全科門診接診家庭暴力受害者的技巧分析

姜岳，李杰

家庭暴力是指家庭成員間實施身體或精神上的傷害行為，家庭暴力的侵害行為可包括攻擊、傷害、虐待等直接實施的暴力或精神上的威脅等［1］。全世界30%的女性都經(jīng)歷過伴侶的家庭暴力，家庭暴力會對個人健康、家庭環(huán)境和社會經(jīng)濟造成嚴重后果，英國預估每年要花費17億美元來處理家庭暴力［2］。家庭暴力行為隱蔽性強，加之“家丑不可外揚”等傳統(tǒng)文化的影響，很多遭遇家庭暴力的人選擇默默忍受［3］。隨著人群健康素養(yǎng)的普遍上升，越來越多的家庭暴力受害者尋求幫助。國外有一項研究表明，社區(qū)工作者在面對家庭暴力受害者時處理通用模式為：（1）直接通過受害者披露的信息或鄰居透露的信息識別受害者，主動提供幫助；（2）向社區(qū)執(zhí)業(yè)護士轉介，護士會依據(jù)個人敏感性采取不同措施，如傾聽受害者的聲音，評估其主要需求并提供信息或忽略家庭暴力問題并將其視為健康問題的一部分；（3）如有必要，可能會將受害者轉介給醫(yī)生（通常在身體受傷的情況下）或相關工作人員（心理學家、物理治療師、警察等）［4］。

2013年，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議對所有衛(wèi)生從業(yè)人員進行家庭暴力第一線應對培訓，包括傾聽、詢問需求、驗證患者經(jīng)驗、加強安全和提供持續(xù)支持［5］。然而，目前國內(nèi)大多數(shù)衛(wèi)生從業(yè)人員仍然不確定如何識別和處理家庭暴力案例［6］。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，會經(jīng)常遇到家庭暴力受害者的健康訴求。在接診家庭暴力案例時，必須深入細致地考慮癥狀背后的原因，及時識別家庭暴力［7］，同時考慮患者的人身安全和心理健康［8］。在全科門診中接診此類患者，會有識別困難、話題難以展開、內(nèi)容難以深入、處理棘手等諸多問題，又因門診就診環(huán)境、就診時間等限制，導致全科醫(yī)生在門診中難以處理此類患者。本文逐句分析1名懷孕11周的孕婦遭遇家庭暴力后的接診描述，來啟示和探討在全科門診中如何應用“以患者為中心”的臨床方法和“生物-社會-心理醫(yī)學模式”處理家庭暴力。

1 接診記錄和分析

下文對該患者的接診對話過程逐句分析（后面括號中的內(nèi)容為具體分析），展示具體技巧，以啟示全科醫(yī)生在接診此類患者時如何識別、接診和處理。

醫(yī)生：您好，張女士，我是李醫(yī)生，今天有什么我可以幫助到您的嗎？（同患者打招呼，介紹自己，同時鼓勵患者表達自己的訴求，開放式問診）

孕婦：我想開一些孕期吃的維生素。（孕婦初步表達了自己的訴求，需要注意的是孕婦在產(chǎn)科可以開出需要的維生素，該患者3 d前在產(chǎn)科開過葉酸片）

醫(yī)生：哦，好的，您目前懷孕多久了？還有沒有其他不舒服的地方，比如頭暈、惡心、陰道流血等？（首先排除需要緊急轉診的“紅旗征”，需要結合孕婦的基本情況）

孕婦：我目前懷孕11周了，沒有您剛剛說的那些問題。另外就是最近吃完飯肚子特別漲，也吃不下東西。（孕婦暴露出其他的身體不適）

醫(yī)生：吃飯后有沒有胃灼熱、反酸等不適呢？我看您之前有腹部不適的病史，您自己感覺這次和之前的癥狀有區(qū)別嗎？（需要和患者既往病史、目前懷孕情況相結合來評估病情）

