縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者的意愿及影響因素研究

孫敬婧，張研，曠文波，羅亦萌，黃鵬群，買(mǎi)熱亞木古麗·艾合買(mǎi)提，金夢(mèng)圓，高澤宇，杜漢林，代曉潔

分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療任務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到?？频尼t(yī)療過(guò)程，其內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)［1］。分級(jí)診療概念于2015年被提出并廣泛應(yīng)用到我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中［1］，我國(guó)已出臺(tái)涵蓋基層簽約、醫(yī)保支付、醫(yī)療費(fèi)用等多方面政策來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)［2-3］。目前，我國(guó)分級(jí)診療已經(jīng)取得了一定的成效，患者向上轉(zhuǎn)診率、基層床位使用率等均有所提高［4］，但仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院缺乏溝通、政策推廣宣傳不到位等問(wèn)題，分級(jí)診療優(yōu)勢(shì)并未被完全體現(xiàn)，這一特點(diǎn)在向下轉(zhuǎn)診患者時(shí)尤其突出［5］。我國(guó)通過(guò)醫(yī)保政策設(shè)置報(bào)銷(xiāo)梯度來(lái)限制患者的就醫(yī)選擇，但這種制度設(shè)計(jì)忽略了醫(yī)生在診療行為實(shí)施中的角色體現(xiàn)。醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)、機(jī)構(gòu)相關(guān)政策對(duì)醫(yī)生收入的影響都會(huì)影響醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿，從而影響政策推行。此前已有一些文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知、對(duì)患者的態(tài)度及基于此情況患者對(duì)基層醫(yī)療診斷結(jié)果的不信任都成為決定向下轉(zhuǎn)診能否完全落實(shí)的關(guān)鍵因素［6-7］。由于國(guó)內(nèi)外此類(lèi)研究數(shù)量較少、研究對(duì)象較為局限，且很少有疫情影響之后的基層醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)，故本研究以縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿為切入點(diǎn)，探究醫(yī)生的人口學(xué)特征、機(jī)構(gòu)因素、環(huán)境因素與政策因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的影響，并剖析其作用機(jī)制，以期明確從醫(yī)生角度提高分級(jí)診療效果的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 由于外科服務(wù)比較明確，而內(nèi)科較外科更容易出現(xiàn)患者趨向更高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)的問(wèn)題，故本研究以縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生為研究對(duì)象?？紤]到全國(guó)不同地區(qū)的發(fā)展差異，于2021年7—8月，按照七五計(jì)劃區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)［8］，采用分層方便抽樣的方法，在東部地區(qū)抽取遼寧省北鎮(zhèn)市（縣級(jí)），中部地區(qū)抽取湖北省枝江市（縣級(jí)）、湖南省衡陽(yáng)市南岳區(qū)、湖北省咸寧市咸安區(qū)、黑龍江尚志市（縣級(jí)），西部地區(qū)抽取甘肅省定西市臨洮縣、新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市高昌區(qū)7個(gè)縣（區(qū)）。每個(gè)樣本縣（區(qū)）選取1家人民醫(yī)院為樣本點(diǎn)，如存在多家人民醫(yī)院，則選擇“第一人民醫(yī)院”。采用整群抽樣的方法，抽取醫(yī)院所有內(nèi)科相關(guān)科室的臨床醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）該縣級(jí)醫(yī)院在職臨床一線醫(yī)生；（2）在調(diào)查科室從事醫(yī)療診治工作>1年；（3）知情同意并愿意參與本研究。排除調(diào)查期間不在崗者。回歸分析樣本量為自變量的10～15倍，本研究納入分析變量10個(gè)，共納入142例內(nèi)科醫(yī)生符合樣本量要求。本研究共計(jì)發(fā)放142份問(wèn)卷，回收137份，有效回收率為96.5%。本研究通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：IORG0003571）。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷 本研究調(diào)查縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者意愿的影響因素，問(wèn)卷包括兩個(gè)部分。

