解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘治療Hahn-Steinthal骨折

王懷云，溫曉東，郭金魁，陳祥，李遠(yuǎn)東，徐建平，洪志群，沈鋒，謝志敏，黃俊杰

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)骨科，福建 莆田 351100；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨科，福建 莆田 351100)

Hahn-Steinthal骨折系肱骨小頭在其冠狀面上帶有部分滑車骨塊的剪切骨折，常因上肢處于伸直、屈曲位跌倒時(shí)間接暴力損傷引起，多發(fā)于青年，可伴有肱骨遠(yuǎn)端外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭骨折和肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷。因骨折深在、隱匿，容易漏診而導(dǎo)致不良預(yù)后。2012年1月2021年5月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)骨科對(duì)11例Hahn-Steinthal骨折患者采用肱骨髁后外側(cè)解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后通過積極功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者11例，其中男8例，女3例，年齡17～56歲，平均(32.6±14.2)歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；患者均為閉合性骨折。傷后行X線片及CT檢查以明確骨折的部位、大小和骨折塊移位方向。骨折按AO分型均屬13-B3.1型。合并傷：橈骨小頭骨折2例，肱骨外髁骨折2例，尺骨鷹嘴骨折1例，外側(cè)副韌帶損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～6 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。仰臥位，患肢扎氣囊止血帶并置于側(cè)方平板。沿肱骨外髁和橈骨頭外側(cè)中線做肘關(guān)節(jié)外側(cè)長(zhǎng)約60 mm切口，在肱骨外髁上嵴向下切開指總伸肌和外側(cè)肌間隔筋膜，將前臂伸肌肌群銳性分離并翻向內(nèi)側(cè)，沿骨面把前方軟組織和關(guān)節(jié)囊剝離拉向內(nèi)側(cè)，盡可能保留外側(cè)尺骨副韌帶附著點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)屈曲約45°并輕度內(nèi)翻，前方置入小骨撬即可顯露肱骨整個(gè)肱骨小頭、內(nèi)側(cè)滑車骨折塊及部分肱骨內(nèi)側(cè)髁，注意保持前臂旋前且避免橈骨頸前上方放置拉勾損傷橈神經(jīng)。Hahn-Steinthal骨折線通常為自后外向前內(nèi)斜行，滑車的后內(nèi)側(cè)半通常是完整的且與外側(cè)肱骨小頭骨塊相連，因此在直視下復(fù)位肱骨外髁及滑車骨塊后，用手指探查橈骨頭窩和冠狀突窩檢查復(fù)位情況。直接由前外向后內(nèi)打入Herbert螺釘導(dǎo)針，先將滑車骨塊固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)，注意導(dǎo)針打入角度，防止其打入尺神經(jīng)溝內(nèi)損傷尺神經(jīng)，同時(shí)由后向前方肱骨小頭骨塊中心打入1枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定肱骨小頭骨塊，注意克氏針不要突破軟骨面減少損傷。C型臂透視確定骨塊復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后，先選用長(zhǎng)度合適的Herbert螺釘埋于軟骨下固定內(nèi)側(cè)滑車骨塊，然后在肱骨外髁后側(cè)用一塊3孔解剖鎖定鈦板，按解剖位置放置后，用3.5 mm螺釘把鈦板固定至肱骨下段后外側(cè)，3枚2.4 mm鎖定螺釘由后向前固定肱骨小頭骨折塊于軟骨面下。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨塊復(fù)位情況及內(nèi)固定螺釘位置滿意后拆除克氏針，并將伸肌肌群重新附著于肱骨外上髁，如有橈骨小頭、尺骨鷹嘴骨折則予以相應(yīng)內(nèi)固定處理，通過內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶有無損傷松弛，必要時(shí)應(yīng)予以修復(fù)重建，沖洗切口，置管引流、縫合。

1.3 術(shù)后處理 如無合并韌帶損傷，術(shù)后即可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，如有韌帶修復(fù)，則用石膏后托制動(dòng)于屈肘90°，前臂中立位3周，固定間歇應(yīng)給予肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈功能鍛煉。為預(yù)防異位骨化可予以口服吲哚美辛25 mg，每天3次，2～4周。術(shù)后每4周X線片復(fù)查并根據(jù)影像及臨床檢查結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí)，確保骨折達(dá)到臨床愈合后方可負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié) 果

