1例體檢者CA19-9水平假性異常升高的處理及分析

李文文，孫鵬鵬，戚浩田，李向東，孫 濤

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 250014

糖類抗原(CA)19-9是消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物之一，健康人的消化系統(tǒng)如胰腺、膽管等部位會分泌少量的CA19-9[1]?；家认侔⒏伟?、胃癌及結(jié)直腸癌等各種消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者血清中會分泌大量的CA19-9[2]。雖然尚無資料支持CA19-9檢測可用于惡性腫瘤的篩查，但是其在消化道腫瘤的診斷、治療、疾病進(jìn)展監(jiān)測、預(yù)后判斷方面還是有較大應(yīng)用價值[3]。因此，保證CA19-9檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性非常重要。目前,CA19-9常用的檢測方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，該法具有靈敏度高和特異度高的特點(diǎn)，且通量大，適合大樣本量的檢測。目前，臨床上常用的有羅氏、雅培、西門子、貝克曼等全自動化學(xué)發(fā)光儀，其基本原理還是基于抗原與抗體的反應(yīng)。在抗體與抗原反應(yīng)過程中會受到內(nèi)源性干擾物質(zhì)的影響，從而導(dǎo)致臨床結(jié)果出現(xiàn)假性結(jié)果，這些干擾物質(zhì)包括類風(fēng)濕因子(RF)、人抗動物抗體(HAAA)、異嗜性抗體等,導(dǎo)致臨床做出錯誤的診斷和治療。本研究以1例查體過程中CA19-9水平異常升高的患者為研究對象，分析CA19-9水平異常升高的原因及采取的處理措施,現(xiàn)將處理過程報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 1例32歲的女性于2020年5月在本院體檢中心進(jìn)行體檢。查體結(jié)果：雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心界無擴(kuò)大，心率60次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及，Murphy′s征陰性，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫，雙下肢足背動脈搏動正常。輔助檢查：乳腺、甲狀腺、腹部超聲，胸部X線片等未見明顯異常。腹部平掃CT：右腎囊腫表現(xiàn)，其他未見異常。血液檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、乙肝5項(xiàng)、肝功能指標(biāo)檢測均未見異常，胃泌素釋放肽前體為100.13 pg/mL。第1次CA19-9檢測結(jié)果>1 200 U/mL，1∶10稀釋后的檢測結(jié)果為2 007.34 U/mL，審核人員發(fā)現(xiàn)該患者標(biāo)本檢測結(jié)果與臨床癥狀不相符。推測該患者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)，從而造成CA19-9假性升高，為此針對有可能出現(xiàn)的干擾物質(zhì)進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1梯度試驗(yàn) 在A檢測平臺上采用配套稀釋液進(jìn)行倍比稀釋，梯度為1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128、1∶256，將稀釋后的結(jié)果與理論值做線性回歸，R2>0.975、斜率在1.0±0.1為具有線性關(guān)系，反之則不具有線性關(guān)系。

1.2.2異嗜性抗體阻斷劑(HBR)處理標(biāo)本 選用SCANTIBODIES公司的異嗜性抗阻斷試驗(yàn)(HBT)管分裝標(biāo)本進(jìn)行HBT處理，嚴(yán)格按照說明書操作，處理后標(biāo)本置于A檢測平臺檢測CA19-9。偏差(%)=(阻斷后結(jié)果-原始結(jié)果)/原始結(jié)果×100%，偏差<±25%判斷為二者沒有差異(選用CA19-9允許總誤差±25%作為判斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.3排除其他干擾物 選用西門子BNP特定蛋白分析儀檢測免疫球蛋白(Ig)、RF、抗鏈球菌素“O”(ASO)；選用歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國)有限公司提供的試劑盒(間接免疫熒光法)進(jìn)行抗核抗體(ANA)檢測。

1.2.4更換檢測平臺 第1種：采用A檢測平臺全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測CA19-9，檢測方法為雙抗體夾心法。第2種：采用B檢測平臺全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測CA19-9，檢測方法為雙抗體夾心法；第3種，采用C檢測平臺全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測CA19-9，檢測方法為二步夾心法。偏差(%)=(更換檢測平臺結(jié)果-原始結(jié)果)/原始結(jié)果×100%。偏差<±25%判斷為二者沒有差異(選用CA19-9允許總誤差±25%作為判斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1梯度試驗(yàn)結(jié)果 線性回歸的R2=0.999 8>0.975，K=0.989 3，顯示梯度稀釋后標(biāo)本結(jié)果與理論值存在線性關(guān)系。見圖1。

