《中國骨關節(jié)炎診療指南(2021版)》中醫(yī)藥相關內容解讀

董亞煒 李述文 賈 雁 李瑞涵 陳衛(wèi)衡

(北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京,100029)

骨關節(jié)炎是一種嚴重影響患者生命質量的關節(jié)退行性疾病,中醫(yī)屬于“骨痹”“痹證”的范疇。據(jù)調查,自20世紀中葉以來,45歲以上膝骨關節(jié)炎的患病率已經(jīng)增長至16%[1],髖骨關節(jié)炎的患病率從1990年至2019年也已經(jīng)翻了1倍[2],但是并沒有可以逆轉該病進程的治療方法。隨著中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎的研究不斷深入和規(guī)范,《中國骨關節(jié)炎診療指南(2021版)》[3](以下簡稱《21版指南》)中關于中醫(yī)藥治療有了更多的內容和篇幅,為此,我們對《21版指南》中醫(yī)藥相關內容進行解讀,旨在探討近年中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎中被西醫(yī)指南收錄的較為規(guī)范和完整的研究成果,以期為中醫(yī)藥的發(fā)展提供思路。

1 近年西醫(yī)指南中醫(yī)藥內容推薦現(xiàn)狀

目前西醫(yī)對于骨關節(jié)炎主要以抗炎止痛等對癥治療為主,非藥物治療主要以手術為主[4],而中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎不僅有中草藥、中成藥等藥物治療方法,也包含了針灸、推拿等多種非藥物治療方案[5],中醫(yī)藥治療不僅可以緩解患者疼痛,也可以有效恢復患者的關節(jié)功能[6]。因此,作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一,僅在近10年內便有總計13版相關中醫(yī)指南、共識以及診療規(guī)范發(fā)布,有效地指導中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎的臨床、教學以及科研。但是由于前期中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎缺少高質量證據(jù)支撐,中西醫(yī)診療以及科研在思維上具有差異,在《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7](以下簡稱《18版指南》)之前的所有國內西醫(yī)指南當中,均沒有完整、明確地推薦中醫(yī)藥相關療法,即使是目前被臨床引用最多的《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[8](以下簡稱《07版指南》),也僅是將針灸療法歸納于物理治療當中進行收錄,對于中醫(yī)藥其他療法未提及。

由于近年骨關節(jié)炎診療新理念以及循證醫(yī)學證據(jù)的不斷出現(xiàn),自2021年3月開始,由中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨關節(jié)炎學組、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅醫(yī)院)和《中華骨科雜志》編輯部組織國內骨科相關領域以及系統(tǒng)評價與方法學領域共62位相關專家,本著科學性、實用性和先進性的原則,參照國際臨床實踐指南制定框架與流程,通過兩輪專家問卷調查以及一輪專家討論最終確定15個重要臨床問題,采用PICO原則對臨床問題進行解構以及統(tǒng)計學方法對證據(jù)質量進行評價,使用德爾菲法形成了30條推薦意見,共收錄271篇文獻,最終形成《21版指南》。《21版指南》制定流程的科學與規(guī)范不僅使得收錄的內容有質量保障,更多骨科領域小學科之間的交叉也使得證據(jù)來源更加廣泛,更能夠適應2、3級醫(yī)院不同應用場景下的訴求。《21版指南》中另一亮點就是首次較為完整對中醫(yī)藥方案進行推薦。

2 專家組成員的架構更加豐富

《21版指南》的專家組成員由指導專家組、編寫專家組、外審專家組、系統(tǒng)評價與方法學專家組以及執(zhí)筆5部分構成,比《18版指南》具有更加規(guī)范的架構,也更加容易被接受。不僅如此,《21版指南》在專家數(shù)量上是《18版指南》的1.6倍,這些專家包括了骨科、運動關節(jié)科、關節(jié)外科、中醫(yī)骨傷科以及方法學等專業(yè),不僅使《21版指南》更普適,學科間的交叉也使得《21版指南》更權威。

在國內相關指南的制定普遍更加規(guī)范化與國際化的前提下,中國相關指南如果能夠包含中醫(yī)元素無疑會促進中醫(yī)藥文化自信。而隨著國家對中醫(yī)藥文化的重視,近年中醫(yī)專家們也紛紛響應習近平總書記“用現(xiàn)代科學解讀中醫(yī)藥學原理”的指導,在規(guī)范診療以及建立系統(tǒng)科研體系等方面提出了新的理論,中成藥上市后再評價、多中心隨機對照試驗等更加規(guī)范的臨床研究使得中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎的療效得到了更加可靠的證據(jù)支撐。因此,《21版指南》起草邀請了中醫(yī)專家進行內容的探討與指導。