孕婦：不一樣，上次是胃腸炎，上次還沒懷孕。現(xiàn)在飯后沒有反酸、胃灼熱，就是吃東西有時候會惡心。

醫(yī)生：您目前吃的維生素是什么？除外維生素還有沒有服用其他藥物？（需除外其他藥物的影響）

孕婦：維生素吃的是“愛樂維”，但是最近吃沒了。另外現(xiàn)在還吃著一些益生菌、褪黑素。

醫(yī)生：為什么吃益生菌和褪黑素？

孕婦：因為腹脹、睡眠不太好，產(chǎn)科醫(yī)生建議服用的。

醫(yī)生：您大小便正常嗎？最近體重增加多少呀？（結合孕婦的一般情況評估病情對于生活影響）

孕婦：大小便正常，體重基本上沒增加。

醫(yī)生：您以前有其他病史嗎？有抽煙、喝酒的嗜好嗎？（了解患病的相關因素）

孕婦：沒有其他病史，也不抽煙、喝酒。

醫(yī)生：家里直系親屬有遺傳病史嗎？平時家里其他人有抽煙嗎？（了解家族史，以及潛在的二手煙危害）

孕婦：家里沒有聽說過有遺傳病史，丈夫偶爾抽煙。

醫(yī)生：您平時和誰一起?。考依镞€有其他人幫忙看小孩嗎？可以多說說最近的生活。（從上述的問診中可以簡單評估出孕婦目前僅是食欲不振，可能有隱藏的其他病情，可以從生活、社會、心理等背景了解）

孕婦丈夫：平時我倆一起看孩子。醫(yī)生您盡量快點吧，沒其他不舒服，就是開點維生素。（從此處可以看出孕婦丈夫有意掩飾，但不一定準確，需要繼續(xù)觀察）

醫(yī)生：您先別著急，我需要了解具體情況后全面評估，畢竟孕婦還是很重要的。您在哪里建檔的，有常規(guī)做產(chǎn)檢嗎？（了解孕婦的產(chǎn)檢情況，有助于了解其健康素養(yǎng)，也可以了解其懷孕信息，有助于評估病情）

孕婦：我在本院建檔的，有常規(guī)做產(chǎn)檢，上次產(chǎn)檢是3 d前，檢查結果都正常，孩子也如孕周大小。（孕婦對于產(chǎn)檢熟知，也重視胎兒情況）

醫(yī)生：我看您左眼下方有一處淤青，您認為是什么原因呢？身上還有其他部位有淤青嗎？（通過觀察進一步問診，引出隱藏病情）

孕婦：晚上上廁所不小心撞到門上的，乳房和下腹部還有淤青。（多處淤青，與撞門情況不符，說明孕婦有隱瞞，但也想說明情況）

孕婦丈夫：醫(yī)生，這些都不礙事，您開點維生素我們就走了。（丈夫極力掩飾，應引起警惕）

醫(yī)生：我看您也等很久了，我先開處方，讓丈夫先去取藥，取藥還要排隊。（應用適當?shù)睦碛芍ч_丈夫，創(chuàng)造有利于揭露隱藏病情的環(huán)境）

（開好處方，包括維生素，查詢到孕婦所需的葉酸近期已在產(chǎn)科開過。讓丈夫先去取藥）

醫(yī)生：現(xiàn)在您丈夫已經(jīng)去拿藥了，您最近生活中還有其他事情么，我會盡量提供幫助。關于您身上多處的淤青，多長時間了，現(xiàn)在還有疼痛感覺嗎？（通過生活事件和病情的結合詢問，讓患者有針對性回答）

孕婦：醫(yī)生，我丈夫出去了，我給您說實話，我這么大人了，還在懷孕，怎么可能不小心撞到自己？我這是被老公打的。我老公打了我好多次了，以前還被打得肋骨骨折去急診了。

