慢病防治視角下辨治慢性疼痛臨證思路

王 振 漆仲文 嚴志鵬 耿小飛 施 琦 付煥杰 范新彪 張軍平

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津,300381)

2018年世界衛(wèi)生組織修訂的國際疾病分類(ICD-11)首次將慢性疼痛作為獨立的疾病列入分類目錄[1],結(jié)束了慢性疼痛是“病癥”還是“病種”的爭論。依據(jù)國際疼痛協(xié)會的定義:疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[2],而慢性疼痛指的是持續(xù)時間超過3個月的疼痛[3]。數(shù)據(jù)表明,我國老年人慢性疼痛發(fā)病率約35%,其中半數(shù)以上疼痛程度達到中重度[4],隨著我國老齡化的加劇,慢性疼痛值得關(guān)注與研究。

疼痛是人體適應性與保護性的感受,而慢性疼痛脫胎于急性疼痛,這不僅是從病癥到病種的概念性轉(zhuǎn)化,也包含了機體對疼痛的適應性改變。依據(jù)定義,慢性疼痛屬于慢病的一種,而慢病防治是“共建共享、全民健康”的健康中國主題中的重要一環(huán),中醫(yī)藥的整體觀念、治未病思想等在慢性防治中優(yōu)勢獨特[5]。仝小林院士等[6]總結(jié)了慢病的特點是“多虛、多痼、致變”,慢病防治的核心理念是以平為期,通過調(diào)和,補其虛、祛其痼、防其變,糾正機體的失穩(wěn)態(tài),達到“陰平陽秘”的目的。“陰平陽秘”的狀態(tài)是人與自然、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽、形與神等之間處于一種“和”的平衡。通過將這種“和”思維運用于臨床治療之中,可以使機體氣血、形神、臟腑和合,對于慢性疼痛的治療亦具有指導意義。

1 慢性疼痛的源流初探

中醫(yī)雖無慢性疼痛之說,但有“痛久、久痛”之說,其論述可參考各類“痛癥”,有著上千年的探索。早在《素問·舉痛論》便有記載:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡……因重中于寒,則痛久矣?！碧弁慈站秘熤诤徒?jīng)脈,而又復感寒邪,內(nèi)外合病。后世醫(yī)家宗于此而發(fā)揮,金·李東垣《醫(yī)學發(fā)明》首倡“痛則不通”之說,并立“痛隨利減,當通其經(jīng)絡(luò)”之法;明·張景岳提出“不榮則痛”的假說,并立“虛痛當補”之法;清·葉桂《臨證指南醫(yī)案》提倡“久痛入絡(luò)”學說,治以蟲類藥搜風通絡(luò)止痛;清·王清任完善“瘀血致痛”之說,并創(chuàng)血府逐瘀湯等經(jīng)典名方。綜上所述,因寒、瘀、虛等外感內(nèi)傷所致形體受損,臟腑氣血周流不暢,或不通而痛,或不榮而痛。除上述形損、氣傷因素外,疼痛亦與心神有關(guān),心為神舍,疼痛是心神的病理感受,二者互相影響。

因此,疼痛與形、氣、神三者有關(guān)。形、氣、神是構(gòu)成人體的3大基本要素,三者相互依存、相互轉(zhuǎn)化,維持生命活動與健康平衡[7]。如《淮南子·原道訓》云:“夫形者,生之舍也;氣者,生之充也;神者,生之制也。一失位則三者傷矣?！甭蕴弁瓷婕靶?術(shù)后或創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷、癌腫等)、氣(神經(jīng)傳導等)、神(焦慮、抑郁等)三者的病變。我們認為慢性疼痛是由于形體損傷或外邪侵襲導致臟腑經(jīng)絡(luò)受損,阻礙氣機運行,或神不安位,躁擾不寧,擾亂氣機,涉及形與氣的失和、神與氣的失和,更有痛甚者,形體損傷誘發(fā)焦慮、抑郁等神志病變,導致形與神的失和,故慢性疼痛的病機是“形-氣-神”失和所致。

2 慢性疼痛的防治方案探微

我們認為慢性疼痛形、氣、神三者失和具體表現(xiàn)為氣血失和、陰陽失和、形神失和,因而凝練了3種臨床常用的用藥方案,通過和血養(yǎng)血、平調(diào)寒熱、調(diào)攝心神等方式,恢復“形-氣-神”三者的和諧平衡。

