社區(qū)自我管理小組干預(yù)對2型糖尿病患者綜合控制情況的長期和短期效果研究

夏章，毛凡，姜瑩瑩，董文蘭，董建群

近年來，糖尿病患者數(shù)呈快速增長趨勢。據(jù)估計，2019年全球糖尿病患者數(shù)為4.6億，到2045年，將增至7.0億。2019年，我國患者數(shù)為1.2億，人數(shù)上全球排名第一，到2045年將增至1.5億，糖尿病流行情況嚴(yán)峻［1］。糖尿病病程長且難以治愈的特點決定了患者須成為自己疾病的第一負(fù)責(zé)人，而開展自我管理正是降低疾病影響和改善預(yù)后的重要手段。通過自我管理，可以提高患者糖尿病知識知曉率與自我效能，促進(jìn)健康行為形成，實現(xiàn)血糖控制乃至生存質(zhì)量提高的最終目標(biāo)［2-5］。然而，糖尿病自我管理相關(guān)研究仍有不足，有關(guān)自我管理長期效果評價的隨訪研究較少，已有研究多以干預(yù)后短期效果評價為主（6個月以內(nèi)），自我管理的長期效果尚不明確［6］。盡管部分研究隨訪12～18個月后發(fā)現(xiàn)自我管理小組活動能降低患者的血糖水平［7-8］，但部分研究未觀察到相同的干預(yù)效果［9］，對血壓、血脂等實驗室檢測指標(biāo)的長期效果也未形成一致研究結(jié)論［10-11］。為此，本研究在2014年北京市房山區(qū)社區(qū)糖尿病自我管理試驗基礎(chǔ)上，對患者開展5年隨訪，采用廣義估計方程分析社區(qū)自我管理小組活動對糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)（BMI）的影響，并分析自我管理小組活動與干預(yù)后不同時間的交互作用，旨在為自我管理小組活動的完善與推廣提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于2014年北京市房山區(qū)社區(qū)糖尿病自我管理試驗。該試驗于2014年3月在北京市房山區(qū)4個街道17個社區(qū)/村通過張貼海報、電話通知、入戶動員等方式招募2型糖尿病患者。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［12］確診為2型糖尿病；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性發(fā)作期或伴有嚴(yán)重疾??；（2）合并精神疾患；（3）妊娠期女性；（4）存在2型糖尿病腎病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）正在參與其他研究。共招募患者510例，10例拒絕參與，最終入組患者500例，采用簡單隨機化法將患者分入對照組（n=241）和干預(yù)組（n=259）。本研究已通過中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心倫理委員會的審核（審批號：201909）。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求接受常規(guī)健康管理服務(wù)，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上開展為期3個月的自我管理小組活動。

1.2.1 常規(guī)健康管理服務(wù) 按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受每季度1次的糖尿病隨訪服務(wù)，包括：（1）隨訪評估，包括血壓、空腹血糖（FPG）、體質(zhì)量測量，以及疾病情況、生活方式、用藥情況詢問等；（2）分類干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、用藥方案調(diào)整、轉(zhuǎn)診建議、健康教育等；（3）健康體檢，包括常規(guī)體格檢查及口腔、視力、聽力、運動功能檢查等。具體服務(wù)內(nèi)容參考《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》［13］。