1.2.1 內(nèi)科醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者的意愿 本研究以《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）等3項(xiàng)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2022〕117號(hào)）附件中的66種疾病為目標(biāo)病種［9］，通過(guò)問(wèn)卷刻畫(huà)特定疾病患者的就診場(chǎng)景。問(wèn)卷的場(chǎng)景描述以高血壓患者為例，描述患者為對(duì)血壓控制滿意〔<65歲高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）以下；≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90 mm Hg以下，如果能夠耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mm Hg以下；<65歲合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者血壓目標(biāo)可以在140/90 mm Hg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低〕、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥、無(wú)原有并發(fā)癥加重的情況。調(diào)查問(wèn)題包括：（1）醫(yī)生對(duì)問(wèn)卷場(chǎng)景描述患者的向下轉(zhuǎn)診意愿（非常愿意、比較愿意、一般、不太愿意、不愿意，依次賦分5～1分）；（2）為下轉(zhuǎn)患者提供的連續(xù)性服務(wù)內(nèi)容（按選擇項(xiàng)目數(shù)計(jì)分，每項(xiàng)1分，累計(jì)5分）；（3）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生診療能力的認(rèn)同度（非常認(rèn)同、較為認(rèn)同、一般、幾乎不認(rèn)同、不認(rèn)同，依次賦分5～1分）。3個(gè)問(wèn)題合計(jì)15分，總得分≤10分定義為低意愿，>10分定義為高意愿。

1.2.2 內(nèi)科醫(yī)生的背景資料 調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人、機(jī)構(gòu)、環(huán)境、政策4個(gè)維度。

個(gè)人維度包括年齡、性別、從業(yè)年限、學(xué)歷、職稱、年收入、醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平等。其中，醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平調(diào)查包括：（1）醫(yī)生認(rèn)為患者該如何選擇首診醫(yī)院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生判斷病情分流患者、自我判斷病情后選擇機(jī)構(gòu)就診、根據(jù)自身就醫(yī)偏好自由選擇、直接前往縣級(jí)及以上醫(yī)院就診，依次賦分4～1分；（2）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力的了解程度，非常了解、比較了解、一般、不太了解、完全不了解，依次賦分5～1分；（3）了解的兩級(jí)機(jī)構(gòu)合作政策的具體操作數(shù)目，按所勾選項(xiàng)目數(shù)累加，每項(xiàng)1分，累計(jì)7分；（4）對(duì)縣-鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診流程的了解程度，非常了解、比較了解、一般、不太了解、完全不了解，依次賦分5～1分。4個(gè)問(wèn)題共計(jì)21分，<14分者定義為對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平低，≥14者為對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平高。

機(jī)構(gòu)維度為醫(yī)院內(nèi)分級(jí)診療制度對(duì)醫(yī)生績(jī)效收入、工作總量、糾紛風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患關(guān)系和政策響應(yīng)的影響。該影響包括正向影響及負(fù)向影響，采用封閉式提問(wèn)，調(diào)查對(duì)象按照個(gè)人主觀意愿進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)影響程度遞增，依次賦分1～5分。環(huán)境維度包括上下級(jí)機(jī)構(gòu)分級(jí)診療業(yè)務(wù)交流頻率。政策維度包括機(jī)構(gòu)醫(yī)共體建設(shè)情況。

1.3 調(diào)查方法 2021年7—8月，由8名調(diào)查人員以網(wǎng)絡(luò)調(diào)查（“問(wèn)卷星”系統(tǒng)）和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查兩種形式對(duì)所抽取的142例內(nèi)科醫(yī)生展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查。采用情景模擬法向醫(yī)生刻畫(huà)特定疾病患者的就診情況，在醫(yī)生知情情況下每次隨機(jī)模擬1種疾病，問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者的意愿及醫(yī)生基本信息、個(gè)人職業(yè)情況、對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知等。問(wèn)卷填答時(shí)間限制為10 min，以選擇題形式回答（年齡、從業(yè)年限、年收入等問(wèn)題分別選擇相應(yīng)范圍）。答題完成后，通過(guò)“問(wèn)卷星”或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員核對(duì)后回收問(wèn)卷。調(diào)查完成后由2名調(diào)查人員提取數(shù)據(jù)，采用雙錄入、交叉核對(duì)的方式保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 質(zhì)量控制方法 制定標(biāo)準(zhǔn)化文本指導(dǎo)問(wèn)卷調(diào)查，事前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。調(diào)查完成后，由2名調(diào)查人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行篩查，排除不合格問(wèn)卷：（1）機(jī)構(gòu)維度的5個(gè)問(wèn)題中評(píng)分全部一致的問(wèn)卷；（2）存在漏答、選擇其他但未填寫(xiě)具體內(nèi)容、答案全部一致或規(guī)律性答題情況的問(wèn)卷。來(lái)自同一家醫(yī)院且答案完全一致的問(wèn)卷僅保留其一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述。采用Spearman 秩相關(guān)分析機(jī)構(gòu)維度得分與醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者意愿得分的相關(guān)性；采用二元Logistic回歸分析個(gè)人、機(jī)構(gòu)、環(huán)境、政策因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診常見(jiàn)病患者意愿的影響。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生的個(gè)人基本情況及對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知 本研究實(shí)際納入調(diào)查對(duì)象137例，年齡<30歲者42例（30.7%），31～40歲者42例（30.7%），>40歲者53例（38.7%）；女86例（62.8%）；從業(yè)年限<5年者35例（25.6%），5～10年者34例（24.8%），>10年者68例（49.6%）；學(xué)歷為本科及以上者121例（88.3%）；初級(jí)職稱及以下者66例（48.2%），中級(jí)職稱者42例（30.7%），高級(jí)職稱者29例（21.2%）；年收入>4萬(wàn)元者80例（58.4%）；醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平低者70例（51.1%）（表1）。