《21版指南》中共邀請了3位中醫(yī)骨傷科領域的專家,分別是來自北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院的陳衛(wèi)衡教授、浙江省中醫(yī)院的童培建教授以及廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的王海彬教授。3位專家在中醫(yī)骨傷領域都做出了卓越的貢獻,具有較高的學術影響。其中陳衛(wèi)衡教授主張通過多中心的共享數(shù)據(jù)平臺的方式建立更加系統(tǒng)的膝骨關節(jié)炎中醫(yī)臨床范式和科研體系[9],首先提出了臨床診療應從“病證結合到證癥結合”,從優(yōu)勢病種的優(yōu)勢環(huán)節(jié)入手,突出中醫(yī)藥在某一疾病中的關鍵定位及療效特點[10];并牽頭制定了《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[11](以下簡稱《15版共識》)以及《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[12],其中《15版共識》發(fā)布時間僅6年,引用率位于中醫(yī)骨關節(jié)炎指南共識引用率第1,中、西醫(yī)骨關節(jié)炎指南引用率第4。童培建教授主張骨關節(jié)炎規(guī)范的中西醫(yī)結合治療[13],牽頭制定了《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》[14],參與了《奇正消痛貼膏臨床應用專家共識》[15]等指南共識的制定。王海彬教授主要致力于中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎療效的分子層面的研究,在分子領域也是有諸多研究成果。3位專家均通過不同的研究方向闡述了中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎的方法與科學內涵,推進了中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎的研究進程和中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展,在一定程度上代表了該領域的中醫(yī)藥觀點。

3 中醫(yī)藥治療方案首次明確推薦

在《21版指南》中,共有包括診斷、鑒別診斷以及治療方案推薦意見30條,其中治療方案包含基礎治療、藥物治療、修復性治療以及重建治療,共21條,中醫(yī)藥治療方案占比9.5%,與《18版指南》及其之前的骨關節(jié)炎指南中將中成藥以及針灸療法分述在其他療法當中進行收錄不同[6-7],《21版指南》將“中醫(yī)中藥治療骨關節(jié)炎的療效及安全性如何”作為獨立的臨床問題進行解讀,這表明中醫(yī)藥在新發(fā)展理念的引導下,其療效已經(jīng)得到了明確的認可,中西醫(yī)專家一致認為中醫(yī)藥治療方案已經(jīng)不再屬于基礎治療或者理療之列,而是成為有明確治療作用的治療方案。

3.1 中成藥治療首次完整推薦 《21版指南》當中完整推薦了中成藥療法。外用中成藥劑型包括貼膏或者藥膏,使用方便,劑型多樣,并能夠明確起到抗炎、鎮(zhèn)痛以及改善局部循環(huán)的治療作用?！?1版指南》推薦了消痛貼膏以及復方南星止痛膏等外用中成藥,認為已經(jīng)具有了較強的證據(jù)。消痛貼膏及復方南星止痛膏均含有臨床多中心隨機對照試驗以及作用機制研究,這些研究不但為外用中成藥治療骨關節(jié)炎提供了有力的證據(jù)支撐,也為其作用機制提供了依據(jù)?？诜谐伤幾鳛橹嗅t(yī)藥和現(xiàn)代科技結合的產(chǎn)物,既能夠體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思維,又具有劑型穩(wěn)定、方便患者服用、依從性高的特點;中成藥上市后療效再評價也為中醫(yī)中藥相關研究提供了大樣本數(shù)據(jù)支撐[17]。由于口服中成藥種類多,《21版指南》指出臨床可以根據(jù)中醫(yī)相關指南,結合具體情況進行酌情選用,并將《中成藥治療膝骨關節(jié)炎臨床應用指南(2020年)》[18]、《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[11]等指南和共識作為證據(jù)加以引用,其原因主要是兩部指南,包括藤黃健骨片[19],尪痹片等中成藥的共識和臨床研究對中成藥治療骨關節(jié)炎的相關證據(jù)進行系統(tǒng)、規(guī)范地整理,證據(jù)級別不斷提高,對臨床使用真正起到了規(guī)范的指導作用[20],使得中成藥療法無論是在臨床使用還是科研應用都更加便捷有效,方便西醫(yī)對于中成藥的理解與臨床應用,這樣的發(fā)展無疑能夠促進中西醫(yī)結合醫(yī)院對于中成藥的使用,進而促進形成中西醫(yī)結合的良好局面。