11例患者均獲隨訪，術(shù)后1、2、3、6、9、12、24個(gè)月隨訪復(fù)查。通過X線片檢查及臨床查體，患者骨折達(dá)到臨床愈合，愈合時(shí)間為8～16周，平均愈合時(shí)間(12.3±3.6)周。術(shù)后6個(gè)月患肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者肘關(guān)節(jié)屈伸功能評(píng)定

患者均無明顯的肘關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)，無感染、肱骨小頭缺血性骨壞死及明顯創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況：伸直0°～20°，屈曲110°～140°。術(shù)后6個(gè)月患肢肘關(guān)節(jié)功能結(jié)合患者主觀感受、查體及X線檢查，根據(jù)Broberg-Morrey評(píng)分[1]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)8例，良3例。

典型病例為一17歲男性患者，因“打球摔傷后右肘部腫痛、畸形、活動(dòng)受限1 d”入院。入院查體：右肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，屈伸活動(dòng)明顯受限，右肱骨外髁明顯壓痛，局部有明顯骨擦感，右前臂及右手感覺、活動(dòng)正常。入院后予以完善各項(xiàng)檢查后診斷為右側(cè)Hahn-Steinthal骨折，予以消腫、對(duì)癥處理后，行解剖鎖定板結(jié)合 Herbert螺釘治療，手術(shù)順利，術(shù)后效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前CT三維重建示右肱骨小頭前半帶滑車骨塊在肘關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面骨折，骨折塊明顯移位，關(guān)節(jié)面明顯錯(cuò)位不平整 圖2 術(shù)后1個(gè)月X線片示肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定在位

3 討 論

3.1 Hahn-Steinthal骨折的診斷及治療難點(diǎn) Hahn-Steinthal骨折按AO分型屬13-B3.1型，是指肱骨小頭前半帶有滑車骨塊的關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面骨折，該骨折僅影響關(guān)節(jié)面，仍可以保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故不會(huì)造成肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)。通常分為三種亞型：(1)完整型，肱骨小頭在上方而滑車處在下方，肱骨小頭和滑車未分離；(2)上下分離型，肱骨小頭與滑車分離，滑車處在下方，而肱骨小頭在上方；(3)水平分離型，肱骨小頭與滑車均骨折，肱骨小頭在外側(cè)而滑車在內(nèi)側(cè)，兩者呈分離狀態(tài)。在X線片上由于關(guān)節(jié)軟骨不顯影，肱骨小頭骨折塊顯影難以反映實(shí)際的骨折情況，有時(shí)因?yàn)橥渡浣嵌鹊挠绊?，部分病例的骨折塊會(huì)因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端的遮擋導(dǎo)致漏診[2]。因此，目前臨床多使用CT掃描+三維重建來立體呈現(xiàn)骨折部位、大小、嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)骨折診斷、分型及制定手術(shù)方案。Hahn-Steinthal骨折治療較為棘手，若漏診或治療不當(dāng)，會(huì)在冠狀突窩和肱骨遠(yuǎn)端橈骨頭窩前方畸形愈合，阻擋肘關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)關(guān)節(jié)面不平也會(huì)引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而造成非常不良的臨床預(yù)后。手術(shù)治療時(shí)因骨折位置深，周圍血管、神經(jīng)豐富，可能出現(xiàn)相應(yīng)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)肱骨小頭壞死、骨化性肌炎、肘外翻等癥狀。

3.2 Hahn-Steinthal骨折治療的常見方法 Hahn-Steinthal骨折為涉及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，手法閉合復(fù)位較為困難，即使手法復(fù)位滿意也無法有效地用外固定維持[3]。為了解剖復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，目前建議對(duì)于有移位的Hahn-Steinthal骨折采用手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有骨折塊切除術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。因Hahn-Steinthal骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純行骨折塊切除雖然可以取得滿意的短期臨床療效，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故目前不推薦行骨塊切除術(shù)而選擇切開復(fù)位內(nèi)固定以盡量解剖復(fù)位骨折塊及關(guān)節(jié)面。手術(shù)入路大多選擇肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kaplan入路[4]，對(duì)合并有滑車骨塊分離的骨折也可選擇前側(cè)[5]、后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路[6-7]。在內(nèi)固定材料方面，Koslowsky等[8]認(rèn)為克氏針固定比較簡(jiǎn)便；Daniel等[9]認(rèn)為克氏針盡管固定強(qiáng)度不佳，但對(duì)于一些較小骨塊能很好固定。胡旭軍等[10]、Tengbo等[11]、Santosh等[12]使用Herbert螺釘內(nèi)固定治療Hahn-Steinthal骨折，臨床效果良好；對(duì)于分離型Hahn-Steinthal骨折，常常結(jié)合使用Herbert螺釘與克氏針，以達(dá)到良好固定效果。Kaiser等[13]選用鎖定板及螺釘內(nèi)固定，能有效維持骨折塊解剖復(fù)位，有利于骨折愈合，治療效果良好。