1.2.2 自我管理小組活動 以社區(qū)/村為單位，將干預(yù)組患者分為17個小組，每個小組15～18例患者。小組活動每周開展1次、每次1.5～2.0 h、共開展8次，于3個月內(nèi)完成。小組活動流程為：回顧上次活動內(nèi)容、匯報自我管理計劃完成情況、解決遇到的問題、學(xué)習(xí)本次活動內(nèi)容、分享本次活動相關(guān)經(jīng)驗、演示本次活動自我管理技巧、組員相互練習(xí)、制定本次活動自我管理計劃等。小組活動主題包括：血糖監(jiān)測、急性和慢性并發(fā)癥的了解與應(yīng)對、飲食調(diào)節(jié)、健康運動、糖尿病用藥、處理負(fù)面情緒與掌握溝通技巧、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。每次活動由2名組長組織開展，具體內(nèi)容參考《慢性病患者自我管理實踐-糖尿病》［14］。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 在干預(yù)前進(jìn)行基線調(diào)查，在3個月自我管理小組活動結(jié)束時進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查，在干預(yù)結(jié)束后2年（2016年10—11月）和5年（2019年10—11月）進(jìn)行隨訪調(diào)查。（1）采用課題組自行設(shè)計的“社區(qū)糖尿病患者健康情況調(diào)查問卷”以“面對面”詢問的方式收集患者的人口學(xué)信息和疾病信息，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保情況等。（2）體格測量包括身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓。其中，身高、體質(zhì)量采用身高體質(zhì)量秤（刻度精確到0.1 cm和0.1 kg）測量，并計算BMI；血壓使用歐姆龍HEM-1000電子血壓計測量，測量3次，每次測量間隔1 min，取后兩次測量值的平均值。（3）抽取患者空腹靜脈血5.5 ml，由當(dāng)?shù)貙嶒炇也捎萌毡緰|芝40FR全自動生化分析儀、上海榮盛試劑盒酶法檢測FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 質(zhì)量控制 在4次調(diào)查前均制定統(tǒng)一的調(diào)查問卷、研究方案和操作手冊，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，演示規(guī)范的體格測量方法，調(diào)查員考核合格后方可開展調(diào)查。調(diào)查中使用統(tǒng)一問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員對填寫后問卷進(jìn)行第一遍核查，質(zhì)控員對問卷進(jìn)行再次核查；使用統(tǒng)一的儀器對患者進(jìn)行體格檢查；定期對調(diào)查現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。自我管理小組活動實行簽到考勤，確保患者小組活動出勤率，每次小組活動結(jié)束后記錄活動日志，以監(jiān)督活動質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，經(jīng)數(shù)據(jù)清洗與匹配后形成最終數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C為近似正態(tài)分布計量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG為非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用重復(fù)測量資料的廣義估計方程，設(shè)置作業(yè)相關(guān)矩陣為無結(jié)構(gòu)相關(guān)［15］，分析協(xié)變量調(diào)整前后自我管理小組活動在BMI、血壓、血糖、血脂指標(biāo)上的主效應(yīng)，并分析自我管理小組活動與干預(yù)后時間的交互效應(yīng)。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的基本情況比較 （1）2014年，對照組241例、干預(yù)組259例患者完成基線調(diào)查和干預(yù)3個月后調(diào)查。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（2）2016年，對照組139例、干預(yù)組204例患者完成2年隨訪調(diào)查。兩組完成隨訪調(diào)查患者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（3）2019年，對照組175例、干預(yù)組187例患者完成5年隨訪調(diào)查。138例（27.6%）患者的失訪原因為拒絕參加（32例）、死亡（36例）、無法聯(lián)系（5例）、行動不便（5例）、搬遷（2例）、住院（2例）、無時間參與（1例）、原因不詳（55例）。兩組患者各項基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者不同時間點的基本情況比較Table 1 Comparison of basic characteristics between two groups in different times

2.2 兩組患者不同時間的糖尿病綜合控制情況比較 干預(yù)前，兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。廣義估計方程分析結(jié)果顯示：干預(yù)前后兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后時間對患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者不同時間的糖尿病綜合控制情況比較Table 2 Comprehensive control of diabetes at baseline and at different times post-intervention between two groups