3.2 針灸療法首次明確推薦 《21版指南》中推薦針灸治療可以有效改善骨關節(jié)炎患者的關節(jié)疼痛和功能,且安全性較高,可以酌情用于骨關節(jié)炎。與《18版指南》中認為針灸的使用尚存爭議不同,《21版指南》認為針灸的近遠期療效已經(jīng)得到證實。這表明近年針灸相關臨床研究的結果已經(jīng)得到國際認同,其主要是由于研究者近年展開了大量的針灸治療骨關節(jié)炎的療效以及安全性相關研究。并且隨著中醫(yī)專家對于證癥結合相關理論的不斷認識,中醫(yī)藥療效研究也不但重視整體療效評價,更加明確疾病關鍵環(huán)節(jié)如疼痛、腫脹程度以及關節(jié)屈曲度等的療效特點,在《21版指南》中所收錄的中醫(yī)藥臨床研究當中,共有63.6%的研究結局指標不局限于單一的療效評價研究,不僅加入了明確疾病關鍵環(huán)節(jié)相關指標,也加入了客觀指標進行驗證。這樣的發(fā)展趨勢不僅使得中醫(yī)藥研究更加精準,也使得療效研究更有說服力。在《21版指南》中所收錄的中醫(yī)證據(jù)當中,影響因子最高的前2篇研究均是針灸相關研究,最高的影響因子為10.995,近期在BMJ上發(fā)表的針灸系列文章影響因子甚至高達39.89[21-26],這些文章既肯定了針灸發(fā)展的趨勢,也提出了針灸應當建立系統(tǒng)的操作標準,組建全球范圍內的針灸相關資料庫,進一步提升針灸相關證據(jù)的質量,最終為針灸形成證據(jù)來源可靠的指南。另一方面,文獻檢索發(fā)現(xiàn),針灸治療骨關節(jié)炎相關研究中臨床研究約占84%,西藥塞來昔布以及西樂葆相關研究中臨床研究僅占約37%,而在2021年,PubMed收錄的針灸治療骨關節(jié)炎的相關研究數(shù)量也已經(jīng)比2016年翻了1倍,相關研究數(shù)量以及質量上的進步表明近年研究者更加重視針灸治療骨關節(jié)炎的療效以及安全性相關研究,這為證實針灸的近遠期療效提供了大量的證據(jù)來源。

3.3 太極拳作為基礎治療方法被推薦 太極拳作為中國傳統(tǒng)功法,長期堅持可以有效改善關節(jié)功能以及疼痛,12周以上的太極拳練習還可以提升伸肌耐力和改善骨密度[27],雖然在《18版指南》中并未提及,但是隨著太極拳相關證據(jù)的不斷更新,在歐洲骨質疏松和骨關節(jié)炎臨床及經(jīng)濟學協(xié)會、國際骨關節(jié)炎研究會以及美國風濕病所制定的骨關節(jié)炎指南中均將太極作為運動療法進行了強推薦[28-30],《21版指南》也是如此。這些指南對于中國傳統(tǒng)功法的推薦既肯定了其對于骨關節(jié)炎的積極作用,又表明應當加強傳統(tǒng)功法的相關研究,除太極拳,八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法也應被我們重視并加以研究,進一步豐富骨關節(jié)炎的中醫(yī)藥治療策略。

4 中醫(yī)指南、共識及證據(jù)收錄情況

4.1 中醫(yī)相關指南、共識收錄情況 在《21版指南》當中,共收錄了發(fā)布于2018—2021年的《中成藥治療膝骨關節(jié)炎臨床應用指南(2020年)》[18]和《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[11]2版指南以及《藤黃健骨片治療膝骨關節(jié)炎臨床應用專家共識》[19]和《尪痹片治療類風濕關節(jié)炎/膝骨關節(jié)炎臨床應用專家共識》[20]2版共識。通過對比2個時間段之間發(fā)布的中醫(yī)指南可以發(fā)現(xiàn),近幾年的中醫(yī)指南在制定流程上與西醫(yī)指南相近,都以國際指南制定流程為框架,采用“患者-干預和治療措施-對比-結局”原則(Patients-Intervention-Comparison-Outcomes,PICO)明確和結構化臨床問題,采用公認的證據(jù)質量評價方法對證據(jù)進行質量分級評價。此外,這些指南共識制定均是在行業(yè)協(xié)會的組織下開展,不僅能夠更好地進行學科交叉,也更宜采用循證結合共識的方法進行指南以及共識的制定。這些特點使得中醫(yī)類指南證據(jù)來源更加全面,中醫(yī)類指南以及共識質量總體水平逐漸升高[31]。同時,這種更加科學嚴謹?shù)闹改现贫ǚ椒ㄒ彩沟梦麽t(yī)更容易接受中醫(yī)藥證據(jù),能夠促進中西醫(yī)之間彼此了解。