醫(yī)生：對不起，讓您想起不好的回憶。那您認為是什么原因導致的他打你呢？（先不做評價，因為事情不清楚。同時可以探知妻子對于家庭暴力的理解）

孕婦：我們都是外地的，來北京打工，工作和生活壓力都很大。他還愛抽煙、喝酒，喝完酒就打我。（妻子認為主要原因來自工作和生活的壓力，次要原因是丈夫抽煙、喝酒）

醫(yī)生：我理解你們的難處，還有個孩子要撫養(yǎng)，現(xiàn)在還在懷孕期間?，F(xiàn)在您肯定特別擔心這樣的情況再次發(fā)生，甚至對肚子里的寶寶產(chǎn)生影響吧？您在北京還有其他親朋好友嗎？家里長輩知道這件事情嗎？（表達理解和同情，說出孕婦的顧慮贏得信任。再次了解孕婦家庭社會情況）

孕婦：謝謝醫(yī)生，我真的很害怕這種事情，要是他把肚子里的寶寶打壞了該怎么辦?。课以诒本┲挥幸粋€姐姐，平時也不聯(lián)系。這種事情也不好意思給爸媽說，我怕說了之后他會再打我。我不知道現(xiàn)在怎么辦，我都覺得我還不如死了好，可是我放心不下我家老大還有肚子里的寶寶。（注意孕婦有輕生意圖，這是“紅旗征”，需要心理科介入處理）

醫(yī)生：我非常理解您的心情，也能體會到您的難受。我會盡最大努力幫助您的，我之前也處理過家暴情況，不過您的情況比較特殊，還在孕期。您先不用著急。我了解一下您丈夫的情況，他是什么工作？除外吸煙、喝酒，他還有其他不良嗜好嗎？他是家里的唯一經(jīng)濟來源嗎？他有其他的前科史嗎？（共情，告知孕婦醫(yī)生將盡可能提供幫助，穩(wěn)定其情緒。引用之前家庭暴力處理情況，增加信任感。了解施暴者情況）

孕婦：好的，醫(yī)生，您一定要幫幫我。我丈夫是工地工作的，除了抽煙、喝酒外沒有其他不良嗜好。家里就靠他掙錢。他也沒有前科的案例。

醫(yī)生：之前家暴時，您有采取任何措施嗎？比如告訴父母、去朋友家暫住或者報警等。（詢問之前家庭暴力的處理情況，考慮再次發(fā)生時孕婦可能采取的方案）

孕婦：我都不好意思對其他人說，也不敢報警，也怕他被抓走。醫(yī)生，您一定別和我丈夫說這些，我怕他知道了后再打我。

醫(yī)生：好的，您丈夫也快回來了，我先重點說說家暴方面的情況，等丈夫回來后我再和他聊聊孕期保健問題。您身上有多處淤青，甚至在左下腹部位也有，所以今天再做個胎兒的超聲，請產(chǎn)科對胎兒做必要評估，這也是您最擔心的地方。另外，您也提到了有不想活的想法，所以我給您轉診到心理門診，在那邊做心理問卷評估。另外，最重要的是回家后和丈夫好好聊聊，遇到問題多溝通，互相理解。如果有再次發(fā)生家暴的可能性，可以去朋友家暫住，向父母求助，甚至可以報警，這些都是保護自己的措施。當然，醫(yī)生，還有一些區(qū)委會、婦聯(lián)等機構也可以幫助您。不要因為不好意思或者害怕而放棄求助，這樣只會惡化家暴情況，而且家暴不僅對你造成傷害，對孩子也會造成很大的傷害。（通過綜合評估，同時考慮孕婦和胎兒情況，應用生物-社會-心理醫(yī)學模式，給出家庭暴力相關意見和處理方案，提高家庭暴力求助意識）

