腫瘤免疫治療護理相關(guān)研究的關(guān)鍵詞可視化分析

楊智慧，繆景霞，廖榮榮，駱佳慧，羅園園，張立力

（1.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315）

腫瘤免疫治療是指以免疫細胞為靶點， 通過增強機體的免疫系統(tǒng)來控制和殺滅腫瘤的一種治療方法，現(xiàn)已成為繼手術(shù)治療、放射治療、化療、靶向治療后又一新興的抗腫瘤治療方式[1]。 相較于傳統(tǒng)治療方法，腫瘤免疫治療具有不良反應(yīng)小、特異性強、殺瘤譜廣、低復發(fā)率等優(yōu)點[1]，可為患者帶來長期獲益。隨著研究的不斷深入，近些年來各種腫瘤免疫新療法不斷涌現(xiàn)并取得顯著的臨床效果[2]，然而，免疫治療出現(xiàn)了與傳統(tǒng)藥物不同的不良反應(yīng)， 稱之為免疫治療相關(guān)不良事件（immune-related adverse events,irAEs）[3]。研究者逐漸認識到全面了解腫瘤免疫治療領(lǐng)域的研究，對于提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。但目前尚無以可視化科學知識圖譜的形式，從宏觀上分析其研究熱點及發(fā)展趨勢。因此，本文基于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、 中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、維普期刊官網(wǎng)、Web of Science 核心合集5 個數(shù)據(jù)庫，運用CiteSpace 5.5.R2 軟件對國內(nèi)外腫瘤免疫治療領(lǐng)域的護理研究進行梳理和總結(jié)，探討近20 年來（2002—2022 年）的研究熱點和發(fā)展趨勢，從而為后續(xù)開展腫瘤免疫治療的護理實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略 中文文獻檢索：在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、維普期刊官網(wǎng)中，以（“腫瘤”or“癌”and“免疫治療”and“護理”）為主題詞，其中，中國知網(wǎng)檢出474 篇；萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢出473 篇，中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)檢出484 篇； 維普期刊官網(wǎng)檢出374 篇。 英文文獻檢索：在Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫中，檢索式為TS=(immune-related* OR Immunotherapy or Immune Checkpoint Inhibitors) AND TS=(cancer OR neoplasm* OR tumor OR malignan*OR carcinoma* ) AND ALL=(nurs*) AND DT=(Article)，限定文獻語種為英語（English），得到文獻547篇。 中英文數(shù)據(jù)庫的檢索時間限定為2002 年1 月1日—2022 年7 月20 日。

1.2 納入與排除標準 納入標準：研究內(nèi)容以腫瘤免疫治療為主題的護理研究文獻。 排除標準：（1）會議摘要、報紙、新聞、資訊等非學術(shù)類報道；（2）同一研究內(nèi)容重復發(fā)表、 文獻信息不完整的文獻。 通過NoteExpress 軟件進行查重， 再閱讀文獻的題目、摘要，對檢索結(jié)果進行人工篩選，排除不符合納入標準的文獻。

1.3 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.5.R 2 進行數(shù)據(jù)分析。 該軟件是由美國德雷克塞爾大學信息科學與技術(shù)學院陳超美教授通過Java 語言開發(fā)的一款信息可視化軟件，適用于多元、分時、動態(tài)的復雜網(wǎng)絡(luò)分析， 是有特色和影響力的主流信息可視化軟件之一[4-5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)納入與排除標準，最終獲得中文文獻434 篇， 英文文獻500 篇， 導入可視化工具CiteSpace 5.5.R2 軟件。 時間跨度（Time Slicing）設(shè)置為2002-2022 年，時間分區(qū)（#Years Per Slice）設(shè)置為1 年，Pruning 選擇 “Pathfinder”、“Pruning sliced networks”、“Pruning the merged network”， 選擇gindex=5 作為Selection Criteria，其他為默認設(shè)置，導入文獻進行可視化分析得到知識圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量、作者合作網(wǎng)絡(luò) 本研究對934 篇有效文獻的發(fā)表時間分布情況進行統(tǒng)計分析， 得到論文變化趨勢圖（見圖1），近20 年的發(fā)文量整體呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。 2009 年在增長速度上有所提升，2020年后每年的發(fā)文量保持在100 篇以上。 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜在CiteSpace 可視化軟件中， 網(wǎng)絡(luò)節(jié)點（Node Types）選擇“Author”，輸出作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜。 由軟件分析結(jié)果可知， 中文文獻的發(fā)文量2 篇及以上的作者共計26 名，最高作者發(fā)文量為3 篇。 作者合作網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示當前合作較為分散， 共有4 個3人以上的合作團隊。 英文文獻的發(fā)文量5 篇及以上的作者共計11 名，最高作者發(fā)文量為7 篇，當前作者合作網(wǎng)絡(luò)較為緊密， 共有3 個5 人以上的合作團隊。

