不同性別急性缺血性卒中后抑郁患者的臨床異質(zhì)性

章夢琦，丁佳豪，郝明霞，陳曉，龍麗婷，田榮燊，張爽，苑杰

(1華北理工大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063000；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 唐山 063000)

腦卒中是成年人殘疾的主要原因，腦卒中患者在短期或長期內(nèi)可能出現(xiàn)精神障礙，腦卒中患者最常見的心理問題包括抑郁、焦慮和壓力[1]。其中，卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后的精神障礙，PSD患病率介于22%～40%，大多數(shù)研究顯示女性(5.9%～78.3%)的發(fā)生率較男性(4.7%～65.2%)高[2]。性別可能影響抑郁癥的發(fā)生率及其臨床特征[3]，從而影響抑郁的早期識別、診治及預(yù)后，重視不同性別PSD患者臨床癥狀異質(zhì)性具有重要意義。PSD臨床癥狀在不同性別患者之間是否存在差異、存在怎樣的差異尚不明確[4]，目前關(guān)于不同性別PSD患者臨床癥狀異質(zhì)性的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在探討不同性別PSD患者臨床癥狀的異質(zhì)性，為PSD個性化診療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020年12月至2022年2月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者501例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間≤2周；(2)年齡≥18歲；(3)無語言表達(dá)障礙、意識障礙，可配合相關(guān)量表的評估；(4)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有語言表達(dá)、意識障礙以及一般狀況差的患者；(2)合并或者既往有精神疾病，包括抑郁癥及精神分裂癥等；(3)合并重度感染、創(chuàng)傷及惡性腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究通過華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院24 h內(nèi)收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、婚姻狀況、文化程度、既往史、吸煙史及飲酒史等。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評估，采用日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)量表進(jìn)行日常生活活動能力評估。入院7 d后采用24項漢密爾頓抑郁量表(24-item Hamilton depression scale, HAMD-24)評估患者抑郁情況。

1.3 研究工具

(1)HAMD-24：HAMD-24是使用最普遍的抑郁評定量表，內(nèi)部一致性良好，各條目與總分相關(guān)性好，分析各條目得分及因子構(gòu)成，有助于判斷抑郁嚴(yán)重程度[6]。因子分=每個因子各項得分的算術(shù)和，通過因子分析，可以反映靶癥狀群的臨床特點[7]。癥狀嚴(yán)重系數(shù)=該項因子實際測得的分?jǐn)?shù)之和/(n×該項因子的最高分)。癥狀嚴(yán)重系數(shù)越大，表示該癥狀群越突出。(2)NIHSS：采用NIHSS評估神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，神經(jīng)功能缺損程度越重[8]。(3)ADL量表：采用ADL量表評估日常生活活動能力，分值越高，日常生活活動能力越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同性別PSD患者一般臨床資料比較

女性體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)水平高于男性，吸煙史、飲酒史比例低于男性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同性別PSD患者一般臨床資料比較

2.2 不同性別PSD患者神經(jīng)功能缺損及病灶部位比較

男性PSD患者的NIHSS評分高于女性，ADL評分低于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同性別PSD患者病灶部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 不同性別PSD患者神經(jīng)功能缺損及病灶部位比較

2.3 不同性別PSD患者HAMD-24各項癥狀得分比較

不同性別PSD患者抑郁情緒、工作和興趣、遲緩、激越、全身癥狀、體質(zhì)量減輕及自知力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；2組患者HAMD-24總分、有罪感、自殺及睡眠等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 不同性別PSD患者HAMD-24各項癥狀得分比較

2.4 不同性別PSD患者HAMD-24各因子得分比較

2組PSD患者體質(zhì)量因子、絕望感因子比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);2組患者焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙因子比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 不同性別PSD患者HAMD-24各因子得分比較

2.5 不同性別PSD患者癥狀嚴(yán)重系數(shù)比較

不同性別PSD患者癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高的因子均為焦慮/軀體化和睡眠障礙，詳見表5。