2.1 氣血和——調(diào)補氣血,以和為期 疼痛常以虛實劃分,“不通則痛”“不榮則痛”為醫(yī)家所共識?！安煌▌t痛”乃邪郁、血瘀等阻于經(jīng)絡(luò),氣機不通而閉;“不榮則痛”乃臟腑氣血虧虛,運行無力而滯,二者雖病性有別,但均責之于氣機不暢。氣與血的關(guān)系密切,不僅表現(xiàn)為二者生理上相互化生,也表現(xiàn)在病理上互相影響。臨證中所見,氣虛日久,血液滯而不行,瘀結(jié)在里,反成痼疾,痛不可耐,其痛虛瘀并見,患者體倦乏力,少氣懶言,痛處固定、拒按;血瘀日久,氣機阻滯,其痛多實,因而脹痛、悶痛、痞硬刺痛等,痛勢較劇,及或由實轉(zhuǎn)虛,損傷氣機,反倒痛而隱隱,其治難矣。因此辨治時當把握氣血虛實之盛衰,或通調(diào),或補虛,以求氣血調(diào)和。

臨證以自擬“和血養(yǎng)血方”調(diào)補氣血,方藥如下:赤芍15 g、川芎20 g、熟地黃15 g、當歸15 g、紅花10 g、丹參30 g、延胡索20 g。方中以當歸補血和血,白芍養(yǎng)血柔肝,熟地黃滋陰補血,3味藥甘溫以補血養(yǎng)血;紅花活血散瘀止痛,川芎、延胡索行氣活血止痛,3味藥辛溫以活血行血,補血與活血并行,輔以丹參活血涼血,通經(jīng)止痛,全方共奏和血養(yǎng)血之功,適用于慢性肌肉骨骼疼痛(如腰背痛等)、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛(如痛經(jīng)等)、慢性彌漫性疼痛等屬氣血失和者。其中延胡索、川芎等止痛作用顯著,延胡索“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”,川芎可“上走頭目,下行血海,通行十二經(jīng)絡(luò)”。藥理研究表明,延胡索、川芎等可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、抗炎、抑酸、擴張血管、解痙等多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9]。

2.2 陰陽和——燮理陰陽,平調(diào)寒熱 陰與陽是分別代表著事物相互對立的2個方面,它無所不指,也無所定指,二者的平衡是中醫(yī)學對機體健康的基本認識[10]。陰陽之氣不可見,但寒熱見之,寒證與熱證是陰陽的在人體的具象化表現(xiàn)。如“陽勝則熱,陰勝則寒,陽虛則寒,陰虛則熱”所言,即是指體內(nèi)陰陽之氣失衡,變生寒熱。就慢性疼痛而言,陽勝可見熱痛、灼痛,陰勝可見冷痛、絞痛等,陽虛可見隱痛或攣痛,陰虛可見煩痛,亦有陰陽反作,真寒假熱之象,雖見面色潮紅,躁擾不寧,煩渴汗出,但四肢冷痛,完谷不化。慢性疼痛患者素體虛弱,常相兼為病,辨治時當注意寒熱之變,“謹察陰陽而調(diào)之,以平為期”(《素問·至真要大論》)。

臨證自擬“乾坤歸位湯”以燮理陰陽,平調(diào)寒熱,方藥如下:烏梅30 g、白芍15 g、黨參20 g、當歸10 g、桂枝10 g、黑順片10 g、細辛3 g、干姜6 g、花椒10 g、黃柏6 g、黃連10 g。該方以烏梅丸為基礎(chǔ)進行加減,全方重用苦酸之烏梅、白芍以斂陰止痛;佐以苦寒之黃連、黃柏清熱燥濕;以炮附子、細辛、干姜、花椒以溫中散寒止痛;黨參、當歸益氣補血,扶助正氣,與桂、附合用,養(yǎng)血溫經(jīng)通脈,全方辛苦并用,寒熱同調(diào),適用于慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛(如腸易激綜合征等)、慢性偏頭痛等屬寒熱錯雜證者。其中附子走而不守,善溫經(jīng)通絡(luò)止痛,《本草正義》稱其“為通十二經(jīng)純陽之要藥”;細辛上達巔頂,通利九竅,善祛風散寒以治頭痛、牙痛等,藥理學研究表明;烏頭、附子等烏頭屬藥物所含的二萜類生物堿如草烏甲素、烏頭堿等能抑制突觸前遞質(zhì)釋放、激活中樞兒茶酚胺能系統(tǒng),發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛作用[11];細辛可抑制瞬時受體電位香草酸亞型1的表達降低痛覺,其水提液及所含細辛脂素可有效緩解炎癥及刺激性疼痛[12]。