圖1 CA19-9梯度試驗(yàn)結(jié)果

2.2血清經(jīng)HBR阻斷處理后CA19-9水平與原始結(jié)果的比較 血清經(jīng) HBR 阻斷處理后 CA19-9 水平為150.72 U/mL，原始結(jié)果為2 007.34 U/mL，偏差為-92.5%，正常參考區(qū)間為0～37 U/mL。

2.3干擾物質(zhì)檢測結(jié)果 IgG、RF、ASO、ANA結(jié)果見表1。

表1 IgG、RF、ASO、ANA檢測結(jié)果

2.4多種檢測平臺CA19-9水平與原始結(jié)果的比較 3種檢測平臺檢測CA19-9水平比較見表2。

表2 3種檢測平臺檢測CA19-9結(jié)果比較

3 討 論

CA19-9在組織中以單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂形式存在，在血液中則以富含糖鏈的高分子量糖蛋白存在，屬于黏液蛋白標(biāo)志物家族中的一員[4]。在1979年由KOPROWSKI等[5]最早提出，通過人結(jié)腸腺癌細(xì)胞株獲取單克隆抗體(編號：1116-NS19-9)，通過該抗體與腫瘤相關(guān)的CA反應(yīng)，與之對應(yīng)的抗原為CA19-9。

目前，CA19-9是廣泛應(yīng)用于腫瘤早期診斷、療效觀察及預(yù)后判斷中的指標(biāo)，特別是在消化道腫瘤的應(yīng)用中更廣泛。檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響到臨床的診斷和治療，不同的檢測結(jié)果會指導(dǎo)臨床選擇不同的治療方案，因此，保證實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性非常有必要。影響檢測結(jié)果的因素主要包括人、機(jī)、料、法、環(huán)，檢測方法是影響檢測結(jié)果的重要因素之一。目前，CA19-9的常用檢測方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，其核心還是形成抗原-抗體結(jié)合物，其特異度還是與相結(jié)合抗體的特性密切相關(guān)，同時也受到標(biāo)本中抗原及其基質(zhì)、試劑成分和檢測方法的影響。本案例是1例體檢者，其CA19-9水平異常升高與查體的臨床癥狀和體征嚴(yán)重不相符，推測該患者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)，從而造成CA19-9水平假性升高，為此針對有可能出現(xiàn)的干擾物質(zhì)進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。首先進(jìn)行了梯度試驗(yàn)，對倍比稀釋后的檢測結(jié)果與理論值進(jìn)行線性回歸分析，其結(jié)果存在線性關(guān)系(R2=0.999 8、K=0.989 3)。雖然，梯度試驗(yàn)結(jié)果呈線性關(guān)系，但是該患者的臨床癥狀和體征不支持該結(jié)果。梯度試驗(yàn)也只能確認(rèn)60%的干擾物質(zhì)引起假性反應(yīng)，其余40%無法通過梯度試驗(yàn)來確認(rèn)[6]。因此，推測該患者存在其他干擾物質(zhì)，同時IgG、RF、ASO及ANA等檢測結(jié)果均為陰性，排除了以上臨床常見干擾物質(zhì)。為了證明干擾物質(zhì)的存在，本研究通過更換新的檢測平臺和HBT進(jìn)行求證，結(jié)果與原始結(jié)果具有明顯的差異，偏差為-92.5%。表明該患者的檢測結(jié)果受異嗜性抗體的嚴(yán)重干擾。

異嗜性抗體屬內(nèi)源性抗體，是由已知或未知的抗原物質(zhì)刺激人體所產(chǎn)生的一類能與多個物種的Ig發(fā)生相對弱結(jié)合的多重特異性Ig[7]。根據(jù)其來源不同分為天然抗體和自身抗體兩種，其中天然抗體占絕大部分，主要來源包括污染后的食物、飼養(yǎng)動物、近期接受過免疫療法、接種各種疫苗等[8-9]，另外密切接觸寵物或?qū)嶒?yàn)小鼠是最常見原因。有研究表明，3%～15%的健康人體內(nèi)有異嗜性抗體的存在[10]，其對基于抗原-抗體結(jié)果為基礎(chǔ)的電化學(xué)發(fā)光免疫分析法有一定的干擾，造成檢測結(jié)果的假性升高或降低。盡管在臨床上異嗜性抗體干擾檢測結(jié)果的概率僅為0.05%～0.50%[11]，但其造成的后果非常嚴(yán)重。目前，異嗜性抗體干擾機(jī)制可能是異嗜性抗體與檢測試劑抗體的Fc表位或Fab區(qū)域中的決定簇結(jié)合，干擾夾心法和競爭法的免疫檢測[12]。異嗜性抗體對免疫學(xué)檢測項(xiàng)目干擾較多，但出現(xiàn)的頻率十分低，如對皮質(zhì)醇、胰島素樣生長因子、前列腺特異性抗原(PSA)、肌鈣蛋白等都存在干擾[13-16]。