表5 不同性別PSD患者癥狀嚴(yán)重系數(shù)比較

3 討 論

世界衛(wèi)生組織報告顯示每年有1 500萬腦卒中患者，腦卒中已被列為第三大致命疾病[10]，PSD對腦卒中患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，持續(xù)的抑郁不僅加劇疾病惡化，還會導(dǎo)致社會功能缺陷，增加自殺風(fēng)險。PSD在男性、女性中都非常普遍，但在PSD的急性期和慢性期女性發(fā)生率普遍高于男性[11]。在腦卒中特定人群的研究中，性別對抑郁異質(zhì)性的影響遠(yuǎn)比其他人群更為顯著，PSD存在的臨床異質(zhì)性影響疾病的早期識別、診治及預(yù)后。例如，腫瘤異質(zhì)性是腫瘤演進(jìn)過程中分子生物學(xué)或基因方面發(fā)生改變，使不同腫瘤細(xì)胞生長速度、侵襲能力及藥物敏感性等產(chǎn)生差異。腫瘤異質(zhì)性不僅影響治療，在腫瘤發(fā)展和患者預(yù)后評估中至關(guān)重要，腫瘤異質(zhì)性為實現(xiàn)臨床精準(zhǔn)診治、克服耐藥問題帶來重大挑戰(zhàn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，PSD發(fā)生率34.5%(173/501)，其中男性30.6%(96/314)、女性41.2%(77/187)，與國外的研究結(jié)果類似[2]。女性PSD患者BMI指數(shù)較男性大，婚姻狀況、文化程度等無明顯差異。女性PSD的吸煙史、飲酒史較男性少，但高血壓病、糖尿病、冠心病及高脂血癥等既往病史與男性相比無差異，既往病史等方面未表現(xiàn)出異質(zhì)性，提示腦卒中常見危險因素可能并不是女性PSD的危險因素[13]，不同性別PSD患者的危險因素可能存在異質(zhì)性，且不同性別PSD患者神經(jīng)功能缺損、日常生活活動能力存在異質(zhì)性。提示需要積極關(guān)注不同性別PSD患者的BMI指數(shù)、NIHSS評分及ADL評分等存在異質(zhì)性的指標(biāo)，有利于PSD的早期識別。

本研究結(jié)果顯示，女性PSD患者的抑郁情緒較男性突出，工作和興趣、遲緩、激越、全身癥狀、體質(zhì)量減輕、自知力方面與男性比較均存在差異。而在精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀方面與男性比較無差異，說明女性在腦卒中急性期的情感障礙以抑郁情緒為主，而這種抑郁情緒可能影響女性腦卒中患者的預(yù)后。在因子結(jié)構(gòu)方面，不同性別PSD患者均以體質(zhì)量減輕、絕望感為主要表現(xiàn)，女性PSD患者體質(zhì)量減輕、絕望感因子分均低于男性，可能是因為該研究中女性的BMI基數(shù)大，女性在遭受應(yīng)激時，擅于通過積極應(yīng)對方式發(fā)泄情緒，不容易產(chǎn)生絕望感[14]。有研究表明女性PSD的診治率低于男性[15]，PSD診治嚴(yán)重不足可能與PSD的上述癥狀具有一定的隱蔽性、異質(zhì)性有關(guān)，早期不易被發(fā)現(xiàn)[16]，提示需要對腦卒中患者臨床癥狀進(jìn)行積極細(xì)致的篩查[17]。男性PSD患者神經(jīng)功能缺損程度較重、日常生活活動能力較差，針對男性神經(jīng)功能缺損程度重的腦卒中患者應(yīng)更加警惕PSD的發(fā)生。男性PSD患者以全身癥狀、睡眠障礙等癥狀更加突出，要積極關(guān)注男性患者軀體不適、睡眠情況等。女性PSD患者臨床癥狀以抑郁情緒更加突出，針對女性患者，臨床工作中應(yīng)注意觀察患者情緒變化。在不同性別腦卒中患者出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)考慮患者是否伴發(fā)抑郁。

性別對PSD的影響機(jī)制尚未明確，不同性別PSD患者存在臨床癥狀異質(zhì)性的可能機(jī)制：(1)人格特征，易受壓力和感覺負(fù)面情緒傾向有關(guān)的人格特征易卒中后抑郁[18]，如較高的神經(jīng)質(zhì)評分與較高的MDD發(fā)生率、更高的MDD復(fù)發(fā)率、較嚴(yán)重的抑郁癥狀的關(guān)系；(2)生物學(xué)因素，如性腺激素和遺傳的差異[19]；(3)心理因素，如性別特異性癥狀概況；(4)社會因素，如對壓力源的性別特異性暴露[20]。

綜上，女性PSD發(fā)生率高于男性，不同性別PSD患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、抑郁癥狀存在異質(zhì)性。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的性別、臨床癥狀特征等判斷患者病情，制定個性化的診治策略。