2.2 個(gè)人、環(huán)境、政策維度因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的影響分析 本次調(diào)查的醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿平均得分為（9.92±2.20）分，最低者為6分，最高者為15分，高意愿者56例（40.9%）。不同學(xué)歷、對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平、上下級(jí)機(jī)構(gòu)分級(jí)診療業(yè)務(wù)交流頻率的醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡、性別、從業(yè)年限、職稱、年收入及所在機(jī)構(gòu)醫(yī)共體建設(shè)情況的醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 個(gè)人、環(huán)境、政策維度因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的影響（±s，分）Table 1 Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

表1 個(gè)人、環(huán)境、政策維度因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的影響（±s，分）Table 1 Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

注：a表示t值

項(xiàng)目 例數(shù) 得分 t（F）值 P值年齡（歲） 0.51 0.87<30 42 9.67±2.34 30～40 42 10.17±2.12>40 53 9.92±2.16性別0.42a 0.92男51 9.76±2.24女86 10.01±2.18從業(yè)年限（年） 1.54 0.14<5 35 10.31±2.22 5～10 34 9.65±2.42>10 68 9.85±2.07學(xué)歷2.02a 0.04本科以下 16 10.25±2.84本科及以上 121 9.88±2.11職稱1.16 0.33初級(jí)職稱及以下 66 9.94±2.33中級(jí)職稱 42 9.98±2.08高級(jí)職稱 29 9.79±2.13年收入（萬(wàn)元） 0.72a 0.69≤4 57 9.75±2.19>4 80 10.04±2.21對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平 3.03a <0.01高67 10.43±2.10低70 8.58±1.88上下級(jí)機(jī)構(gòu)分級(jí)診療業(yè)務(wù)交流頻率 2.24a 0.02每半年及以上交流1次 109 9.61±1.99每半年以下交流1次 28 10.21±2.35醫(yī)共體建設(shè)情況 1.33a 0.23松散型 99 9.90±2.22緊密型 38 10.00±2.14

2.3 醫(yī)生機(jī)構(gòu)維度得分及其與向下轉(zhuǎn)診意愿的相關(guān)性分析 醫(yī)院內(nèi)分級(jí)診療制度對(duì)醫(yī)生績(jī)效收入、工作總量、糾紛風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患關(guān)系和政策響應(yīng)影響的主觀評(píng)分見(jiàn)表2。其中，分級(jí)診療對(duì)醫(yī)生工作總量、糾紛風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患關(guān)系影響的評(píng)分與醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿呈正相關(guān)（P<0.05），分級(jí)診療對(duì)醫(yī)生績(jī)效收入、政策響應(yīng)影響的評(píng)分與醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿無(wú)相關(guān)關(guān)系（P>0.05，表2）。

表2 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生機(jī)構(gòu)維度得分及其與醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的相關(guān)性分析Table 2 The impact scores of the institutional dimension and it's associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

2.4 個(gè)人、機(jī)構(gòu)、環(huán)境、政策維度因素對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿影響的二元Logistic回歸分析 以醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿評(píng)分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以個(gè)人、機(jī)構(gòu)、環(huán)境、政策維度因素的所有變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平越高，醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿越高〔OR（95%CI）=1.62（1.19，2.22）〕；醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)診療對(duì)績(jī)效收入影響的評(píng)分越高，醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿越低〔OR（95%CI）=0.40（0.20，0.79）〕；醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)診療對(duì)糾紛風(fēng)險(xiǎn)影響的評(píng)分越高，醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿越高〔OR（95%CI）=3.27（1.10，9.73），表3〕。

