以家庭為中心的賦能教育對(duì)乳腺癌術(shù)后病人上肢功能康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

于 瀟，馬艷梅，毛 旭，郭思彤，高 琳

乳腺癌(breast cancer,BC)作為全球女性最常見(jiàn)的癌癥，是女性癌癥死亡的主要原因[1]。目前，乳腺癌大多采用以手術(shù)為主，化療、放療、內(nèi)分泌治療和免疫治療為輔的綜合治療，其中乳腺癌手術(shù)包括根治術(shù)和改良根治術(shù)[2]。行乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)的病人因切除胸大小肌及部分胸部神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛、感覺(jué)異常，致使其日常生活能力下降。研究顯示，術(shù)后自我感覺(jué)術(shù)側(cè)上肢功能較術(shù)前降低的乳腺癌病人為2%～51%，客觀檢查結(jié)果顯示有48%的病人存在一側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[3-5]。全面、科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉，能有效促進(jìn)病人上肢功能的恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量[6]。此外，病人術(shù)后身體外形改變且并發(fā)癥較多，因此產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響病情恢復(fù)，故在積極治療的同時(shí)需要配合科學(xué)的護(hù)理健康教育來(lái)改善預(yù)后[7]。本研究旨在探討以家庭為中心的賦能教育對(duì)乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉依從性、上肢功能及自我效能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年5月—2022年8月在遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的病人作為干預(yù)對(duì)象，采用兩樣本均數(shù)的計(jì)算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2進(jìn)行計(jì)算，取α=0.05，β=0.1，查表 tα/2=1.96，tβ/2=1.282，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果自我效能得分差值δ為11.50，標(biāo)準(zhǔn)差S為13.96，代入公式得N1=N2=31例，再加上20%左右的樣本流失率，最終確定每組納入37例，共計(jì)74例，依照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為乳腺癌且手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)；②術(shù)前無(wú)肢體障礙；③認(rèn)知能力及意識(shí)正常；④有固定家庭照顧者；⑤病人明確自身診斷，知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②雙側(cè)乳腺癌者；③術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿放棄或者不配合后期部分電話訪談?wù)?。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(202257)，研究對(duì)象自愿參與。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組

1.2.1.1 組建標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)小組 干預(yù)小組由碩士生導(dǎo)師、乳腺外科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、乳腺外科護(hù)士及研究者本人組成，除研究者本人外，其余成員均具有5年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究質(zhì)量把控；乳腺外科醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷治療工作，篩選研究對(duì)象；康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)；護(hù)士負(fù)責(zé)傳遞疾病、功能鍛煉知識(shí)，進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)和培訓(xùn)，解答病人問(wèn)題，實(shí)施常規(guī)健康教育及以家庭為中心的賦能教育，輔助數(shù)據(jù)的收集與測(cè)量；研究者負(fù)責(zé)干預(yù)方案的構(gòu)建、實(shí)施與資料分析。統(tǒng)一培訓(xùn)小組成員，保證小組成員掌握本研究?jī)?nèi)容。

1.2.1.2 干預(yù)方案制訂 基于以家庭為中心的賦能教育分為5個(gè)步驟，即確定問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定以家庭為中心的賦能教育實(shí)施方案具體內(nèi)容。實(shí)施前由2名乳腺外科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、3名乳腺外科護(hù)理學(xué)專(zhuān)家、2名康復(fù)科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、3名康復(fù)科護(hù)理專(zhuān)家對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行審核，得到肯定后應(yīng)用于本研究。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)至少符合2項(xiàng)以上者：①具有從事其學(xué)科10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)；②副主任醫(yī)師或者副主任護(hù)師以上職稱(chēng)；⑤具有較高的科研學(xué)術(shù)能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)態(tài)度；④對(duì)本研究具有一定的興趣，知情同意，自愿參加。

