老年患者肝切除術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

陳嬌，張萌，王爽，昝望，孟香弟，孫斌

(徐州市中心醫(yī)院麻醉科·徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江蘇 徐州221009)

肝切除術(shù)是目前治療肝臟良惡性腫瘤的有效方法[1]。由于手術(shù)的復(fù)雜性，患者術(shù)后可發(fā)生出血、膽漏、肝功能衰竭、術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)等并發(fā)癥[2，3]。隨著年齡的增加，老年患者肝切除術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。POD是由手術(shù)應(yīng)激引起的可逆性意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙綜合征，可交替出現(xiàn)一系列精神癥狀，如認(rèn)知功能障礙、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂、注意力不集中等，是常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5，6]。POD可延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，影響患者預(yù)后，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)困難[6，7]。因此，預(yù)防POD的發(fā)生對(duì)提高肝切除術(shù)生存率至關(guān)重要。本研究評(píng)估老年患者接受肝切除術(shù)后譫妄的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和治療肝切除術(shù)后譫妄、改善肝切除術(shù)預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2022年1月于徐州市中心醫(yī)院全身麻醉下行肝切除術(shù)的314例老年患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生POD將患者分為POD組(66例)和非POD組(248例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝切除術(shù)；(2)年齡≥65歲；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、頭部創(chuàng)傷、癲癇、多發(fā)性硬化、精神或意識(shí)障礙等其他主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如肝性腦病)；(2)長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物、類(lèi)固醇類(lèi)藥物和激素藥物；(3)無(wú)法配合術(shù)后隨訪工作。

1.2 麻醉管理

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后建立心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，麻醉深度(bispectral index，BIS)<60后經(jīng)口行氣管插管。術(shù)中維持BIS值在40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度。根據(jù)病情并與外科醫(yī)師討論后選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用肋緣下兩點(diǎn)法腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的多模式鎮(zhèn)痛方案。通常情況下，肝切除患者術(shù)后如果需要機(jī)械通氣治療、存在潛在循環(huán)功能障礙和(或)慢性疾病急性加重等情況，術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)進(jìn)行觀察和治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集

由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后隨訪并記錄相關(guān)信息，參與術(shù)中管理的臨床醫(yī)師與研究人員互不知情。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，收集并記錄以下指標(biāo)：患者年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分、術(shù)前查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)得分、既往史(手術(shù)史、酗酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等)、肝臟情況(肝炎類(lèi)型、是否合并肝硬化、肝腫瘤類(lèi)型、數(shù)量及大小、Child-Pugh分級(jí)、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等)、手術(shù)情況(腫瘤切除部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、瑞芬太尼用量、術(shù)中低血壓發(fā)生率、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量等)及術(shù)后入ICU比率、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]，術(shù)中低血壓的定義為平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 POD的評(píng)估

術(shù)后1～7 d，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)量表評(píng)估訓(xùn)練的研究人員采用意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method，CAM)或ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[9]評(píng)估患者POD發(fā)生情況，每天2次，上午隨訪時(shí)間8∶00～10∶00，下午隨訪時(shí)間16∶00～18∶00。術(shù)后1～7 d至少出現(xiàn)1次POD的患者納入POD組，術(shù)后1～7 d未發(fā)生POD的患者則納入非POD組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

314例老年肝切除手術(shù)患者中，66例患者出現(xiàn)POD，POD發(fā)生率為21.0%(66/314)。66例POD患者中，29例(43.9%)轉(zhuǎn)出ICU后POD癥狀逐漸緩解，32例(48.5%)服用抗精神藥物治療POD，5例(7.6%)術(shù)后采用多種方法聯(lián)合治療。所有患者出院時(shí)POD均緩解。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、BMI、術(shù)前MMSE評(píng)分、術(shù)前CCI得分、術(shù)前白蛋白量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸紅細(xì)胞量、術(shù)中低血壓比例、術(shù)后入ICU比例，術(shù)后24 h VAS評(píng)分是老年患者肝切除術(shù)后譫妄的影響因素(P<0.1；表1，表2)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，POD組腹腔積液、膽漏、術(shù)后出血及傷口感染發(fā)生率均高于非POD組(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 老年肝切除患者POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析篩選出的影響因素(P<0.1)及臨床上認(rèn)為與老年肝切除患者POD發(fā)生有較大關(guān)系的變量納入多因素logistic回歸分析，篩選出POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡(OR=1.167，95%CI1.058～1.287)、BMI<18.5 kg/m2(OR=2.115，95%CI1.124～3.980)、術(shù)前低MMSE評(píng)分(OR=1.096，95%CI1.047～1.148)、術(shù)前高CCI得分(OR=1.458，95%CI1.132～1.878)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(OR=1.043，95%CI1.025～1.061)、術(shù)后入ICU(OR=2.481，95%CI1.554～3.961)，術(shù)后24 h VAS評(píng)分高(OR=1.038，95%CI1.017～1.059)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 老年肝切除患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

