁相關性皮炎、造口周圍潮濕相關性皮炎、傷口周圍潮濕性相關性皮炎、 褶皺相關性皮炎4 種類型，在傷造口及老年群體中尤其常見[4]。 有共識描述[1]： “PMASD 是始于造口與皮膚交界處可向外延伸的皮膚炎癥，多發(fā)生于造口術后早期，如未及時對癥處理，皮膚損傷面積將迅速發(fā)展?！币虼耍瑢I(yè)人員及患者應對PMASD 的定義及相關識別特征進行掌握，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題，以確保有效的預防護理策略的應用[25]。 中華護理學會于2020 年正式實施中華護理學會團體標準T/CNAS 07-2019 《成人腸造口護理》，將造口周圍皮膚損傷進行分類，并制定了相應的治療措施以供臨床工作者借鑒[26]。

3.2 可控危險因素 除最佳證據(jù)中闡述的危險因素以外，我國研究者[27]指出，造口周圍皮膚褶皺、造口開口高度＜1.4 cm、接受放化療、使用造口產品行為不規(guī)范及非網絡延續(xù)性護理模式也是導致PMASD的重要風險因素。進一步文獻查閱發(fā)現(xiàn)，個人身體因素方面， 糖尿病同樣是腸造口周圍皮膚損傷的獨立危險因素，年齡＞65 歲、女性、BMI＞25 及惡性腫瘤也將增加造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥產生的風險[28]。因此，造口團隊、患者及家屬都必須對造口術后的常見問題有更加全面的預防和及時作出應急反應的意識， 有效地識別及管理造口周圍皮膚并發(fā)癥潛在因素， 對患者的健康和生活自理能力及衛(wèi)生資源的合理利用都至關重要。

3.3 造口評估工具的選擇 專家推薦在腸造口術后即刻及每次造口袋更換時需要評估造口及周圍皮膚是否存在淤青、壓痕、感染或潰瘍等，同時建議患者出院后定期復查造口及周圍皮膚情況[11]。 國外關于腸造口周圍皮膚評估工具較多[4]，其中經過嚴格驗證的評估工具為OST 和SACS 量表。 我國作者朱夏雪[27]研制出PMASD 的風險預測模型，經驗證具有較高的臨床實用性， 對造口術后早期患者開展一級預防具有重要意義。但目前，經過嚴格驗證的評估工具僅從造口周圍皮膚癥狀的嚴重程度等內容進行評估，缺少心理、社會關系、自尊及患者需求方面的評估。 故在臨床中應結合腸造口患者特異性心理評估量表， 較為推薦的是中文版造口患者生活質量量表（Stoma-QOL Scale）[29]。

3.4 健康教育原則 研究報道，全面的圍術期健康教育有助于減輕造口患者術前緊張焦慮的情緒，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率，從而提高患者生活質量，減輕醫(yī)療負擔[23]。 指南提出[15]，對于造口患者的健康教育形式應多樣化（如口頭、圖片和多媒體等）， 術前教育側重于胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)解剖及生理學、手術流程、造口類型位置及造口功能介紹、心理準備、生活方式適應的內容，術后教育（鼓勵患者自行排空/清潔造口袋、 鼓勵患者及家屬參與造口護理、指導患者識別造口及周圍皮膚）應側重于并發(fā)癥危險因素的識別預防及造口袋使用規(guī)范。 值得注意的是， 隨著社會心理健康逐漸受到重視， 有研究發(fā)現(xiàn)44%的造口患者都經歷過嚴重的污名化[30]，因此醫(yī)護人員圍術期各個階段均應密切關注患者的心理變化，及時作出相對應的心理干預。