2.3 自我管理小組活動與干預(yù)后時間在糖尿病綜合控制指標(biāo)上的主效應(yīng)及交互效應(yīng) 考慮到失訪可能會破壞隨機化分組的均衡性，故在調(diào)整患者基本特征、實驗室檢測指標(biāo)后進(jìn)一步分析自我管理小組活動與干預(yù)后時間的主效應(yīng)和交互效應(yīng)。結(jié)果顯示：（1）對BMI的控制，組別與時間存在交互效應(yīng)，干預(yù)后干預(yù)組與對照組BMI差值與干預(yù)前兩組差值相差-0.33 kg/m2〔95%CI（-0.62，-0.05）〕，即基線時干預(yù)組BMI比對照組低0.31 kg/m2，干預(yù)3個月后干預(yù)組BMI比對照組低0.64 kg/m2；對FPG的控制，組別與時間存在交互效應(yīng)，干預(yù)后2年兩組FPG差值與干預(yù)前兩組差值相差-1.03 mmol/L〔95%CI（-1.71，-0.35）〕，即基線 時干預(yù)組FPG比對照組高0.19 mmol/L，干預(yù)后2年干預(yù)組FPG比對照組低0.84 mmol/L；對TG的控制，干預(yù)后5年兩組TG差值與干預(yù)前差值相差-0.54 mmol/L〔95%CI（-0.93，-0.14）〕，即基線時干預(yù)組TG比對照組高0.03 mmol/L，干預(yù)后5年干預(yù)組TG比對照組低0.51 mmol/L；對其他指標(biāo)的控制，自我管理小組活動與時間的交互項，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（2）干預(yù)后時間在各項指標(biāo)上的主效應(yīng)顯著（P<0.05），相較于基線，患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C升高，TG降低。（3）自我管理小組活動在各項指標(biāo)上的主效應(yīng)均不顯著（P>0.05，表3）。

3 討論

WHO指出，開展“以患者為中心”的健康教育是實現(xiàn)疾病有效管理的重要方式，通過健康教育可以幫助患者管理自身疾病，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［16］，而糖尿病自我管理教育正是緩解糖尿病負(fù)擔(dān)的一項適宜技術(shù)［17-18］。糖尿病自我管理教育可從“知信行”3個角度幫助患者進(jìn)行疾病管理。在知識方面，自我管理教育可明顯提高患者糖尿病知識知曉率［5］；在信念方面，自我效能是衡量患者疾病管理信心的重要指標(biāo)，而自我管理教育能提高患者近20%的自我效能，明顯增強患者疾病管理的信心［2］；在行為方面，社區(qū)隨機對照研究表明，自我管理教育能幫助患者養(yǎng)成自我檢查足部、遵照醫(yī)囑服藥、定期進(jìn)行血糖監(jiān)測等健康行為［4］。因此，糖尿病自我管理教育能全方位對患者施加積極影響，優(yōu)于傳統(tǒng)的停留在知識灌輸層面的健康教育。

既往研究表明，糖尿病自我管理教育能降低患者BMI、腰圍、HbA1c、FPG、TC、LDL-C 水平［7，19-21］。本研究對500例2型糖尿病患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，結(jié)果顯示，在不考慮時間的影響下，干預(yù)組與對照組在BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C上無差異，與兩項隨訪研究的結(jié)果相同［22-23］。在考慮時間對干預(yù)效果的影響后，自我管理小組活動與干預(yù)后時間存在交互效應(yīng)，隨著隨訪時間延長，總體上兩組患者BMI和FPG有增加趨勢、TG有降低趨勢，但短期內(nèi)（干預(yù)3個月后）干預(yù)組患者BMI增加量低于對照組，干預(yù)后2年干預(yù)組FPG增加量低于對照組，而干預(yù)后5年干預(yù)組TG降低量則高于對照組。因此，本研究結(jié)果提示，相比常規(guī)的保健干預(yù)措施，糖尿病自我管理小組活動對減緩患者BMI的增加有短期效果，對緩解FPG升高和降低TG仍有一定的長期效果。