2.4 模型區(qū)分度及校準(zhǔn)度

經(jīng)計(jì)算，該多因素logistic回歸模型對(duì)POD有好的區(qū)分能力(AUC=0.865，95%CI0.795～0.936),且具有較高的擬合程度(Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=5.199，P=0.804；圖2)。

圖2 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討 論

POD是一種術(shù)后急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，臨床中應(yīng)注意與肝性腦病的精神癥狀鑒別，其特征是注意力不集中、意識(shí)思維紊亂，多見(jiàn)于老年人，常發(fā)生在術(shù)后2～5 d[5，6]。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)老年肝切除患者在術(shù)后第2天或第3天易出現(xiàn)POD，持續(xù)約3 d，干預(yù)或治療后緩解。本研究老年肝切除患者POD發(fā)生率為21.0%，這與Park等[7]研究相符。本研究結(jié)果顯示，高齡、BMI<18.5 kg/m2、術(shù)前低MMSE評(píng)分、高CCI得分、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后入ICU及術(shù)后24 h VAS評(píng)分高是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Jin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，POD明顯增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，影響患者預(yù)后，而預(yù)防或降低POD發(fā)生的有效措施包括BIS指導(dǎo)下控制麻醉深度[10]、多模式少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛管理、術(shù)中使用右美托咪定、術(shù)后改變環(huán)境因素或使用藥物干預(yù)等[11-13]。因此對(duì)于POD高危的老年患者，早期識(shí)別并有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)或治療具有重要意義。

與既往研究一致[14]，高齡是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者由于神經(jīng)細(xì)胞老化，手術(shù)和麻醉的應(yīng)激，體內(nèi)調(diào)節(jié)適應(yīng)能力下降[15]，此外年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的變化增加了藥物相關(guān)副作用[16]，進(jìn)而引起POD。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低BMI患者更容易發(fā)生POD，與BMI正常患者相比，BMI<18.5 kg/m2時(shí)POD的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.115倍左右。BMI是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)之一，低BMI患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良等情況，這直接或間接導(dǎo)致了POD發(fā)生率的增加[17]。

MMSE評(píng)分能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度，是最常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙的篩查表之一。與Mevorach等[18]研究一致，術(shù)前低MMSE評(píng)分是發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CCI是應(yīng)用較為廣泛的合并癥評(píng)分體系，基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化，可用于預(yù)測(cè)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。在本研究中，高CCI得分是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CCI得分每增加1分，風(fēng)險(xiǎn)大概增加45.8%。

本研究具有以下局限性：(1)本研究為單中心研究，危險(xiǎn)因素的分析有待多中心進(jìn)行驗(yàn)證；(2)本研究從術(shù)后第1天開(kāi)始每日固定時(shí)間點(diǎn)評(píng)估譫妄發(fā)生，可能檢測(cè)不到1 d中其他時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的輕度、短暫的譫妄，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚；(3)肝臟儲(chǔ)備功能與POD發(fā)生在發(fā)病機(jī)制上有一定的關(guān)系，因此測(cè)量殘余肝體積、殘肝功能、術(shù)前肝功能儲(chǔ)備等具有重要意義。由于本研究為回顧性觀察性研究，當(dāng)時(shí)臨床尚未開(kāi)展殘余肝體積、殘肝功能、術(shù)前肝功能儲(chǔ)備等監(jiān)測(cè)工作，這在一定程度上存在缺陷。

綜上，外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師可通過(guò)術(shù)前評(píng)估及早識(shí)別存在POD風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，改善患者術(shù)前狀態(tài)，優(yōu)化患者圍術(shù)期管理，從而降低老年肝切除患者POD的發(fā)生率。