CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用研究

王 飛，王璽皓，王亞凱，王 盼，王連渠

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南開封 475000

泌尿外科是一門涵蓋多種疾病，具有較強(qiáng)專業(yè)性、實(shí)踐性和技術(shù)創(chuàng)新性的外科分支學(xué)科，近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，疾病的診療方式也發(fā)生了巨大變化[1]，給臨床的教學(xué)工作帶來了不小的挑戰(zhàn)。目前，我國大部分醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)采用的課程設(shè)置方式主要為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之后銜接臨床醫(yī)學(xué)，這種常規(guī)的課程設(shè)置方式限定了泌尿外科的教學(xué)基本都偏向于傳統(tǒng)的灌輸式教育，以教師在課堂上講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受新知識(shí)，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及積極性，對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力的培養(yǎng)起不到很好的推動(dòng)作用[2]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(CBL)與角色轉(zhuǎn)換教學(xué)方法均是在教育改革之中應(yīng)用較廣泛的教學(xué)模式，這兩種教學(xué)方式單獨(dú)應(yīng)用于臨床教學(xué)均有其自身優(yōu)勢(shì)，然而對(duì)他們聯(lián)合應(yīng)用的研究相對(duì)較少，尤其在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用國內(nèi)鮮見[3-4]。本研究以CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)方法在泌尿外科教學(xué)改革中的實(shí)踐為例，通過與傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照研究，探討泌尿外科本科課程教學(xué)改革的有效模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2021年12月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的64名河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制醫(yī)學(xué)本科生；②未進(jìn)行過輸尿管結(jié)石課程的學(xué)習(xí)；③對(duì)本次研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因時(shí)間沖突或其他原因不能全程參與該課程；②不愿意參與本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將64名實(shí)習(xí)學(xué)生分為觀察組與對(duì)照組，每組各32人。觀察組中男12例，女20例；年齡22～26歲，平均(23.94±0.98)歲；對(duì)照組中男14例，女18例；年齡22～26歲，平均(23.56±0.95)歲。 兩組學(xué)生年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教材選擇與教學(xué)內(nèi)容 兩組選擇的教材均為國家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《外科學(xué)》(第九版)，由人民衛(wèi)生出版社出版，陳孝平、汪建平、趙繼宗主編；原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《外科學(xué)-泌尿外科分冊(cè)》，由人民衛(wèi)生出版社出版，葉章群、周利群主編；《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2018版)》，由科學(xué)出版社出版，黃健主編。授課內(nèi)容為3本書對(duì)應(yīng)的“輸尿管結(jié)石”的相關(guān)章節(jié)，授課教師為本院泌尿外科受過特定培訓(xùn)的職稱為主治及以上的醫(yī)師。觀察組選擇CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式，對(duì)照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)方式。

