針刺治療冠心病心絞痛的臨床評價及作用機制研究近況

畢穎斐 張艷艷 劉 宇 張培培 王賢良 毛靜遠

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科,天津,300380; 2 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300380)

冠心病心絞痛是指因冠脈供血不足,導(dǎo)致心肌短暫性的缺血與缺氧,從而引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。2019年度《中國心血管健康與疾病報告》推算目前心血管病患者3.30億,其中冠心病1 100萬,死亡率不容樂觀,2017年心血管疾病死亡率仍居首位,高于腫瘤及其他疾病[2]。冠心病心絞痛的現(xiàn)代治療包括藥物治療和非藥物治療,其治療原則主要是抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧等以緩解患者癥狀,提高生命質(zhì)量,改善預(yù)后。

作為具有中醫(yī)特色的非藥物治療方法之一,針刺治療冠心病心絞痛由來已久,很多古籍都有相應(yīng)記載,如《靈樞·熱病》曰:“喉痹舌卷,口中干,煩心心痛,……取手小指次指爪甲下,去端如韭葉?！睍x代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰:“卒心中痛,瘛疭互相引,肘內(nèi)廉痛,心敖敖然,間使主之?！苯陙?針刺治療冠心病心絞痛的報道逐漸增多,特別是ZHAO等[3]的研究可為針刺治療冠心病心絞痛的療效提供了更有力的循證支撐。本文收集了近10年針刺治療冠心病心絞痛的臨床評價及機制研究等相關(guān)文獻,并進行總結(jié)分析,以期為中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)冠心病心絞痛并進一步提高臨床療效提供參考。

1 臨床評價

1.1 毫針刺法 毫針刺法是指運用毫針刺,通過一定的手法,刺激人體特定部位(腧穴),以防治疾病的方法,是臨床運用最多、手法最豐富的針刺治療方法。陳金友等[4]發(fā)現(xiàn)觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用提插探尋法針刺內(nèi)關(guān)穴,發(fā)現(xiàn)觀察組臨床癥狀、心率及ST段即時效應(yīng)等方面均有明顯改善,且療效優(yōu)于對照組,結(jié)果表明觀察組在改善臨床癥狀與緩解心肌缺血、缺氧狀態(tài)等方面均優(yōu)于對照組。文霞[5]發(fā)現(xiàn)以內(nèi)關(guān)為主穴的針刺治療聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純常規(guī)藥物治療,在改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者胸痛癥狀、心絞痛疼痛程度及提高生命質(zhì)量等方面確有明顯療效。向蓉[6]針刺內(nèi)關(guān)穴為主治療心絞痛,觀察組心絞痛緩解時間低于對照組,即針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯減少心絞痛癥狀緩解時間,表明針刺內(nèi)關(guān)穴可有效改善冠狀動脈血流量,在短時間內(nèi)控制臨床癥狀,提高預(yù)后。潘傳會和鄧大成[7]同時針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療穩(wěn)定型心絞痛,行徐疾法進針,開闔法出針,發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺后疼痛癥狀均在進針2 min內(nèi)消失,其治療總有效率為83.33%。唐永[8]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯緩解心絞痛疼痛程度,改善患者臨床癥狀。李怡新和鄧倩[9]沿兩側(cè)頸動脈內(nèi)緣針刺頸交感神經(jīng),使患者感到頸部脹感或麻感為度,針刺后心絞痛癥狀迅速緩解,其發(fā)作頻率亦下降,說明針刺交感神經(jīng)可使冠狀動脈擴張,可有效改善心肌供血,緩解心絞痛癥狀。趙健[10]發(fā)現(xiàn)針刺耳穴心區(qū)可明顯改善心肌缺血癥狀,且在改善下壁導(dǎo)聯(lián)T波及ST段方面,痰濁內(nèi)阻組即時效應(yīng)優(yōu)于心血瘀阻組。王嘉輝[11]應(yīng)用穴位敏化理論治療冠心病,發(fā)現(xiàn)針刺敏化穴位在改善患者體表疼痛與活動受限方面較非敏化穴位效果更明顯,且多部位聯(lián)合針刺取穴在改善患者中醫(yī)癥狀、減少心絞痛發(fā)作等方面均優(yōu)于單一部位取穴。劉希等[12]發(fā)現(xiàn)33.33%患者平板運動達到的最大高峰心率可平均提高18次/min,運動負荷也由治療前平均Bruce2級提高至Bruce3級左右,結(jié)果表明針刺聯(lián)合常規(guī)西藥可有效增加冠脈血流,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,提高運動耐量,提高患者生命質(zhì)量。

