血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中的診斷價(jià)值

劉志文，那日蘇，馬 聰

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200031

2型糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康。2型糖尿病以糖代謝紊亂為主要特征，常常累積心臟、腎臟和四肢等部位，超過(guò)70%患者會(huì)出現(xiàn)大血管病變[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)大血管病變的高危人群，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施是降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。目前，對(duì)大血管病變的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，主要與血管動(dòng)脈粥樣硬化具有一定的聯(lián)系。目前，大血管病變的診斷主要依靠動(dòng)脈造影，但其價(jià)格昂貴，且對(duì)大血管病變的誤診率仍較高。近年來(lái)，血液標(biāo)志物逐漸被應(yīng)用于臨床，對(duì)大血管病變的診斷具有重要作用。轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)由肝臟合成，是一種絲氨酸激酶，通過(guò)減少低密度脂蛋白的分解，加重脂質(zhì)代謝紊亂和血管內(nèi)皮損傷[3]。血管性假血友病因子(vWF)是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分泌的細(xì)胞因子，是內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和受損的重要標(biāo)志物[4]。載脂蛋白M(apoM)對(duì)炎癥具有促進(jìn)作用，參與了脂質(zhì)的代謝過(guò)程[5]。本研究通過(guò)檢測(cè)2型糖尿病患者血清PCSK9、vWF和apoM水平，觀察3項(xiàng)指標(biāo)在2型糖尿病患者并發(fā)大血管病變中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2021年6月在本院就診的210例2型糖尿病患者為2型糖尿病組，其中男124例，女86例；年齡45～79歲，平均(63.28±7.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.84±1.54)kg/m2，糖尿病病程為(9.32±3.27)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均采用口服降糖藥和運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療，均未接受過(guò)胰島素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患1型糖尿病；存在心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙；合并急慢性感染疾??；合并酮癥酸中毒或者其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；妊娠期和哺乳期女性；合并惡性腫瘤、血液性或者免疫性疾病。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有典型的糖尿病癥狀，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)的任意一條：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L。若患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任意1項(xiàng)即可診斷為合并大血管病變[6]：有腦血管意外病史或進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有缺血灶；有心絞痛和心肌梗死的病史或者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心??；彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)≥1.0 mm；彩色多普勒超聲檢查下肢血管出現(xiàn)廣泛不規(guī)則狹窄(出現(xiàn)節(jié)段性閉塞或者管徑<3 mm)。選擇同期在本院進(jìn)行健康體檢的健康者75例為健康對(duì)照組，其中男41例，女34例；年齡45～79歲，平均(62.93±8.28)歲；BMI為(23.18±1.63)kg/m2。兩組研究對(duì)象年齡、性別和BMI等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2型糖尿病患者入院后予以運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制和藥物治療，在進(jìn)食時(shí)或者餐后服用二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天兩次；磷酸西格列汀片每次100 mg，每天1次。根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物，使血糖控制在目標(biāo)范圍。所有糖尿病患者均連續(xù)治療，治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 糖尿病患者在入院時(shí)和治療6個(gè)月后，健康對(duì)照者在門診留取空腹肘靜脈血標(biāo)本6 mL。將3 mL放置在抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清液放置在-70 ℃的冰箱中用于檢測(cè)血清PCSK9、vWF和apoM水平，避免反復(fù)凍融。另外3 mL血液標(biāo)本用于生化指標(biāo)的檢測(cè)：FPG和2 h PG采用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)；采用糖化血紅蛋白(HbA1c)儀測(cè)定HbA1c；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清PCSK9、vWF和apoM水平，試劑盒購(gòu)自上海聯(lián)邁生物工程有限公司。