1.2.2觀察組教學(xué) 采用CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式。具體的教學(xué)過程可分為以下幾個(gè)階段，(1)團(tuán)隊(duì)分組：將觀察組32名學(xué)生按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組4人，共分為8個(gè)小組，每名教師負(fù)責(zé)兩個(gè)小組的教學(xué)指導(dǎo)。(2)教學(xué)前準(zhǔn)備：教師提前準(zhǔn)備好病歷資料相似的8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化輸尿管結(jié)石患者，并隨機(jī)分給每個(gè)小組。課前2 d學(xué)生分別采集本小組患者病史，了解患者的癥狀、體征、輔助檢查、治療方法等。隨后教師針對(duì)每位學(xué)生所收集的病歷資料進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，指出其不足之處，并給出相應(yīng)的改進(jìn)措施。(3)教學(xué)過程：①首先4位教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者，給學(xué)生示范輸尿管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)及癥狀特點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化患者為男性，36歲，5 d以來間斷性出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，未予以治療。4 h前，上述癥狀較之前明顯加重，呈絞痛，不伴放射痛，伴發(fā)熱，體溫最高為39.5 ℃，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。學(xué)生按照以下場(chǎng)景進(jìn)行操作,第一場(chǎng)景,每位學(xué)生針對(duì)此患者進(jìn)行病史采集、體格檢查后給出初步診斷、急診處理的方法、進(jìn)一步的檢驗(yàn)及檢查措施等；第二場(chǎng)景，若該患者入院后輔助檢查顯示結(jié)石位于右側(cè)輸尿管上段，大小為6 mm×5 mm，患者欲先進(jìn)行保守治療，要求學(xué)生根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料制訂下一步具體的治療方案；第三場(chǎng)景，若該患者經(jīng)保守治療癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，仍訴右腰部疼痛，體外沖擊波碎石后未見結(jié)石排出，復(fù)查彩超顯示結(jié)石大小較之前無明顯變化，位置稍向下移動(dòng),鑒于患者目前狀況，欲進(jìn)行手術(shù)治療，要求學(xué)生為該患者選擇合適的手術(shù)方式并說明理由(圖1)。②所有學(xué)生均操作完畢后，以小組為單位進(jìn)行討論與交流，并將統(tǒng)一后的診斷結(jié)果及相應(yīng)的治療措施匯總成PPT，帶教教師對(duì)其負(fù)責(zé)的小組學(xué)習(xí)成果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并與學(xué)生就標(biāo)準(zhǔn)患者展開討論與分析，帶領(lǐng)學(xué)生更深層次地了解該疾病，討論過程中要爭(zhēng)取做到讓每一位學(xué)生都參與。此外，教師要對(duì)該病相關(guān)的新知識(shí)、新進(jìn)展、新成果進(jìn)行拓展，滿足學(xué)生的求知欲望。③最后帶教教師集中在一起對(duì)各負(fù)責(zé)小組存在的問題進(jìn)行討論與總結(jié)，再選出一名教師代表針對(duì)學(xué)生存在的問題進(jìn)行統(tǒng)一解答，同時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化輸尿管結(jié)石患者的臨床診療過程進(jìn)行仔細(xì)梳理，為學(xué)生詳解該病的診斷、治療及預(yù)后等問題。

1.2.3對(duì)照組教學(xué) 采用“床旁帶教”常規(guī)教學(xué)模式。將學(xué)生聚集在示教室，教學(xué)工具為投影儀，教師依據(jù)擬定的教學(xué)大綱，結(jié)合臨床典型患者向?qū)W生進(jìn)行知識(shí)及技能的傳授，內(nèi)容包括輸尿管結(jié)石的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方式，課后為學(xué)生布置作業(yè)用于鞏固和復(fù)習(xí)。授課結(jié)束后，教師帶領(lǐng)學(xué)生到選定的輸尿管結(jié)石患者床旁進(jìn)行規(guī)范化病史采集、體格檢查示教，然后制訂診療計(jì)劃，并對(duì)學(xué)生的疑問進(jìn)行解答。

1.3評(píng)價(jià)方法 兩組學(xué)生于課程結(jié)束后第2天進(jìn)行理論考試、技能考試和問卷調(diào)查。

1.3.1理論考試 滿分100分，題型為名詞解釋10分(5×2分)、選擇題50分(單選題15×2分和多選題5×4分)、論述題20分(2×10分)和病例分析題20分(1×20分)，考試時(shí)間90 min?？荚噧?nèi)容涉及輸尿管結(jié)石形成的原因、結(jié)石的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、保守治療和手術(shù)治療的不同適應(yīng)證。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化患者的操作流程

1.3.2技能考試 滿分100分，考試分為4站，考試時(shí)間為60 min。第1站是閱片(包括輸尿管結(jié)石的X線片、CT、靜脈腎盂造影)，分值30分，時(shí)間為20 min；第2站是泌尿外科?？企w格檢查，分值20分，時(shí)間為15 min；第3站是標(biāo)準(zhǔn)化輸尿管結(jié)石患者的病史采集和病歷書寫，分值50分，時(shí)間為25 min。

1.3.3問卷調(diào)查 問卷調(diào)查包括自我評(píng)價(jià)和教學(xué)滿意度兩個(gè)方面。(1)自我評(píng)價(jià)包括理論知識(shí)鞏固、操作能力提升、自主學(xué)習(xí)能力提升、溝通協(xié)調(diào)能力提升、團(tuán)隊(duì)合作能力提升5個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)方面滿分10分，設(shè)置“很好、好、一般、較差、很差”5個(gè)等級(jí)，其中9～10分為“很好”，7～8分為“好”，5～6分為“一般”，3～4分為“較差”，1～2分為“很差”，所獲評(píng)分均為正整數(shù)。(2)教學(xué)滿意度的評(píng)估包括該課程的興趣吸引力、教學(xué)效果、師生互動(dòng)交流3個(gè)方面，每個(gè)方面滿分10分，設(shè)置“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5個(gè)等級(jí)，其中9～10分為“很滿意”，7～8分為“滿意”，5～6分為“一般”，3～4分為“不滿意”，1～2分為“很不滿意”，所獲評(píng)分也均為正整數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)習(xí)學(xué)生考試成績比較 觀察組的理論考試及技能考試成績明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生考試成績比較分)