4.2 中醫(yī)相關證據(jù)收錄情況 《21版指南》共收錄文獻271篇,其中中醫(yī)相關文獻共36篇,占13%,其中不乏相關Meta分析以及多中心隨機臨床試驗。而《18版指南》在104篇參考文獻中僅僅收錄了5篇中醫(yī)藥臨床研究。在36篇中醫(yī)文獻中,2018年以后共收錄14篇相關研究,表明近年中醫(yī)藥相關證據(jù)在數(shù)量上已經(jīng)取得了進步。同時,除了發(fā)表于2018年之后的研究,奇正消痛貼膏療效相關證據(jù)收錄最多,且大多數(shù)發(fā)表于2011年,說明相關企業(yè)對自身產(chǎn)品做了更深入的研究。另一方面,《21版指南》在收錄中醫(yī)藥文獻多于《18版指南》的條件下,收錄的研究平均影響因子為2.61,高于《18版指南》的2.33,這可能是由于近年真實世界研究方法的出現(xiàn),給中醫(yī)藥研究帶來了新的契機,結合正在建立的中醫(yī)藥共享數(shù)據(jù)平臺,中醫(yī)藥相關研究得以形成大樣本支撐下的高質量證據(jù)?？傊?中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎證據(jù)的發(fā)展,再一次證實在疾病關鍵環(huán)節(jié)的療效研究與系統(tǒng)科研范式的指導下,中醫(yī)藥方案的實際治療效果得到了更好的印證。

在《21版指南》收錄的研究當中可以發(fā)現(xiàn),收錄的有關中醫(yī)藥相關療法的安全性及有效性的臨床研究文獻數(shù)量最多,達到60%左右,其次是中醫(yī)相關治療療效的Meta分析,占13.9%?？梢哉f,臨床試驗依舊是檢驗治療方案是否有效的最直接方式,在納入的隨機對照試驗研究中,僅僅有22%的研究提到了詳細的隨機方法,但是有超過50%的研究簡單提到了隨機方法,表明臨床研究仍然存在試驗方案不規(guī)范的問題,因此我們應當加快建設多中心共享數(shù)據(jù)庫,為臨床試驗提供可靠的數(shù)據(jù)支撐,進一步提高中醫(yī)藥臨床試驗的可信度。

5 結語

盡管近年中西醫(yī)結合治療的呼聲越來越高,但是中西醫(yī)結合方案大多僅用于中醫(yī)藥系統(tǒng),《21版指南》中首次對中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎方案的較為完整推薦,無疑對改善這一現(xiàn)狀有重大意義。因此本文從專家組成員架構、中醫(yī)藥方案以及指南證據(jù)收錄情況3個方面展開解讀,探討近年中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎中被西醫(yī)指南收錄的較為規(guī)范和完整的研究成果,為其進一步發(fā)展提供依據(jù)。

從上述分析可以了解到,近年來中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎已經(jīng)采用國際上常用的指南制定方法發(fā)布了相關指南以及藥物使用共識,這樣的發(fā)展不僅可以促進臨床上中醫(yī)的規(guī)范化診療,也可以促進西醫(yī)對于中醫(yī)藥的理解以及有助于形成中醫(yī)藥科研規(guī)范;而基于多中心共享數(shù)據(jù)平臺的系統(tǒng)化科研,也使得中醫(yī)藥療效研究不僅重視整體療效評價,也更加明確疾病關鍵環(huán)節(jié)的療效評價,這種趨勢的發(fā)展不僅使近年中醫(yī)藥臨床研究在數(shù)量以及質量上有明顯的進步,更重要的是將會幫助中西醫(yī)治療方案明確各自的治療優(yōu)勢,進而促進實現(xiàn)真正的中西醫(yī)結合治療。

但是即使中醫(yī)藥治療骨關節(jié)炎近年已經(jīng)取得了進展,《21版指南》對中醫(yī)藥方案的推薦只有中成藥以及針灸療法,中草藥、針刀等中醫(yī)藥特色療法以及八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法仍然未被指南收錄推薦,因此在這些相關領域內,我們應該順應發(fā)展趨勢,盡快建立多中心共享數(shù)據(jù)平臺,形成精準科研以及系統(tǒng)科研模式,為《21版指南》還未收錄的中醫(yī)藥其他療法提供充足的證據(jù)支撐,加快我國中西醫(yī)結合診療的步伐。

利益沖突聲明:無。