1.2.1.3 干預(yù)方案實(shí)施 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上接受以家庭為中心的賦能教育。在干預(yù)過(guò)程中向病人及其主要照顧者說(shuō)明研究目的，研究過(guò)程以及隨訪的意義和重要性，獲得病人及照顧者的同意和支持。按照賦能教育5個(gè)基本步驟，即確定問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)，并融入以家庭為中心的理念，納入家庭主要照顧者的技能、知識(shí)與情感支持，分別于入院時(shí)、術(shù)后第1天、出院時(shí)、出院1周、出院2周、出院4周開(kāi)展以家庭為中心的賦能教育。病人出院前采用面對(duì)面形式的家庭賦能教育，出院后采用面對(duì)面或電話訪談形式的家庭賦能教育。以乳腺癌病人入院時(shí)賦能教育為例。①確定問(wèn)題：入院時(shí)與病人及其主要照顧者建立信任關(guān)系，采用詢問(wèn)、聊天等溝通方式面對(duì)面地了解病人及照顧者的需求及對(duì)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉認(rèn)知程度，例如“目前您最擔(dān)憂的問(wèn)題是什么？”“您了解術(shù)后功能鍛煉哪些知識(shí)呢？”②表達(dá)感情：明確問(wèn)題后鼓勵(lì)乳腺癌病人及主要照顧者表達(dá)情緒，提出問(wèn)題，研究者從專(zhuān)業(yè)的角度提供信息技術(shù)的支持。③設(shè)立目標(biāo)：引導(dǎo)式提問(wèn)病人，“您認(rèn)為要如何改進(jìn)？”引導(dǎo)病人和照顧者提出明確的階段性目標(biāo)(例如改善心理狀態(tài)，消除不良情緒、提高功能鍛煉相關(guān)認(rèn)知等)，研究者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行完善。④制訂計(jì)劃：針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題，鼓勵(lì)病人主動(dòng)提出解決方法，病人、照顧者、研究者三方共同參與，從調(diào)節(jié)情緒、提高功能鍛煉認(rèn)知等多方面制訂相應(yīng)的計(jì)劃，并提供臨床上現(xiàn)有方案供病人選擇。⑤效果評(píng)價(jià)：于術(shù)后第1天賦能教育時(shí)評(píng)估入院時(shí)教育成果，采用問(wèn)題導(dǎo)向模式引導(dǎo)病人和照顧者自我評(píng)價(jià)，并幫助其總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)健康教育，包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪。①術(shù)前心理護(hù)理：因惡性腫瘤對(duì)生命的威脅、未知的疾病預(yù)后、術(shù)后外形受損、復(fù)雜痛苦的治療以及婚姻生活可能受到影響等問(wèn)題，病人易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。主要護(hù)理措施包括關(guān)心病人，向病人講解手術(shù)必要性和重要性，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)：向病人講解乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的各項(xiàng)方法及意義，與病人進(jìn)行溝通，教會(huì)病人相關(guān)的鍛煉方法。③出院指導(dǎo)及隨訪：出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，并進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)病人的日常康復(fù)、居家生活及上肢功能康復(fù)情況。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 使用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括病人的年齡、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、文化程度、居住地、家庭人均月收入、住院時(shí)間、醫(yī)療付費(fèi)方式、主要照顧者、照顧者年齡及學(xué)歷、腫瘤分期及是否化療、放療等。

1.3.2 功能鍛煉依從性量表 功能鍛煉依從性量表由蘆鳳娟教授整合大量資料及實(shí)踐數(shù)據(jù)編制而成，旨在評(píng)價(jià)乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉依從性[8]。該量表包括身體鍛煉依從、術(shù)后注意事項(xiàng)依從和主動(dòng)尋求建議依從3個(gè)維度，共18個(gè)條目。賦分方式采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分值即各條目之和，得分范圍18～72分，分值越高表明功能鍛煉依從性越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.865，信度為0.83。

1.3.3 上肢功能障礙簡(jiǎn)式評(píng)分表(DASH簡(jiǎn)表) 該量表由廖春麗等[9]引進(jìn)國(guó)內(nèi)，并分析其信效度，結(jié)果表明該簡(jiǎn)表Cronbach′s α系數(shù)為0.911，內(nèi)容效度均值為0.92，信效度良好，可以作為有效評(píng)估和監(jiān)測(cè)乳腺癌病人上肢功能的可靠工具。量表包括日常生活和上肢癥狀2個(gè)維度，共11個(gè)條目。得分的計(jì)算公式為：得分=[(病人得分/應(yīng)答條目數(shù))-1]×25。得分為0～100分，總分越高表示病人的上肢功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 中文版癌癥自我管理效能感量表 癌癥病人自我管理效能感量表由Lev等[10]研制而成，共計(jì)29個(gè)條目，用于測(cè)量和評(píng)價(jià)癌癥病人自我管理疾病的信心程度，又稱(chēng)健康促進(jìn)策略問(wèn)卷，其Cronbach′s α系數(shù)為0.93。錢(qián)會(huì)娟等[11]將其漢化調(diào)試，修訂后最終形成適合我國(guó)癌癥病人的自我管理效能感量表，其總Cronbach′s α系數(shù)為0.849～0.970，國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。該量表共28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表沒(méi)有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心和非常有信心，總分共140分，評(píng)分越高病人自我管理效能感越強(qiáng)。

1.4 資料收集方法 病人入院時(shí)乳腺外科護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)病人填寫(xiě)一般資料調(diào)查表和中文版癌癥自我管理效能感量表。病人出院后于最后一次賦能教育時(shí)通過(guò)問(wèn)卷星收集隨訪資料，資料收集時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，收回后逐一檢查，保證資料有效性。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 試驗(yàn)組失訪2例，對(duì)照組失訪2例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)后功能鍛煉依從性、上肢功能障礙評(píng)分比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組的功能鍛煉依從性量表得分高于對(duì)照組，上肢功能障礙簡(jiǎn)式評(píng)分表得分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后功能鍛煉依從性量表及上肢功能障礙簡(jiǎn)式評(píng)分表得分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后癌癥自我管理效能感量表得分比較 干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組癌癥自我管理效能感量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組癌癥自我管理效能感量表得分均高于干預(yù)前(P<0.001)，且試驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后癌癥自我管理效能感量表得分比較 單位：分