本研究自我管理小組活動是一個綜合干預(yù)項目，主題涉及監(jiān)測、飲食、運動、用藥、心理、生活習(xí)慣等方面，能為患者健康行為養(yǎng)成提供全面支持。另外，本次自我管理小組活動是基于同伴支持理論和賦權(quán)理論設(shè)計的［4］。自我管理小組活動組長和組員來自同一社區(qū)，不同組員間相互熟悉，可以方便分享疾病防治經(jīng)驗和技能，將同伴支持作用最大化。自我管理小組活動過程中注重“賦權(quán)”，讓患者有充分的權(quán)利和自由制定自己的管理計劃，激發(fā)患者自我管理的主動性。因此，自我管理小組活動對患者而言是一種管理內(nèi)容全面、互動性高且成本低的干預(yù)措施［24］，具有較好的社區(qū)推廣優(yōu)勢。本研究未觀察到自我管理小組活動對患者血壓、HbA1c、HDL-C、LDL-C 有影響，與既往研究結(jié)果［21，23，25］相似，這可能與自我管理長期效果難以維持有關(guān)。已有研究證明，短期內(nèi)，自我管理能改善患者HbA1c水平，但隨著時間延長，自我管理干預(yù)效果會逐漸消退［26-27］。本研究對患者開展了為期3個月的自我管理小組活動干預(yù)，此后未對患者進(jìn)行強化干預(yù)或鞏固干預(yù)，可能隨著時間延長，患者缺少監(jiān)督與鼓勵，使自我管理行為沒有得到維持，故未發(fā)現(xiàn)自我管理小組活動對以上指標(biāo)有改善效果，這也提示建立小組活動長期開展機制至關(guān)重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著時間延長，干預(yù)組和對照組BMI、血壓、FPG、HbA1c、LDL-C呈上升趨勢。中國糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國已確診的2型糖尿病患者2009、2010、2011、2012年的血糖達(dá)標(biāo)率分別為35.28%、32.33%、31.77%、30.15%，達(dá)標(biāo)率呈下降趨勢［28］，這與本研究發(fā)現(xiàn)的趨勢一致?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，嚴(yán)格的血糖控制可以降低早期糖尿病微血管病變進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險，然而對于病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或已有心血管疾病的患者而言，僅進(jìn)行血糖控制對降低心血管事件和死亡風(fēng)險的效應(yīng)較弱，而采取降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療措施，可以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險［29］。盡管《中國2型糖尿病防治指南（2007年版）就已強調(diào)糖尿病綜合控制的重要性［30］，但患者各指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率仍不理想，可能與患者自我管理意識差、社區(qū)醫(yī)生參與疾病管理程度低［31］、醫(yī)務(wù)人員對患者心血管疾病預(yù)防意識不足等問題有關(guān)［32］。由此可見，我國糖尿病患者疾病綜合控制情況仍然嚴(yán)峻，今后該方面還須進(jìn)一步加強。

本研究采用廣義估計方程進(jìn)行分析，該方法對多次測量值間的相關(guān)性進(jìn)行了校正，保證了分析結(jié)果的科學(xué)性［15］。本研究存在一定局限性：一是患者失訪可能會破壞隨機化分組的均衡性，引入未知偏倚；二是本研究未收集患者降壓、調(diào)脂藥物使用情況，無法對藥物使用進(jìn)行調(diào)整，對血壓、血脂的分析結(jié)果可能會受患者用藥影響；三是研究對象來源于房山地區(qū)，通過招募獲得，尚不能代表全國水平，研究結(jié)論外推與應(yīng)用還需慎重。

綜上，自我管理小組活動與干預(yù)后時間存在交互效應(yīng)，自我管理小組活動短期內(nèi)能減緩患者BMI的增加，對FPG、TG改善仍有一定的長期效果。當(dāng)然，今后還需更多研究對糖尿病自我管理干預(yù)長期效果進(jìn)行驗證。

作者貢獻(xiàn)：夏章進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，并對論文進(jìn)行修訂；毛凡、姜瑩瑩、董文蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理、文章的質(zhì)量控制及審校；董建群負(fù)責(zé)資金提供，對文章質(zhì)量進(jìn)行控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。