1.2.3頸部IMT的檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲(型號(hào)PHLIP-7500)檢測(cè)患者頸動(dòng)脈，超聲探頭頻率為7.5～10.0 MHz。具體操作：頸后墊枕，頭后仰，且頭偏向一側(cè)，充分暴露頸部，用探頭探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉部位1 cm處檢測(cè)內(nèi)膜內(nèi)表面到中膜外表面的垂直距離，計(jì)算兩側(cè)動(dòng)脈的平均值，即IMT。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平變化，分析2型糖尿病并發(fā)大血管病變的影響因素，2型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平變化，以及其在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平比較 2型糖尿病組入院時(shí)血清PCSK9和vWF水平明顯高于健康對(duì)照組，而血清apoM水平明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平的變化 根據(jù)大血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)將2型糖尿病患者分為單純糖尿病組(118例)和大血管病變組(92例)。治療前大血管病變組血清PCSK9和vWF水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組血清PCSK9和vWF水平均較治療前明顯降低，但大血管病變組仍高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組血清apoM水平均較治療前明顯升高，但大血管病變組仍低于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32型糖尿病并發(fā)大血管病變的單因素分析 大血管病變組年齡≥60歲及糖尿病病程≥10年比例、TG和LDL-C水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、BMI≥23 kg/m2比例、FPG、2 h PG、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC和HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平比較

表2 2型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平的變化

2.42型糖尿病并發(fā)大血管病變的多因素分析 將大血管病變組與單純糖尿病組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、糖尿病病程、TG、LDL-C、PCSK9、vWF和apoM)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCSK9、vWF水平升高是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，血清apoM水平升高是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

2.5血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中的診斷效能 血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中具有較高的診斷效能。根據(jù)2型糖尿病患者是否發(fā)生大血管病變，對(duì)血清PCSK9、vWF和apoM水平進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，并得方程Y=0.08XPCSK9+0.24XvWF-0.96XapoM-6.33為聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為89.1%，特異度為90.7%，AUC為0.956，其AUC明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)PCSK9(Z=4.167，P<0.01)、vWF(Z=4.056，P<0.01)和apoM(Z=5.183，P<0.01)，而3項(xiàng)指標(biāo)之間的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表5和圖1。

表3 2型糖尿病并發(fā)大血管病變的單因素分析(n或

組別nFPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)單純糖尿病組1188.44±2.3210.67±2.278.95±0.84133.44±15.1175.68±10.37大血管病變組928.74±1.4010.94±2.459.10±1.09137.76±16.6674.76±9.71χ2/t1.1660.8031.0791.9650.653P0.2720.4230.2820.0510.514

組別nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)單純糖尿病組1182.85±0.834.36±1.123.41±0.881.16±0.31大血管病變組923.12±1.054.53±0.993.92±0.931.18±0.33χ2/t2.1031.1824.0420.238P0.0370.238<0.0010.758

表4 2型糖尿病并發(fā)大血管病變的多因素分析

表5 血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中的診斷效能

圖1 血清PCSK9、vWF和apoM水平診斷2型糖尿病并發(fā)大血管病變的ROC曲線

3 討 論

糖尿病的最主要并發(fā)癥是大血管病變，主要包括外周血管病變、腦血管病變和心血管病變，也是患者致殘和致死的主要原因。而發(fā)生大血管病變的主要病理、生理改變是動(dòng)脈粥樣硬化，糖代謝紊亂引起的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因[7]。PCSK9水平在體內(nèi)具有較大的波動(dòng)，餐后出現(xiàn)明顯升高，禁食后出現(xiàn)明顯降低，且其水平變化呈晝夜變化，與膽固醇的合成有關(guān)[8]。本研究結(jié)果表明，2型糖尿病組血清PCSK9水平明顯高于健康對(duì)照組，并且大血管病變組血清PCSK9水平明顯高于單純糖尿病組，治療后大血管病變組和單純糖尿病組的血清PCSK9水平出現(xiàn)明顯降低，但治療后大血管病變組血清PCSK9水平仍然高于單純糖尿病組，說(shuō)明PCSK9水平與2型糖尿病和大血管病變形成具有密切關(guān)系。現(xiàn)在已有基礎(chǔ)研究證實(shí)PCSK9能夠減少肝細(xì)胞表面LDL-C受體表達(dá)，從而減少人體對(duì)LDL-C的攝取，進(jìn)而引起血清LDL-C水平升高[9]。另有研究證實(shí)，胰島β細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)PCSK9水平明顯升高，并認(rèn)為PCSK9參與了糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，可以通過(guò)抑制PCSK9的表達(dá)激活葡萄糖激酶，從而降低血糖水平[10]。本研究還通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，大血管病變組年齡≥60歲及糖尿病病程≥10年比例、TG和LDL-C水平明顯高于單純糖尿病組(P<0.05)，而兩組間性別、BMI≥23 kg/m2比例、FPG、2 h PG、HbA1c、SBP、DBP、TC和HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)PCSK9水平升高是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的結(jié)果一致。故認(rèn)為PCSK9水平的高低與大血管病變的發(fā)生、發(fā)展具有一定的聯(lián)系，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清PCSK9水平為112.71 ng/mL，其診斷大血管病變的靈敏度為72.8%，特異度為86.4%，AUC為0.857，具有較高的診斷效能，可為這部分患者是否需要進(jìn)一步干預(yù)提供參考。