3 討論

3.1 以家庭為中心的賦能教育可提高乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉依從性 由于很多病人缺乏功能鍛煉知識(shí)、文化程度較低或因疼痛、害怕影響傷口愈合等各種因素，導(dǎo)致術(shù)后不愿活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉依從性較差[12]。功能鍛煉是目前針對(duì)乳腺癌術(shù)后遺留的上肢功能障礙最主要的治療方法[13]，功能鍛煉依從性將直接影響術(shù)后患肢功能恢復(fù)。經(jīng)過(guò)入院時(shí)至術(shù)后1個(gè)月，共6次以家庭為中心的賦能教育，試驗(yàn)組的功能鍛煉依從性量表得分高于對(duì)照組，術(shù)后依從性更優(yōu)。李肖瑩等[14]開(kāi)展的延續(xù)護(hù)理與楊佳等[15]開(kāi)展的知信行健康教育同樣得出類(lèi)似結(jié)論，日后可進(jìn)一步比較不同健康教育模式的成效[14-15]。研究顯示，家庭賦能教育能充分發(fā)揮病人、照顧者的積極性，賦予病人自我管理疾病的權(quán)力，依從性更佳[16]，本研究將此健康教育模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人，結(jié)果與該結(jié)論一致。以家庭為中心的賦能教育重視家庭的和諧與健康，病人與照顧者協(xié)同作用，能夠提高乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉依從性，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

3.2 以家庭為中心的賦能教育可改善乳腺癌術(shù)后病人上肢功能 近年來(lái)，隨著乳腺癌病人的生存率與治愈率不斷提高，病人的關(guān)注點(diǎn)逐漸從疾病治療轉(zhuǎn)移至疾病治愈后的生活質(zhì)量。上肢功能障礙是乳腺癌改良根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且其功能的康復(fù)與病人的生活質(zhì)量密切相關(guān)[17]。研究表明，病人無(wú)論接受何種治療方式，都不可避免地會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙并將持續(xù)存在[18]。經(jīng)過(guò)6次以家庭為中心的賦能教育，試驗(yàn)組的上肢功能障礙簡(jiǎn)式評(píng)分表得分低于對(duì)照組，病人的上肢功能得到更好的恢復(fù)，與李東霞等[19]的研究結(jié)果一致。劉蓉等[20]也認(rèn)為，賦能教育對(duì)于乳腺癌術(shù)后病人在上肢功能恢復(fù)方面的效果明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)教育。本研究結(jié)果提示以家庭為中心的賦能教育模式在改善乳腺癌改良根治術(shù)后病人上肢功能上效果顯著，通過(guò)這種家庭賦能教育，提升了病人自我管理能力，有助于其學(xué)習(xí)功能鍛煉方法，自我主導(dǎo)康復(fù)治療過(guò)程。通過(guò)完成各項(xiàng)鍛煉，病人恢復(fù)健康的信心增強(qiáng)，加上家庭主要照顧者的協(xié)助與支持，保證功能鍛煉按質(zhì)按量完成，促進(jìn)其上肢功能的改善，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。

3.3 以家庭為中心的賦能教育可提高乳腺癌術(shù)后病人自我效能 組內(nèi)比較結(jié)果顯示，常規(guī)健康教育和以家庭為中心的賦能教育均可提高乳腺癌術(shù)后1個(gè)月時(shí)病人的自我效能，對(duì)照組結(jié)果與張曦等[21]的縱向研究結(jié)果基本一致。組間比較結(jié)果表明，與傳統(tǒng)健康宣教相比，開(kāi)展以家庭為中心的賦能教育，更能夠提高病人的自我效能，與陽(yáng)紅娟等[22]開(kāi)展的配偶同步賦能教育得出的結(jié)果一致。自我效能是個(gè)人對(duì)自己是否可以完成某一行為的自信程度，能決定個(gè)人行為的選擇性和持續(xù)性。研究認(rèn)為，自我效能感較高的病人通常能夠更好地應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的生理、心理、社會(huì)功能方面的改變[23]。對(duì)于乳腺癌術(shù)后病人，自我效能感越強(qiáng)，越會(huì)選擇和堅(jiān)持功能鍛煉[24]。自我效能感較高的乳腺癌病人，對(duì)治療與康復(fù)認(rèn)同感較高，戰(zhàn)勝疾病的信念較強(qiáng)，遵醫(yī)行為良好，希望在他人支持與自身努力下改善疾病預(yù)后。因此，健康教育時(shí)應(yīng)注重激發(fā)病人的內(nèi)在潛能，從而提高其自我效能。

4 小結(jié)

以家庭為中心的賦能教育能夠有效提高乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉依從性，改善其上肢功能，增強(qiáng)自我效能，促進(jìn)病人上肢功能的康復(fù)。本研究所用樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，日后可開(kāi)展多中心研究，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討驗(yàn)證以家庭為中心的賦能教育對(duì)乳腺癌術(shù)后病人的作用。