3.5 術前標記 合適的造口位置可以降低造口并發(fā)癥的風險，增加造口接受度，改善生活質量[16]。 因此，術前選擇最佳的造口位置，在指南中被專家一致推薦[20]。 在進行造口標記前，除了根據(jù)解剖位置來進行手術部位標記外，患者個人體位（如輪椅限制、助行器），腹部形態(tài)（腹壁褶皺、瘢痕、腹部膨隆/突出/下垂）等因素也同樣重要[20]。 計劃行2 個及以上造口的患者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間像需要相隔5～7 cm[26]。 合適的造口位置有利于患者在不同體位下便于觀察造口情況，方便患者自主進行造口護理，預測造口袋的磨損時間以及更換造口袋的時機，降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的風險，是造口周圍皮膚狀況的獨立預測因素[31]。 雖然專家一致認為，術前造口標記應有接受過造口培訓人員負責，但緊張情況下，造口專家無法立即趕往現(xiàn)場，也可根據(jù)醫(yī)生判斷以患者生命為第一，立即執(zhí)行手術[12]。

3.6 造口袋用品選擇與使用 選擇造口底盤時，應由造口專家對患者不同體位下（平躺、站立、彎腰、坐位） 造口及周圍皮膚、 褶皺或折痕情況進行充分評估，造口袋的選擇也應根據(jù)患者自身腹部輪廓、生活方式、個人喜好、視力及活動度等因素進行選擇[14]。在術后6 周造口直徑不穩(wěn)定的時期， 每次更換造口附件都需要重新測量造口大小以適應造口形狀的變化[32]。 大部分專家認為[33]，腹部堅硬的患者多以柔軟底盤為首選，腹部柔軟的患者則選擇堅硬的底盤，也有研究提到，柔軟的底盤能更好的減少排泄物泄露。但存在造口周圍皮膚潰瘍、 皮膚撕脫傷或造口皮膚周圍靜脈曲張等情況，不建議使用凸面底盤，增加皮膚二次傷害。

3.7 造口清潔、治療與護理 正常皮膚呈弱酸性（pH=5.5），以支持寄生在皮膚表面的共生細菌，有助于降低皮膚感染的風險， 如果皮膚暴露在過多的水分中，就會過度水分化，最終導致皮膚損傷[24]。 針對造口周圍皮膚的情況，使用對癥的皮膚護理及保護，合理使用造口輔助產品改善造口袋的密封能力并預防排泄物對造口周圍皮膚的刺激和損傷。 現(xiàn)有的研究[34]針對PMASD 的治療，提倡結構性皮膚護理方案，以“清洗-增強-保護”為核心三要素，完全屏障保護為原則來提高造口附件產品的正確使用率，節(jié)省醫(yī)療花費，優(yōu)化皮膚護理方案。

3.8 延續(xù)性護理 腸造口術后引起的體貌和排便途徑的改變，對于生活質量造成了嚴重影響。術后患者渴望回歸正常的社會生活與實際的交往水平之間產生落差，導致自我效能低。 異常的腸蠕動，腸黏膜暴露、排泄氣味等問題，直接影響了患者對造口的態(tài)度及適應能力，僅2/3 重返工作崗位[35]。 延續(xù)性護理是個漫長且專業(yè)的護理過程，有研究表明，為患者提供造口相關的延續(xù)性護理，尤其是出院后早期囑咐患者主動復診，有助于提高患者自我效能及重返社會的信心并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。 因此，醫(yī)護人員除常規(guī)健康教育以外，更應評估患者及照顧者的心理健康狀態(tài)，囑患者定期復查造口及心理水平。

4 結論

本研究以證據(jù)的6S 模型為基礎，通過循證的方法總結了目前關于患者PMASD 預防管理的相關證據(jù)，最終從診斷定義與識別特征、可控危險因素、造口評估工具的選擇、健康教育原則、術前標記、造口用品選擇與使用、造口清潔、治療與護理、延續(xù)性護理9 個方面，共總結21 條證據(jù)。 本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，未檢索其他語言的文獻，建議證據(jù)使用者在實際應用時考慮證據(jù)應用的臨床情境，同時疾病預防管理的方案應考慮患者自身情況，如文化宗教信仰、日常習慣、心理特點等，結合最佳證據(jù)給患者提出個性化的指導建議， 提高其造口周圍皮膚護理的依從性及有效性， 預防并減少造口周圍潮濕相關性皮膚損傷的產生。