vWF主要通過(guò)誘導(dǎo)血小板的活性，促進(jìn)微血栓的形成，以及血小板在血管內(nèi)皮下黏附和聚集，從而導(dǎo)致血栓形成，以及大血管病變的發(fā)生、發(fā)展。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，促使Wei-Palade小體釋放大量的vWF，同時(shí)血管基底膜的暴露啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放vWF[12]。同時(shí)，vWF可以與血小板膜受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，激活血小板，促進(jìn)血栓的形成[13]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病組血清vWF水平明顯高于健康對(duì)照組，并且發(fā)現(xiàn)大血管病變組治療前后血清vWF水平明顯高于單純糖尿病組，說(shuō)明vWF與2型糖尿病和大血管病變形成具有密切聯(lián)系，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道2型糖尿病并發(fā)大血管病變患者vWF水平明顯高于未合并大血管病變患者的結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，血清vWF水平升高是大血管病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在糖尿病的漫長(zhǎng)病程中，多種因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)機(jī)體的vWF水平升高，為血小板的黏附提供條件，促進(jìn)血管病變的形成。本研究結(jié)果顯示糖尿病患者血清vWF為22.39 μmol/L時(shí)，其診斷大血管病變的靈敏度為71.7%，特異度為82.2%，AUC為0.821，說(shuō)明血清vWF在預(yù)測(cè)2型糖尿病并發(fā)大血管病變中具有較高的診斷效能。

apoM是一種能夠與脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)，能夠激活多種脂蛋白代謝酶，對(duì)脂蛋白的代謝具有調(diào)節(jié)作用，并且能夠與脂蛋白受體結(jié)合，參與脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)[15]。基礎(chǔ)研究顯示apoM是HDL-C合成的重要前提物質(zhì)，對(duì)HDL-C的合成具有調(diào)節(jié)作用，從而影響脂質(zhì)代謝[16]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病組血清apoM水平明顯低于健康對(duì)照組，并且發(fā)現(xiàn)大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，治療后兩組均出現(xiàn)血清apoM水平的升高，說(shuō)明apoM參與糖尿病脂質(zhì)代謝和血管病變形成過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，血清apoM水平升高是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的保護(hù)因素。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，機(jī)體apoM降低是IMT增厚的危險(xiǎn)因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有apoM水平升高的小鼠可以避免動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并認(rèn)為apoM對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化具有保護(hù)作用[18]。本研究結(jié)果顯示，大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，治療后兩組血清apoM水平較治療前明顯升高，大血管病變組血清apoM水平仍較單純糖尿病組低，說(shuō)明apoM對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯調(diào)節(jié)作用，是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的保護(hù)因子。本研究結(jié)果顯示，血清apoM為8.00 μg/mL預(yù)測(cè)2型糖尿病并發(fā)大血管病變的靈敏度為70.7%，特異度為83.1%，AUC為0.828，說(shuō)明血清apoM是2型糖尿病并發(fā)大血管病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發(fā)大血管病變中的診斷效能較單一指標(biāo)明顯提高，其靈敏度為89.1%，特異度為90.7%，說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè)大血管病變方面具有相互補(bǔ)充的作用，能夠提高診斷效能，其具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)水平出現(xiàn)異常時(shí)，這些2型糖尿病患者發(fā)生大血管病變的概率很高，對(duì)于這類患者是否采取進(jìn)一步的治療措施仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PCSK9、vWF和apoM參與了2型糖尿病并發(fā)大血管病變的過(guò)程，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷2型糖尿病并發(fā)大血管病變具有較高的診斷效能。