（記錄患者信息，待接診結束后向區(qū)委會、婦聯(lián)等機構備案。孕婦丈夫再次回到診室，已經(jīng)取到藥物）

醫(yī)生：剛剛向您妻子也了解了目前的問題，現(xiàn)在也有一些要交代您的。首先，孕期的安全是很重要的，一些小的磕碰甚至會影響胎兒的安全，一定要注意。另外，孕期孕婦的情緒不穩(wěn)定，在交流溝通方面，雙方要互相理解。您平時在工地工作也挺忙，壓力也大，家里還有大兒子和懷孕的妻子需要照顧，我建議您還是把父母接過來，幫忙照顧家里。最后您需要戒煙、戒酒，煙酒對您自身健康有害，二手煙對于孕婦也有影響，我這里有戒煙、戒酒的指導意見給您一份，如果需要也可以到戒煙門診再看看。（注意孕婦的保密訴求，但需提及安全問題。同時促進雙方互相理解，建議戒煙、戒酒，減少家庭暴力的發(fā)生。通過結構式家庭治療方案，建議父母同住，改變家庭結構，可以減少家庭暴力事件。對于孕婦丈夫的指導，一方面彰示丈夫的重要性，一方面關心抽煙、喝酒對于健康的影響，贏得丈夫好感和信任，促進依從性）

孕婦丈夫：謝謝醫(yī)生，我會注意的，她挺不容易的。煙酒我盡量戒。我回去再和家里老人商量。（丈夫開始理解孕婦）

醫(yī)生：你們從外地來北京打工挺不容易的，生活上一定要相互扶持、互相尊重，互相理解。還有，您剛剛拿到的維生素還有家里的葉酸，一定要按時吃。您這個淤青可以熱敷一下，因為孕期的原因暫時不能用活血化瘀的藥物。您進食后腹脹不適、惡心可能和懷孕相關，我建議您可以飯后適當運動，進食一些易消化的食物，給您一份低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇（FODMAP）飲食［9］的指導。下次您產(chǎn)科復診的時候，再來全科門診找我看看，我給您提前預約好。（告知孕婦也要理解丈夫。再次囑咐孕婦回家后的服藥和產(chǎn)科復診，同時追加后續(xù)隨訪）

孕婦：太謝謝您了，我下次產(chǎn)檢的時候一定過來看您，謝謝。

2 接診結果總結

主訴：孕期開維生素，腹脹，家庭暴力。

患者相關背景信息：孕期家庭暴力生活事件受害者，施暴者為丈夫，兩者目前孕2產(chǎn)1。

體格檢查陽性體征：左眼下方、右乳房、左下腹均有不同大小的淤青，輕壓痛。

初步診斷：妊娠狀態(tài)，腹脹，軟組織損傷。

存在其他問題：睡眠差，家庭暴力受害者，存在自殺風險。

治療方案：轉產(chǎn)科完善胎兒超聲，評估胎兒情況；轉心理科，完善心理問卷評估和心理指導；低FODMAP飲食指導，減少胃腸脹氣，指導孕期保?。婚_具維生素“愛樂維”處方。

家庭暴力處理方案：家庭治療，改變家庭結構；孕婦丈夫健康教育；孕婦家庭暴力干預；相關機構備案；隨訪。

3 隨訪

孕婦4周后攜母親復診，在單獨問診中孕婦告知產(chǎn)科完善胎兒超聲未見明顯異常，未去心理科就診。后續(xù)未再次發(fā)生家庭暴力，近期無腹脹、惡心，睡眠改善明顯，情緒穩(wěn)定，心理健康，家庭和諧，孕檢正常。在交流中得知在改變家庭結構后，丈夫照顧家庭壓力減少，且母親充分關心下，家庭關系持續(xù)好轉，家庭治療效果良好。