表3 個(gè)人、機(jī)構(gòu)、環(huán)境、政策對(duì)醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿影響的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the effects of personal，institutional，environmental and policy factors on physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

3 討論

本研究中，高向下轉(zhuǎn)診意愿者僅56例（40.9%），提示縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的向下轉(zhuǎn)診意愿整體不高，其與多種因素相關(guān)。

3.1 醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的個(gè)體維度影響因素分析 在個(gè)體維度中，對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平對(duì)其向下轉(zhuǎn)診意愿有影響。醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平較高時(shí)，其向下轉(zhuǎn)診意愿更高。本研究通過(guò)“醫(yī)生認(rèn)為患者該如何選擇首診醫(yī)院、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力的了解程度、了解的兩級(jí)機(jī)構(gòu)合作政策的具體操作數(shù)目、對(duì)縣-鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診流程的了解程度”4個(gè)問(wèn)題，從基本認(rèn)識(shí)、判斷標(biāo)準(zhǔn)和熟悉程度3個(gè)維度反映醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知水平。醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度的優(yōu)勢(shì)了解越多，認(rèn)同度越高，則越傾向在診療過(guò)程中對(duì)患有基層常見(jiàn)病的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診；而當(dāng)其對(duì)分級(jí)診療流程越陌生，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生院的診療能力了解越少，判斷標(biāo)準(zhǔn)越模糊，出于對(duì)患者負(fù)責(zé)的職業(yè)素養(yǎng)，加之考慮患者病情、節(jié)約時(shí)間等，則更偏向于將患者收治本院而非向下轉(zhuǎn)診。

3.2 醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的機(jī)構(gòu)維度影響因素分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示糾紛風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿呈正相關(guān)，這與李文敏等［10］的調(diào)查結(jié)果一致。目前我國(guó)醫(yī)療糾紛不斷，肖瑩等［11］調(diào)查顯示某醫(yī)院2015—2018年醫(yī)療糾紛年增長(zhǎng)率為10%，將患者下轉(zhuǎn)可以明顯改善由于醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的糾紛風(fēng)險(xiǎn)。劉光旭等［12］調(diào)查顯示社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象固定，更強(qiáng)調(diào)建檔隨訪，可以給患者更好的就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通，降低糾紛風(fēng)險(xiǎn)?？?jī)效收入與向下轉(zhuǎn)診意愿呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)目前基層醫(yī)院大都采用收支差的醫(yī)生收入分配方式，以出院患者總收入等獲利性指標(biāo)為績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，缺少政策相關(guān)的公益性指標(biāo)，使之為了滿足自己的物質(zhì)需要而減少患者下轉(zhuǎn)［13］。政策響應(yīng)、工作總量、醫(yī)患關(guān)系與向下轉(zhuǎn)診意愿無(wú)相關(guān)性。政策響應(yīng)方面，“落后死板”的薪酬制度和醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)生政策認(rèn)同度的培養(yǎng)缺失，導(dǎo)致了醫(yī)生對(duì)相關(guān)政策的不了解與不作為，故兩者不相關(guān)。工作總量方面，受限于分級(jí)診療的不完全普及和我國(guó)目前呈“倒金字塔”的就醫(yī)現(xiàn)狀，分級(jí)診療尚未對(duì)醫(yī)生工作總量產(chǎn)生沖擊，故二者無(wú)關(guān)。醫(yī)患關(guān)系方面，根據(jù)王玲等［14］的調(diào)查，提示或與調(diào)查對(duì)象的選擇有關(guān)，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在分級(jí)診療對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改變方面感受不深，故不相關(guān)。