1.2 電針療法 電針療法是指在毫針針刺人體腧穴得氣的基礎(chǔ)上,應(yīng)用儀器設(shè)備輸出接近人體生物電的微電流,并通過毫針作用于人體某些部位,以防治疾病的一種治療方法。李燕玲[13]研究不同頻率電刺激內(nèi)關(guān)穴治療冠心病心絞痛療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)后可明顯改善中醫(yī)證候,減少心絞痛發(fā)作頻率,提高患者生命質(zhì)量。楊冠男等[14]以疏密波電刺激靈臺穴和神道穴,并使針感向前胸或側(cè)胸部放射,分別觀察2組針刺前后10 min心電圖ST-T段的即時效應(yīng)變化,發(fā)現(xiàn)其可改善下壁和前側(cè)壁心肌缺血狀況,且對前側(cè)壁心肌缺血狀況的改善效果優(yōu)于下壁心肌缺血。森岡七一[15]研究電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)和靈臺、神道穴對冠心病患者心電圖ST-T段影響的即時效應(yīng)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組治療前后導(dǎo)聯(lián)ST段和T波均有顯著差異,且雙內(nèi)關(guān)組改善心絞痛心肌缺血效果優(yōu)于靈臺、神道組。李德華[16]將172例慢性穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為3組,研究電刺激循經(jīng)取穴治療穩(wěn)定型心絞痛的療效,選取疏波,隔天1次,治療4周,研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電刺激后其心絞痛發(fā)作頻率、疼痛程度、運動耐量等方面均有明顯改善,且針刺安全,經(jīng)濟實惠。

1.3 其他方法 趙偉[17]將90例冠心病心絞痛患者隨機分為左耳穴組、右耳穴組及雙耳穴組,按壓其耳穴心區(qū)治療,觀察心率、血壓的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)按壓不同時間后,其3組的心率、血壓等指標均較按壓前顯著改善,結(jié)果表明耳穴心區(qū)經(jīng)壓丸法治療后對冠心病心絞痛的患者心率及血壓等指標有一定的調(diào)節(jié)作用。林連枝等[18]研究發(fā)現(xiàn)指針內(nèi)關(guān)穴、針刺內(nèi)關(guān)穴總有效率明顯高于基礎(chǔ)治療,但指針內(nèi)關(guān)穴、針刺內(nèi)關(guān)穴總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明指針內(nèi)關(guān)穴與針刺內(nèi)關(guān)穴療效相當(dāng)。

2 機制研究

2.1 對缺血心肌損傷的影響 何永剛[19]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可抑制由心肌缺血造成的大鼠心電圖ST段抬高,減小因缺血缺氧導(dǎo)致的心肌梗死面積,并可改善心肌組織能量代謝,從而達到保護心肌組織的目的。李霞[20]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可有效改善大鼠急性心肌缺血引起的心電圖ST段抬高,減小心肌梗死的面積,降低心律失常的發(fā)生率。石力[21]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可使腎上腺素β受體和毒簟堿乙酰膽堿受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路恢復(fù)正常水平的興奮性,并維持二者的平衡,從而發(fā)揮對力竭運動所致心肌缺血的保護效應(yīng)。

2.2 對心肌電活動的影響 許亞涵[22]發(fā)現(xiàn)當(dāng)小鼠出現(xiàn)心肌缺血時,鉀離子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3及輔助蛋白KChIP2表達量下降較明顯,但是經(jīng)針刺內(nèi)關(guān)、列缺、足三里等穴位后可顯著增加上述蛋白表達量。王穎等[23]實驗發(fā)現(xiàn)心肌缺血小鼠心肌鉀離子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3、KChIP2均下降,經(jīng)電針內(nèi)關(guān)、列缺和足三里1周后,其蛋白表達量均升高,且內(nèi)關(guān)組升高最為顯著,與上一研究結(jié)果一致。卞鏑等[24]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)后,鈉離子通道蛋白Nav1.5和酪氨酸蛋白激酶表達水平明顯上調(diào),蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶表達水平明顯下調(diào),通過作用于以上離子通道蛋白增加鈉、鉀離子的表達數(shù)量,以維持心肌興奮性穩(wěn)定。