4 討論

4.1 家庭暴力接診的倫理問題 《中華人民共和國反家庭暴力法》中規(guī)定醫(yī)療機構應當及時救治家庭暴力受害人，做好診療記錄，并規(guī)定醫(yī)療機構在必要情況下應當及時向公安機關報案［10］。全科醫(yī)生在干預家庭暴力時，要遵從行善、自主、不傷害、公平正義原則。醫(yī)學倫理學基本原則要求醫(yī)護人員積極干預家庭暴力，但醫(yī)護人員在干預家庭暴力時要經(jīng)過深思熟慮，結合倫理行為規(guī)范、法律及受暴者健康照顧、專業(yè)人員價值觀等綜合考慮風險與利益，維護受暴者最佳的利益，且過程中應支持與尊重受暴者的自主權［11］。

無論是通過普遍篩查，基于癥狀的或基于危險因素的篩查，還是患者的主訴，全科醫(yī)生都可能面臨經(jīng)歷家庭暴力的患者。當患者透露受到家庭暴力威脅時，全科醫(yī)生的漠視可能導致毀滅性的打擊。全科醫(yī)生必須準備好應對患者有關家庭暴力問題，并提供評估和轉診［12］。

4.2 全科醫(yī)生如何問診和識別家庭暴力 因為對于家庭暴力的再次發(fā)生和處理不當造成二次傷害的恐懼感及受“家丑不可外揚”的文化影響，許多受害者在遭遇家庭暴力后常選擇沉默［11］。大部分醫(yī)生可能不會篩查或向患者詢問是否有家庭暴力發(fā)生。2016年的一項審查報告顯示，在35項研究中，家庭暴力常規(guī)篩查率僅為2%～20%［13］。一些醫(yī)生不認為這是自己的責任，害怕冒犯患者，或者認為自己沒有足夠的技能或足夠的時間來提供適當?shù)奶幚矸桨?。這些情況均增加了醫(yī)生對于家庭暴力識別的困難程度，也造成了家庭暴力話題的難以引出。醫(yī)生對家庭暴力的早期干預至關重要，因為其在家庭暴力識別、安全評估、應對和轉診方面發(fā)揮著關鍵作用。2015年發(fā)表的一項評論表明，醫(yī)生的篩查和初步干預提高了家庭暴力受害者的識別率和安全感，并且減少了后續(xù)傷害的發(fā)生率［14］。另外一項大型的隨機對照研究結果顯示，全科醫(yī)生接受家庭暴力相關培訓，并根據(jù)女性對家庭暴力干預的準備程度提供動機性訪談或非指導性問題解決技術后，相較于對照組，雖然女性生活質量沒有改善，但是抑郁癥狀發(fā)生率明顯降低，并且與醫(yī)生討論安全相關問題的頻率明顯提高［15］。絕大多數(shù)婦女認為，如果有癥狀或體征，以非判斷性的問題詢問方式來篩查或識別家庭暴力是可以接受的［14］。

家庭暴力的識別和診斷是處理的難點和關鍵點，也是世界范圍內(nèi)的難題。全科醫(yī)生在患者有淤青、創(chuàng)傷、疼痛等癥狀，伴或不伴有情緒問題時需要警惕家庭暴力事件，家庭暴力所致的淤青、創(chuàng)傷等癥狀有獨特的表現(xiàn)，如發(fā)生部位、外形等［16］。對于長期潛在家庭暴力受害者，身體癥狀相比于心理癥狀更隱蔽，此類患者更難被識別發(fā)現(xiàn)。因此，在問診過程中可以創(chuàng)造有利于暴露具體情況的環(huán)境，如要求家屬回避、單獨接診等。在詢問形式上，可以以委婉的形式詢問患者，從癥狀入手，側重詢問生活相關問題，學會聆聽，充滿理解和同情心收集患者信息。每位醫(yī)生都有自己獨特的門診話術，但是“以患者為中心”的方法是交流核心。全科醫(yī)生因“以家庭為單位，社區(qū)為中心”的服務模式，另外作為家庭醫(yī)生，在長期滿足家庭衛(wèi)生需求的同時，可以了解和評估家庭關系，這也是全科醫(yī)生處理家庭暴力的優(yōu)勢所在。若前期有良好的醫(yī)患信任關系，也可以應用評估工具中的問題較直白地詢問患者。目前適合于全科門診的HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表，對女性家庭暴力受害者檢測的靈敏度達96%、特異度達99%。HITS量表包括5個問題：在過去1年內(nèi)，你的伴侶多頻繁會對你進行軀體暴力？侮辱或言語攻擊？威脅要傷害你？吼叫辱罵你？強迫你進行性行為？各問題采用5級計分法，總得分>10分即為陽性［17］。