3.3 醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的政策維度影響因素分析 在政策維度，本次調(diào)查顯示機(jī)構(gòu)醫(yī)共體建設(shè)情況對(duì)醫(yī)生的向下轉(zhuǎn)診意愿無(wú)影響。但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到目前醫(yī)院采用的收支差的醫(yī)生收入分配方式過(guò)于陳舊，未能與分級(jí)診療配套進(jìn)而通過(guò)明確的利益分配與激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。之后的調(diào)查應(yīng)該納入更多的政策因素，以促進(jìn)醫(yī)生及機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)完善，凸顯政策認(rèn)同。因此，院方需要正視經(jīng)濟(jì)損失與額外勞動(dòng)量，本研究建議采取平衡記分卡考核模式，將政策要求融入醫(yī)院目標(biāo)，再據(jù)此設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診人數(shù)、基層慢性病轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)等戰(zhàn)略性衡量指標(biāo)、并提高此類(lèi)公益性指標(biāo)權(quán)重，按指標(biāo)表現(xiàn)和得分給予戰(zhàn)略性酬金［15-16］。其次，需要注意到醫(yī)患糾紛的本質(zhì)在于患者的就診需求并未滿足，所以建議將患者滿意度納入醫(yī)生績(jī)效考核，同時(shí)細(xì)化患者滿意度調(diào)查，開(kāi)放患者匿名建議通道，以完善績(jī)效考核指標(biāo)并規(guī)范醫(yī)生的診治行為，改進(jìn)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，達(dá)到緩解醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的最終目的。此外，基層醫(yī)院也需要明確自身在分級(jí)診療服務(wù)患者中對(duì)慢性病的高性價(jià)比治療和優(yōu)質(zhì)服務(wù)態(tài)度的功能定位，滿足患者需求，打造自身品牌，吸引患者前來(lái)就醫(yī)［17］。管理機(jī)構(gòu)則要建立與醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)配套的以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、定位不同對(duì)指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，確定各級(jí)醫(yī)院不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)［18］。

3.4 創(chuàng)新推進(jìn)使用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式，建立服務(wù)協(xié)作新機(jī)制 結(jié)合李文敏等［10］的研究，提示由于基層醫(yī)生自身水平、認(rèn)知與外部環(huán)境等關(guān)系，較三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生更易出現(xiàn)對(duì)患者的不當(dāng)轉(zhuǎn)診。既往由于技術(shù)與信息傳播存在障礙，高水平醫(yī)生難以完成分級(jí)診療這一任務(wù)，而互聯(lián)網(wǎng)則克服了信息傳輸?shù)碾y題。因此，建議形成互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式，即通過(guò)專業(yè)帶頭人等的方式轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，目前也在各地有所嘗試，如佛山市第一人民醫(yī)院開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式等，均有了初步成效［19］。該模式解決了本研究中發(fā)現(xiàn)的基層醫(yī)生由于自身水平有限造成的錯(cuò)誤轉(zhuǎn)診，也有效降低了大醫(yī)院醫(yī)生的工作量，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

綜上所述，本研究中醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度尚可，這與楊陽(yáng)等［20］的調(diào)查結(jié)果相一致。然而，患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況依舊不足，50%左右的患者對(duì)其不了解，導(dǎo)致患者受大醫(yī)院虹吸作用的影響趨向更高級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，而大醫(yī)院無(wú)法滿足大批量患者就醫(yī)體驗(yàn)的需求，致使醫(yī)患關(guān)系惡化［21-22］。因此，需要通過(guò)在社區(qū)宣傳分級(jí)診療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)水平等切身利益的影響等，呼吁患者按需擇醫(yī)、對(duì)點(diǎn)治療。同時(shí)，本研究還提示由于制度落實(shí)與管理方面的問(wèn)題，醫(yī)生對(duì)于政策的認(rèn)知度不高。因此，醫(yī)院要開(kāi)設(shè)分級(jí)診療政策解讀主題講座，使醫(yī)生明確分級(jí)診療的巨大優(yōu)勢(shì)，提高其政策支持度；促進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，增加上下級(jí)醫(yī)生之間對(duì)彼此診療能力、診治病種的了解，便于對(duì)患者準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診；定期進(jìn)行轉(zhuǎn)診流程培訓(xùn)，提高醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力，為患者提供更加便利、優(yōu)惠的就醫(yī)指導(dǎo)。本研究也存在一定的局限性，抽樣地區(qū)存在偏倚，不具有全國(guó)縣級(jí)醫(yī)生服務(wù)行為的代表性，且納入調(diào)查的樣本量較少，調(diào)查對(duì)象的代表性可能受到一定程度的影響，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，選擇更合理的抽樣方法進(jìn)行調(diào)查。

作者貢獻(xiàn)：孫敬婧提出概念、進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，原稿寫(xiě)作；張研進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；孫敬婧、曠文波、羅亦萌、黃鵬群進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；買(mǎi)熱亞木古麗·艾合買(mǎi)提、金夢(mèng)圓、高澤宇、杜漢林、代曉潔進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。

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