2.3 對酶與細胞因子的影響 王克兢[25]發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針治療后,內(nèi)關(guān)觀察組與模型對照組、非經(jīng)非穴組相比,可明顯改善急性心肌缺血后心電圖表現(xiàn),也可抑制心肌缺血模型大鼠血清中肌酸激酶、乳酸脫氫酶的含量。周敏[26]發(fā)現(xiàn)大鼠心肌缺血損傷與血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、缺氧誘導(dǎo)因子(Hypoxia-Inducible Factor,HIF)1α的表達變化相關(guān),電針手厥陰心包經(jīng)穴可促進心肌缺血大鼠血清及缺血心肌中VEGF與HIF-1α的表達。孟祥宇[27]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可降低心肌細胞ATP敏感性鉀(ATP-sensitive Potassium,KATP)(Kir6.1、Kir6.2、SUR2A、SUR2B)mRNA和蛋白激酶(PKA、PKG、PKCβ2)mRNA表達量,表明電針內(nèi)關(guān)穴具有抗心肌缺血的效果。孫佳[28]發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴針刺治療可明顯緩解心絞痛患者疼痛程度,亦可降低患者血清內(nèi)皮肽-1的含量,升高血清中降鈣素基因相關(guān)肽含量。梁憲如等[29]對急性心肌缺血大鼠經(jīng)過針刺內(nèi)關(guān)穴之后,發(fā)現(xiàn)經(jīng)這種方法治療后,可對缺血心肌差異表達的基因產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)作用,從而保護缺血心肌。

2.4 對代謝組學(xué)的影響 代謝組學(xué)是研究生物體經(jīng)擾動后其代謝產(chǎn)物的種類、數(shù)量和變化規(guī)律的一門科學(xué)。陳亮[30]采用超快速液相-串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)研究不同取穴方法與基礎(chǔ)治療對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者血漿目標代謝物的影響,發(fā)現(xiàn)4種治療方式對患者的血漿代謝物均有一定調(diào)節(jié)作用,但針對性不同,循經(jīng)取穴影響的代謝分子多,代謝通路廣,與其他各組存在顯著差異。循經(jīng)取穴和他經(jīng)取穴引起的代謝物改變與其臨床效應(yīng)存在一定相關(guān)性,循經(jīng)取穴產(chǎn)生的代謝組學(xué)效應(yīng)與心血管相關(guān)目標分子關(guān)聯(lián)度更高,與臨床療效契合度更高;非經(jīng)非穴和基礎(chǔ)治療引起的代謝物改變與臨床無明顯相關(guān)性。氨基酸代謝,特別是支鏈氨基酸代謝與循經(jīng)取穴的代謝組學(xué)效應(yīng)和臨床效應(yīng)關(guān)系最密切,氨基酸是循經(jīng)取穴區(qū)別于其他干預(yù)方式的主要代謝物,循經(jīng)取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的主要代謝組學(xué)機制可能與該代謝通路相關(guān)。

2.5 對表觀遺傳學(xué)的影響 表觀遺傳學(xué)是研究基因的核苷酸序列在不發(fā)生改變的情況下,基因表達的可遺傳變化,是后基因組時代生命科學(xué)領(lǐng)域重要組成部分[31]。盧繼東[32]選用心肌缺血模型大鼠為研究對象,采用“標本配穴”電針干預(yù),以細胞凋亡為切入點,運用miRNA基因芯片篩選、實時熒光定量PCR及蛋白質(zhì)免疫印跡技術(shù),觀察心肌細胞凋亡相關(guān)miRNA及其靶基因表達的影響及調(diào)控關(guān)系,發(fā)現(xiàn)模型組大鼠心肌miRNA-133-3p、miRNA-133-5p均低于正常組,miRNA-1-3p、miRNA-486高于正常組,證明“標本配穴”結(jié)合電針可有效提升miRNA-133-3p、miRNA-133-5p的表達,降低 miRNA-1-3p、miRNA-486表達。WANG等[33]通過電針內(nèi)關(guān)穴研究H3K4me1/2和H3K27ac的全基因組調(diào)控譜,發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺干預(yù)后,上述表觀遺傳學(xué)標記與基因的結(jié)合增加表明染色質(zhì)重塑激活,從而對功能性基因表達產(chǎn)生正向調(diào)控作用。