4.3 家庭暴力的干預步驟 2014年修訂的《澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會手冊》“虐待和暴力”一章指出：全科醫(yī)生需要與患者同心協(xié)力，應發(fā)揮衛(wèi)生工作者在虐待預防、識別和應對方面的作用。其提出了干預的8個步驟：（1）職責，在接診受到暴力和虐待患者時的職責；（2）意愿，有接納的意愿；（3）識別，識別與虐待和暴力有關的癥狀，直接細致地詢問事情的來龍去脈，在患者披露遭遇時能夠用心傾聽，并能做出分析；（4）風險，風險和安全問題；（5）復查，對患者進行隨訪，并給予支持；（6）轉診，進行恰當?shù)霓D診；（7）反省，反省自己的態(tài)度，以及反省虐待和暴力管理是否恰當；（8）尊重，在這個敏感的工作中，要尊重患者，這是個首要原則［18］。

因此，全科醫(yī)生需要高度警惕家庭暴力案例。在接診高危人群（如既往有家庭暴力受害史、同居者有前科、孕婦等）時，需要提高識別意識。全科醫(yī)生需要有高超的開放式問診技巧，必要時需要創(chuàng)造有利于病情披露的問診環(huán)境。在問診過程中需要“以人為中心”，做到共情、理解、安慰、支持受害者。應用“生物-社會-心理醫(yī)學模式”，在全面評估受害者的基礎上，結合目前可用資源及自身能力，做出最優(yōu)處理。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)療資源的管理者，需要充分應用目前條件，尋求其他科室（如心理科、婦科、外科等）的幫助；發(fā)揮全科醫(yī)生實施家庭治療的優(yōu)勢；在社會相關機構，如婦聯(lián)、區(qū)委會、派出所等機構備案。另外，需要制定緊急安全計劃，如果受害者目前處在傷害的直接威脅下，醫(yī)生可以考慮代報警。如果患者覺得回家安全，可以制定詳細的安全計劃，如列出緊急求助電話號碼；把家里“武器”拿走；準備一個安全地點，并知道到達安全地點的路線；知道哪些家庭成員和朋友可以提供幫助；確保有可用資金［18］。最后全科醫(yī)生一定要定期隨訪家庭暴力案例，評估干預療效，避免家庭暴力再次發(fā)生，必要時調整治療方案。家庭暴力事件處理流程見圖1。

圖1 家庭暴力事件處理流程Figure 1 Handling process of domestic violence incident

綜上所述，全科醫(yī)生需要經(jīng)過嚴格培訓并熟練掌握相關技巧，才能更科學、有效地處理家庭暴力。在面對家庭暴力案例時，首先要敏銳如鷹，及時識別家庭暴力；其次要勇于擔當和負責，“以患者為中心”，及時干預；最后要細心和全面，充分評估和考慮患者需要，做好轉診和指導。全科醫(yī)生對于家庭暴力的干預，綜合體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念和“生物-社會-心理醫(yī)學模式”，是對于全科醫(yī)生較高的要求，也是全科醫(yī)學獨特的價值所在。

作者貢獻：李杰負責文章的構思與設計、論文撰寫、數(shù)據(jù)收集；姜岳負責研究的實施與可行性分析、論文修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；姜岳、李杰負責結果分析與解釋。

本文無利益沖突。