2.2兩組學(xué)生的自我評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)比較 觀察組學(xué)生理論知識(shí)鞏固、操作能力提升、自主學(xué)習(xí)能力提升、溝通協(xié)調(diào)能力提升、團(tuán)隊(duì)合作能力提升的自我評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。見表2。

表2 兩組學(xué)生的自我評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)比較分)

2.3兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較 觀察組學(xué)生興趣吸引力、教學(xué)效果、師生互動(dòng)交流方面的教學(xué)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)院校提供了一種新的授課模式 泌尿外科是外科學(xué)最重要的分支學(xué)科之一，主要診斷和治療泌尿系統(tǒng)“外科”部分疾病，包括尿路感染、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)梗阻、泌尿系統(tǒng)腫瘤及泌尿系統(tǒng)先天畸形等，就教學(xué)而言，最大的難點(diǎn)是授課時(shí)間短、疾病種類較多、教學(xué)強(qiáng)度高。定位于知識(shí)傳承、強(qiáng)調(diào)課本知識(shí)掌握、以教師傳授為主體的傳統(tǒng)教學(xué)模式，使得專業(yè)知識(shí)的理論專題和實(shí)踐部分結(jié)合欠佳，導(dǎo)致培養(yǎng)的學(xué)生存在一個(gè)致命的問題——只會(huì)應(yīng)付考試，熟記理論內(nèi)容，但不能運(yùn)用于臨床實(shí)踐[5]。當(dāng)今社會(huì)，人民群眾的健康意識(shí)空前加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的要求也越來越高，為順應(yīng)這一趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該培養(yǎng)具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛專業(yè)技術(shù)，同時(shí)具備團(tuán)隊(duì)合作能力、人際溝通能力及創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)生來滿足大眾對(duì)于健康的追求，這也是對(duì)“大健康、服務(wù)生命全周期、全過程”的卓越醫(yī)師培養(yǎng)理念的貫徹[6-7]。

CBL屬于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)的延伸教學(xué)措施，能夠以學(xué)生為主體，以臨床實(shí)際案例進(jìn)行發(fā)散思維式教學(xué)，充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力與動(dòng)力，并且鼓勵(lì)學(xué)生將實(shí)踐和理論結(jié)合起來應(yīng)用于臨床學(xué)習(xí)和工作中，也克服了PBL教學(xué)措施中的一些短板，屬于目前醫(yī)學(xué)教育措施主要改革方向之一[8]。角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式讓學(xué)生成為教學(xué)活動(dòng)中真正的主體，教師作為標(biāo)準(zhǔn)化患者，也解決了缺乏合適病例的問題；同時(shí)教師還能配合學(xué)生回答患者不愿意講述的“隱私問題”，在一定程度上提高了學(xué)生病史采集和體格檢查的能力。兩種教學(xué)方式對(duì)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力都有很好的鍛煉作用，都能在一定程度上提高教學(xué)水平，但是也存在一些不足，例如就CBL而言，教學(xué)選擇的案例質(zhì)量非常重要，直接關(guān)系到教學(xué)效果的好壞，然而隨時(shí)隨地想要選擇具有典型臨床表現(xiàn)的某種疾病的患者有時(shí)候比較困難，特別是罕見疾病，這給教學(xué)帶來了不小的困難。而角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式可以彌補(bǔ)CBL的缺陷，由教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者，可以展示出某類疾病幾乎所有的臨床表現(xiàn)，使得學(xué)生透徹地理解該疾病。CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式可以使醫(yī)學(xué)生更加深刻地感受臨床接診過程，也可以對(duì)他們所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行重新梳理和整合，更進(jìn)一步地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維，促使其可以更快完成從“醫(yī)學(xué)生”向“臨床醫(yī)生”的角色轉(zhuǎn)換，為踏入臨床筑牢基礎(chǔ)[9]，也為我國臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革提供一種新的選擇方式。