目前，大多數(shù)試劑盒說明書對各自檢驗(yàn)方法局限性進(jìn)行了說明,但也未能徹底消除異嗜性抗體的干擾?？朔祟惛蓴_的處理方法除了文中HBT外,還有蛋白G法、PEG 法、熱和酸處理法[17],這幾種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn),消除效果取決于免疫分析原理及標(biāo)本中異嗜性抗體的來源及成分。本研究中患者CA19-9水平超過參考區(qū)間數(shù)倍，臨床醫(yī)師會考慮患者是否為腫瘤患者或?yàn)槟[瘤的高危人群。不同的結(jié)果會有截然不同的治療方案，因此，對于異常檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)提高警惕。當(dāng)有以下情況發(fā)生時，應(yīng)考慮是否有異嗜性抗體的干擾：(1)檢測結(jié)果與臨床體征、癥狀不相符；(2)檢測的多項(xiàng)指標(biāo)中只有1項(xiàng)結(jié)果異常升高，其他未見異常；(3)經(jīng)梯度倍比稀釋后檢測結(jié)果與理論值之間不呈線性關(guān)系；(4)更換檢測系統(tǒng)，兩種系統(tǒng)結(jié)果的偏差>±25%；(5)使用HBR處理后檢測結(jié)果與原始結(jié)果的偏差>±25%；(6)患者近期有免疫單克隆抗體治療史、疫苗接種史、輸血史或飼養(yǎng)動物史等。

本病例檢測使用的3種檢測平臺均采用雙抗體夾心法，以單克隆抗體1116-NS-19-9為基礎(chǔ)，此抗體與血液中抗原上表達(dá)的糖類決定簇進(jìn)行反應(yīng)，所用的捕獲抗體和標(biāo)記抗體均為小鼠單克隆抗體。盡管3種檢測方法使用抗體、方法學(xué)、單克隆抗體類型一致，但不同品牌試劑所使用的抗體結(jié)合位點(diǎn)不盡相同，同一種異嗜性抗體對不同檢測試劑中各種抗體組合的反應(yīng)可能會有所不同，因此，可能該異嗜性抗體只干擾A檢測平臺，而未干擾B檢測平臺和C檢測平臺。此外，本案例提示梯度試驗(yàn)并不能完全排除干擾物質(zhì)，還是需要進(jìn)行其他確認(rèn)試驗(yàn)加以證實(shí)。經(jīng)過HBT后患者CA19-9檢測水平為150.72 U/mL，仍高于正常參考區(qū)間3倍以上，在臨床上還是有一定參考意義。表明該患者體內(nèi)還是存在一定的CA19-9抗原，而且該患者胃泌素釋放肽前體的結(jié)果還是高于正常參考區(qū)間的數(shù)倍。不排除患者是腫瘤的高危人群，建議該患者定期做腫瘤標(biāo)志物檢測、B超檢查及CT檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。

不同的檢測平臺試劑包被的抗原或抗體反應(yīng)位點(diǎn)不一致，最終會導(dǎo)致檢測結(jié)果有一定差異。A檢測平臺靈敏度高于B和C檢測平臺，假陽性率高于其他檢測平臺，因此，在日常工作中還需要檢驗(yàn)科人員及時識別出來，并與臨床、患者溝通，以免給臨床提供不準(zhǔn)確的檢測結(jié)果而誤導(dǎo)臨床做出錯誤的判斷，進(jìn)而給患者造成不必要的心理壓力。檢驗(yàn)科人員可以通過梯度試驗(yàn)、檢測Ig等常見干擾物質(zhì)、HBT等方法對標(biāo)本進(jìn)行鑒別，以期給予臨床和患者一個較為滿意和合理的答案。