3.3 解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘固定治療Hahn-Steinthal骨折的優(yōu)勢(shì) Herbert螺釘是通過頭尾端的螺紋間距差的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)在擰入螺釘時(shí)對(duì)骨折塊的加壓固定，其鈦合金材料強(qiáng)度高而且與人體具有良好的組織相容性，可長(zhǎng)期存留體內(nèi)不需要取出，達(dá)到牢固固定[14]，操作時(shí)可以將螺釘頭部埋入骨塊軟骨面以下避免突出切跡形成影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。作者手術(shù)時(shí)先通過Herbert螺釘?shù)目招脑O(shè)計(jì)準(zhǔn)確打入導(dǎo)針固定內(nèi)側(cè)滑車骨塊后，再使用外側(cè)解剖鎖定板從后向前打入3枚2.4 mm鎖定螺釘固定肱骨小頭，這樣既減少了常規(guī)由前向后打入Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折塊造成的關(guān)節(jié)軟骨面損傷，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且通過解剖鎖定板鎖定螺釘與Herbert螺釘形成的這種多角度力學(xué)固定方式，實(shí)現(xiàn)更加牢靠的骨折固定效果。本研究采用解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘對(duì)11例有移位的Hahn-Steinthal骨折患者進(jìn)行固定治療，術(shù)后骨折端固定牢靠，除合并韌帶損傷需要外固定外，患者均能實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，且無肱骨小頭缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功與健側(cè)比較，在屈伸活動(dòng)范圍上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為對(duì)Hahn-Steinthal骨折采用切開復(fù)位解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘固定，可以達(dá)到更加牢固的骨折固定效果并可進(jìn)行早期功能鍛煉，有效地預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，達(dá)到更好的臨床療效。

3.4 Hahn-Steinthal骨折術(shù)后可能并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)功能障礙是Hahn-Steinthal骨折的主要并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有骨折不愈合、肱骨小頭缺血壞死、肘外翻等。這與骨折的嚴(yán)重程度、有無合并有其他部位骨折與韌帶損傷、手術(shù)治療方案、術(shù)后是否早期進(jìn)行功能鍛煉等因素有密切關(guān)系。從解剖上看，因肱骨小頭骨折塊幾乎沒有肌肉軟組織附著，術(shù)后骨不連及骨折塊缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)高，而臨床上發(fā)生這些并發(fā)癥的病例并不常見。在Dubbertey等[15]報(bào)告的28例內(nèi)固定治療病例中，基本不發(fā)生肱骨頭壞死與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。他考慮可能是因?yàn)殡艠镪P(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，日?；顒?dòng)不會(huì)引起肱骨小頭塌陷和關(guān)節(jié)畸形，且可以通過爬行替代獲得骨折端再血管化，使肱骨小頭骨折塊愈合。因此為避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)注意無創(chuàng)操作，特別是減少工具與內(nèi)固定材料對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷。此外，骨折塊解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肘關(guān)節(jié)功能障礙的有效方法。本研究11例患者術(shù)后如無韌帶損傷，即可早期行肘關(guān)節(jié)漸進(jìn)性功能鍛煉，如有修復(fù)韌帶，則用石膏后托制動(dòng)于屈肘90°，前臂中立位3周，固定間歇應(yīng)給予被動(dòng)伸屈功能鍛煉每日3次，術(shù)后隨訪11例患者均有良好肘關(guān)節(jié)功能。因此在有效減少軟骨面損傷、穩(wěn)定內(nèi)固定前提下早期積極功能鍛煉、改善患肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面具有重要的意義。

綜上所述，采用解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘治療Hahn-Steinthal骨折，能實(shí)現(xiàn)更加牢靠的骨折塊固定，減少關(guān)節(jié)軟骨損傷，并可進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，減少相應(yīng)關(guān)節(jié)骨折后遺癥，效果臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。