圖1 2002-2020 年腫瘤免疫治療護理領(lǐng)域發(fā)文量趨勢圖

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、聚類分析及變化趨勢

2.2.1 國外研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類分析 通過對500 篇文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)，最終生成133 個節(jié)點，168條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.019 的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜（見圖2）。關(guān)鍵詞聚類是把相同或相近的主題詞進行歸納聚類，可反映某一研究領(lǐng)域各個研究主題的組成情況[6]。通過對數(shù)似然率算法（LLR 算法），對關(guān)鍵詞“K”進行聚類分析，得出關(guān)鍵詞聚類標簽（見表1）。 聚類標簽大小與聚類序號之間成反比， 采用#0 標記為最大聚類[7]。 將聚類結(jié)果進行分析歸納可以發(fā)現(xiàn)研究熱點所涉及到的領(lǐng)域有免疫治療方法及應(yīng)用癌種、免疫治療相關(guān)不良事件、患者報告結(jié)局等3個方面。

表1 國外文獻的關(guān)鍵詞聚類明細表

圖2 腫瘤免疫治療在國外護理領(lǐng)域研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.2.2 國內(nèi)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類分析 通過對434 篇文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)， 最終生成135 個節(jié)點，134 條連線， 網(wǎng)絡(luò)密度為0.015 的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜（見圖3）。通過對數(shù)似然率算法（LLR 算法），得出國外研究的關(guān)鍵詞聚類標簽（見表2）。

圖3 腫瘤免疫治療在國內(nèi)護理領(lǐng)域研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

表2 國內(nèi)文獻的關(guān)鍵詞聚類明細表

2.2.3 關(guān)鍵詞發(fā)展趨勢 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時間，在一定程度上可反映研究熱點的變化趨勢。 國外研究熱點從初期關(guān)注免疫治療的抗腫瘤活性、 不同藥物的護理等逐漸過渡到毒性管理、生活質(zhì)量、預(yù)后等。 國內(nèi)研究熱點從初期關(guān)注各種免疫治療療法在癌種的應(yīng)用等， 逐漸過渡到心理護理、生活質(zhì)量、質(zhì)性研究等。

3 討論

3.1 腫瘤免疫治療護理研究發(fā)文量及作者合作網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀 本研究發(fā)文量統(tǒng)計結(jié)果顯示從2002—2022 年腫瘤免疫治療護理領(lǐng)域的發(fā)文量總體呈上升趨勢。 2006 年美國食品藥品監(jiān)督管理局FDA 批準首個人類乳頭瘤病毒疫苗預(yù)防腫瘤，可能對2009年的發(fā)文量在增長速度上有所影響。2018 年腫瘤免疫療法獲諾貝爾生理學和醫(yī)學獎， 這可能導致了學者們對腫瘤免疫治療護理領(lǐng)域的關(guān)注度提高[8]，2020 年后首次超過100 篇/年的發(fā)文量。從作者合作網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果看， 研究團隊內(nèi)部的作者間合作關(guān)系比較緊密，但團隊與團隊間仍然缺乏合作。 腫瘤作為全球最重要的公共衛(wèi)生事件之一，研究團隊應(yīng)該在繼續(xù)保持團隊內(nèi)部緊密合作的前提下，加強團隊與團隊之間的合作以及與國外研究者的合作，從而有助于共同提高腫瘤免疫治療的護理質(zhì)量。 綜上，近二十年國內(nèi)外的腫瘤免疫治療護理領(lǐng)域均取得較大進展，并提示我國應(yīng)繼續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域，加強團隊間的合作，及時捕捉其最新動態(tài)和熱點，推動該領(lǐng)域的發(fā)展。

3.2 腫瘤免疫治療的發(fā)展對護理實踐的啟示 從關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜2、3 和聚類表1、2 中的“免疫治療療法及應(yīng)用癌種”結(jié)果得知，腫瘤免疫治療有多種藥物并已廣泛應(yīng)用在多個癌種， 根據(jù)不同的發(fā)展順序和作用機制，可分為細菌免疫療法、細胞因子療法、單克隆抗體療法、免疫檢查點抑制劑療法、過繼細胞免疫療法、溶瘤病毒療法和腫瘤疫苗療法[8]。 國內(nèi)外相關(guān)指南建議采取多模式聯(lián)合治療，包括手術(shù)、放化療、靶向治療及免疫治療等，目前越來越多的研究著眼于免疫聯(lián)合治療方案， 聯(lián)合治療比單藥治療有更廣闊的發(fā)展前景[9]。

腫瘤科護士應(yīng)進一步了解免疫治療的相關(guān)知識，通過學習基因?qū)W、遺傳學等知識指導臨床護理實踐[10]。 有文獻指出，通過教育和培訓，護士可以增強自身專業(yè)能力，與患者溝通疾病過程和護理目標，了解各種免疫治療藥物及其療效和毒性， 指導患者進行臨床決策[11]。 同時，護士對患者進行免疫治療教育也有助于患者安全和獲取更好的結(jié)局[12]。