2.6 對中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響 蘭穎[34]循經(jīng)針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、通里10次,發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴針刺后患者左側(cè)腦島低頻震蕩信號升高最為顯著,該區(qū)域的信號變化與心絞痛發(fā)作次數(shù)變化呈負相關(guān),表明循經(jīng)取穴可有效提高外周副交感神經(jīng)的興奮性,在中樞能夠靶向性針對主管副交感神經(jīng)活動的左側(cè)腦島自發(fā)神經(jīng)活動狀態(tài)進行調(diào)節(jié),全面影響中樞自主神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點。嚴琴[35]以電針內(nèi)關(guān)研究其對心肌痛大鼠P2X3受體的影響,發(fā)現(xiàn)電針組P2X3受體表達較之正常組和對照組均顯著上升,表明電針內(nèi)關(guān)可對大鼠心肌痛信息的產(chǎn)生和傳遞產(chǎn)生影響。

2.7 對下丘腦-垂體-腎上腺素軸的影響 急性心肌缺血可導(dǎo)致機體交感神經(jīng)興奮,從而促進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺,進而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌免疫反應(yīng)。而下丘腦-垂體-腎上腺軸活動的增強亦可使機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),以致過度增高的兒茶酚胺將可能導(dǎo)致機體細胞的損傷。湯園園[36]經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針預(yù)刺激內(nèi)關(guān)穴后,其心肌缺血大鼠心肌血漿中的促腎上腺皮質(zhì)素釋放素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)酮顯著降低,表明電針預(yù)刺激內(nèi)關(guān)可減輕心肌缺血、缺氧對心肌造成的損傷,從而起到保護心肌的作用,可能作用機制是針刺內(nèi)關(guān)可以抑制下丘腦的促腎上腺皮質(zhì)素釋放素增加,從而能夠降低血漿中的促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇含量,進而可以減輕急性心肌缺血所誘發(fā)的一系列機體應(yīng)激反應(yīng),減少機體細胞的損傷,可以起到保護心肌的作用。

3 總結(jié)

綜上所述,針刺治療冠心病臨床研究機制多樣,比如其可通過對心肌缺血、酶與細胞因子、心肌電活動、表觀遺傳學(xué)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等方面產(chǎn)生影響,從多途徑、多靶點達到治療冠心病心絞痛的目的。目前臨床上最常采用毫針刺法治療冠心病心絞痛,電針療法及其他方法相關(guān)應(yīng)用報道亦逐漸增多,臨床也證實上述療法具有較好的有效性和安全性。針刺治療具有很強的個體主觀性,在腧穴選取、確定經(jīng)脈、行針手法、配伍方法等方面都要求臨床操作醫(yī)生必須具備比較豐富的實踐經(jīng)驗,目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的指南共識對臨床進行指導(dǎo)建議。本文通過對針刺治療冠心病心絞痛的臨床評價以及作用機制研究近況等進行了綜述,了解了現(xiàn)狀,收獲了信心,同時也發(fā)現(xiàn)了不足,大部分研究并未將冠心病心絞痛進行分型論述,很多實驗只是研究了患者短期的癥狀改善,未涉及長期的生命質(zhì)量、心血管事件等重要指標,蛋白組學(xué)、修飾組學(xué)等機制相關(guān)的基礎(chǔ)研究仍不夠系統(tǒng)和深入,各機制之間的關(guān)聯(lián)性不足等,期待將來會有更多的高水平臨床證據(jù)出現(xiàn)。

利益沖突聲明:無。