3.2CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式應(yīng)用于泌尿外科的教學(xué)效果評(píng)價(jià) 根據(jù)本研究結(jié)果，觀察組理論考試和技能考試得分均高于對(duì)照組，通過進(jìn)一步查閱兩組學(xué)生具體題目得分發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生的病例分析題得分明顯高于對(duì)照組，提示采用CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式可提高學(xué)生的理論及操作技能，尤其是其病例分析能力。其原因可能是傳統(tǒng)教學(xué)過程中學(xué)生所能獲取的大部分知識(shí)局限于帶教教師的課堂講授，缺乏獨(dú)自處理問題的機(jī)會(huì)，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)手能力及解決臨床實(shí)際問題的能力較差。

研究結(jié)果還表明，觀察組學(xué)生在理論知識(shí)鞏固、操作能力提升、自主學(xué)習(xí)能力提升、溝通協(xié)調(diào)能力提升、團(tuán)隊(duì)合作能力提升等方面的自我評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。區(qū)別于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式應(yīng)用于臨床泌尿外科實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)中使得學(xué)生能身臨其境，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性、主觀能動(dòng)性、與同學(xué)之間的交流協(xié)作能力，也有利于思維培養(yǎng)和知識(shí)擴(kuò)展，更有利于提高教學(xué)滿意度。此外，新的聯(lián)合教學(xué)模式可將學(xué)生有效帶入到臨床典型病例中，通過提出一系列相關(guān)問題，將被動(dòng)地接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)去探究并解決臨床問題，增強(qiáng)學(xué)生參與課堂教學(xué)的自主性和參與度，從而充分激發(fā)學(xué)生的潛能，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)興趣，有效地促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成和教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)。

3.3CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式有利于提高學(xué)生對(duì)課程的滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)的興趣吸引力、教學(xué)效果、師生互動(dòng)交流等各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因可能是CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式的實(shí)施，使學(xué)生既能親身參與到臨床案例的每一個(gè)環(huán)節(jié)，而且還有教師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者陪練，給了學(xué)生最接近臨床的真實(shí)場(chǎng)景模擬訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，這對(duì)學(xué)生而言可以充分激發(fā)出他們對(duì)于課程的興趣，從而取得較好的教學(xué)成果。聯(lián)合教學(xué)法也對(duì)師生間的互動(dòng)交流起著很大的作用，能明顯增加師生間的有效溝通，既活躍了課堂的氛圍，又提高了教師的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還增加了師生之間的感情和默契程度，進(jìn)而提升了學(xué)生對(duì)新型教學(xué)模式的認(rèn)可度與滿意度。

3.4存在的問題與不足 本研究也存在不足之處。研究所納入的學(xué)生數(shù)量相對(duì)較少，且僅納入本科室一個(gè)教學(xué)中心的數(shù)據(jù)，有待將聯(lián)合教學(xué)法的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到其他臨床科室的實(shí)習(xí)教學(xué)之中，以進(jìn)一步評(píng)估該教學(xué)模式的應(yīng)用效果。CBL與角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式常需要將不同的醫(yī)學(xué)知識(shí)交匯融合，對(duì)學(xué)生而言要學(xué)會(huì)整合運(yùn)用不同的專業(yè)知識(shí)；在教學(xué)管理層面涉及多個(gè)學(xué)科之間的師資合作，因此，相應(yīng)的協(xié)調(diào)管理機(jī)制和激勵(lì)政策不可或缺[10-11]。聯(lián)合教學(xué)法對(duì)教師的要求也比較高，教師應(yīng)熟練掌握所教授的理論知識(shí)及技能操作，還要有對(duì)典型病例進(jìn)行分析和加工，并提出問題的能力。除此之外，CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法還需要不斷壯大的專業(yè)師資團(tuán)隊(duì)、對(duì)教師的定期培訓(xùn)及對(duì)教學(xué)工作的長期監(jiān)督。

綜上所述，CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式應(yīng)用于泌尿外科臨床教學(xué)取得了較好的效果，不僅提升了實(shí)習(xí)學(xué)生的理論考試及技能考試得分，而且對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)鞏固、操作能力提升、自主學(xué)習(xí)能力提升及溝通協(xié)調(diào)能力提升等方面都具有積極的作用，也有利于促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成和教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)，提升學(xué)生對(duì)教學(xué)的認(rèn)可度和滿意度。因此，CBL聯(lián)合角色轉(zhuǎn)換教學(xué)法教學(xué)效果明顯，完全符合新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的要求，具有一定的教學(xué)應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。