3.3 腫瘤免疫治療相關(guān)不良事件的管理策略 從國內(nèi)外關(guān)鍵詞的聚類表1、2 得知， 做好腫瘤免疫治療相關(guān)不良事件的管理是國內(nèi)外研究現(xiàn)狀中的聚類結(jié)果之一，可見其在腫瘤免疫治療護理中的重要性。 目前，美國臨床腫瘤協(xié)會、歐洲腫瘤學會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及中國臨床腫瘤協(xié)會均發(fā)布免疫治療相關(guān)不良事件的共識或指南[13]，呼吁醫(yī)務(wù)人員及時判斷免疫相關(guān)不良事件的分級并做出相應(yīng)處理。 免疫治療作用機制不同于放化療或靶向治療，其不良反應(yīng)毒性譜廣，表現(xiàn)形式多樣，可涉及多系統(tǒng)、多器官，發(fā)生時間和地點無規(guī)律。 在臨床實踐中，護士與患者接觸最為密切，是發(fā)現(xiàn)早期癥狀的第一人[14]，尤其要注意區(qū)分和辨別。

irAEs 管理的5 個步驟為：預(yù)防、評估、檢測、治療、監(jiān)測[15]。 然而目前的管理措施多停留于出現(xiàn)不良反應(yīng)后再進行分級處理，缺乏前瞻性管理。 為了延長患者治療周期，給患者帶來長期獲益，在治療期間對免疫相關(guān)不良事件的預(yù)防性護理尤其重要。護士需要具有敏銳的觀察力和前瞻性的臨床思維能力，教導患者加強自我管理能力，早期識別免疫治療相關(guān)不良事件并及時處理，從而達到早診斷、早治療，防止癥狀進一步加重[16-17]。腫瘤科護士作為腫瘤免疫治療團隊的一員，在免疫治療全程管理中的作用日益突出，應(yīng)在患者的健康評估、宣教指導、癥狀管理、心理支持、隨訪咨詢、多學科協(xié)作以及科學研究中發(fā)揮重要作用[14]。

3.4 通過護理干預(yù)改善腫瘤免疫治療患者身心癥狀，提高生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是國內(nèi)外關(guān)鍵詞聚類的另一個共同聚類結(jié)果。 隨著醫(yī)學的進步，癌癥治療的目的不再簡單地停留在延長患者生存時間，研究者更著重于減輕患者不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

腫瘤患者在免疫治療過程中經(jīng)歷的各類不良反應(yīng)輕者影響患者的生活質(zhì)量， 重者導致抗腫瘤藥物的減量甚至停藥，影響腫瘤治療進程[3]。 患者在身體困擾的同時也承受著嚴重的心理負擔， 如關(guān)鍵詞聚類結(jié)果中的不良情緒、焦慮等。關(guān)鍵詞聚類結(jié)果顯示護士圍繞腫瘤患者的身心癥狀開展了多層面、 多角度的綜合干預(yù)措施，如敘事護理、心理護理、循證護理等，從醫(yī)護人員、照顧者、患者等不同角度探討干預(yù)措施的效果。 今后有待開展更多的相關(guān)研究來指導制定更有效的干預(yù)措施， 從而減輕腫瘤免疫治療過程中的身心癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.5 腫瘤免疫治療護理領(lǐng)域關(guān)鍵詞變化趨勢 國外研究的關(guān)鍵詞趨向于預(yù)后研究。 癌癥預(yù)后是指預(yù)測疾病的可能病程和結(jié)局[18]。 準確判斷患者預(yù)后可以幫助護士進行臨床護理決策， 緩解患者和照顧者的焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，如是否需要轉(zhuǎn)入安寧療護。 不準確的預(yù)后判斷不僅會導致不恰當?shù)呐R床決策，還會降低臨床醫(yī)生與患者溝通的信心[19-20]，因此需要客觀、準確地識別患者預(yù)后情況。 國際組織從20 世紀90 年代開始關(guān)注癌癥患者生存預(yù)后預(yù)測及其預(yù)測工具，中國等東亞國家由于文化傳統(tǒng)等因素，對該領(lǐng)域研究尚處于起步階段[20]。 癌癥預(yù)后的評估不僅取決于腫瘤的組織學類型和分級， 還會受到腫瘤所引發(fā)的臨床癥狀出現(xiàn)的早晚、就診時間、臨床耐受性、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障水平等主觀和社會因素等多方面的影響。這提示護士需要考慮患者報告結(jié)局、醫(yī)生報告結(jié)局、觀察者報告結(jié)局、客觀測驗結(jié)果[21]，挖掘和擴展更多的影響因素納入癌癥預(yù)后的判斷，以便指導臨床護理實踐。

國內(nèi)研究的關(guān)鍵詞趨向于質(zhì)性研究。 質(zhì)性研究是研究人員憑借研究對象的主觀資料和研究人員對研究情境的參與、觀察、記錄、分析，來深入解釋人類社會生活的內(nèi)涵和特性， 并用文字敘述的形式來報告結(jié)果[22]。 通過質(zhì)性研究，有助于了解參與腫瘤免疫治療的醫(yī)護人員、患者、照顧者的體驗與感受，結(jié)合量性研究的結(jié)果共同制定有效的干預(yù)措施提高腫瘤免疫治療患者的生活質(zhì)量。