2.3 形神和——調(diào)攝心神,正念干預 形與神的關(guān)系是對立統(tǒng)一的,神志的病變亦會導致形體臟腑氣血的失和[13]?！靶恼?君主之官,神明出焉”,心神統(tǒng)攝五臟六腑,直接影響著軀體的感受,如張從正曾言:“心寂則痛微,心躁則痛甚?！睆默F(xiàn)代研究來說,慢性疼痛會誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒,而焦慮、抑郁反過來亦會加重疼痛。比如臨證常見圍絕經(jīng)期婦女,以一身上下諸痛就診,痛處不定,查無器質(zhì)性病變,該類患者是典型的情志影響到軀體感受,患者神不安位,躁擾不寧,致使五臟不安,形神失調(diào)。亦有因形體損傷,疼痛日久,使得心神逆亂,影響情志者,比如罹患慢性神經(jīng)病理性疼痛(帶狀皰疹后遺癥、術(shù)后損傷等)的患者,其疼痛持久而難耐,故常伴有焦慮、失眠等不良情緒,嚴重者甚至會增加自殺傾向[14]。

辨治此類形神失和患者的關(guān)鍵在于心神的調(diào)護,臨證自擬“五臟神寧方”以養(yǎng)心安神止痛,方藥如下:菊花6 g、玫瑰花6 g、佛手花6 g、綠萼梅6 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、黃芪15 g、當歸10 g、桂枝6 g、白芍15 g、黃連10 g、丹參15 g、焦山楂20 g。方中“菊花、玫瑰花、佛手花、綠萼梅、郁金”五花佐黃連以清心解郁安神;石菖蒲、遠志交通心腎,安神定志;黃芪、桂枝、白芍溫經(jīng)和血通痹;當歸、丹參、焦山楂補血活血,散瘀止痛。全方清心解郁安神與活血養(yǎng)血通痹并調(diào),安心神以定五臟,活血脈以除痹痛,使形和神寧。研究表明,調(diào)攝心神的藥物亦可以一定程度改善疼痛[15]。另外,積極的心理干預與藥物治療同等重要,《素問·師傳篇》曰:“告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦?！庇纱丝芍?醫(yī)者的耐心勸慰是最大的安慰劑,一些心理治療手段如正念干預可一定程度減輕疼痛,緩解患者的負面情緒,減少阿片類藥物的使用[16]。

3 慢性疼痛的防治模式探微

慢性疼痛的治療非一時一日之功,減輕病理損傷與機體的適應性平衡都難以速效,因而慢病防治貴在穩(wěn),醫(yī)者要心中沉穩(wěn),處方要穩(wěn)中有變,據(jù)此提出了“動靜結(jié)合,內(nèi)外兼修;序貫治療,動態(tài)干預”的治療策略,以穩(wěn)中求變。

3.1 動靜結(jié)合,內(nèi)外兼修 慢性疼痛的治療應當醫(yī)患雙方共同參與,醫(yī)者除藥物干預外,更有必要宣揚健康的自我管理方式與手段,這是慢病防治過程中的核心策略之一。本團隊通過建立互聯(lián)網(wǎng)“健康服務(wù)平臺”,推送膳食養(yǎng)生、導引按摩、運動調(diào)護等內(nèi)容,在門診治療結(jié)束后,給患者樹立防、康、養(yǎng)的健康理念與行為方式,受眾頗多。針對部分慢性疼痛患者因痛而制動、因痛而畏動的現(xiàn)象,鼓勵患者動靜結(jié)合,進行適當?shù)墓δ苠憻?如太極拳、八段錦等可以起到舒筋活絡(luò),調(diào)暢氣血的作用,可有效緩解不同類型慢性疼痛[17]。對于部分肢體功能受限而又疼痛難耐的患者,除去藥物干預,應發(fā)揮針灸、推拿、刮痧拔罐等中醫(yī)外治手段,針藥并用,內(nèi)外兼修。研究表明,針灸、推拿等可以促進內(nèi)源性阿片肽釋放及上調(diào)炎癥反應中局部內(nèi)啡肽和周圍阿片受體,抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生,減輕炎癥反應從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[18-19]。

3.2 序貫治療,動態(tài)干預 團隊前期臨床建立了湯-丸序貫的辨治方案[20],在穩(wěn)定型冠心病中療效確切,湯劑可以顯著改善穩(wěn)定型冠心病患者的心絞痛積分,而丸劑可以維持康復期患者的臨床癥狀,降低用藥成本。將湯-丸序貫方案應用到慢病防治中,結(jié)合慢性疼痛的長時程與反復性,依據(jù)痛勢的輕重緩急,合理選擇用藥方案,動態(tài)調(diào)整用藥劑量,可以提高患者的依從性。痛勢較重時,以湯劑為主,扭轉(zhuǎn)病勢,截斷病情,劑量宜大;痛勢較緩時,以丸散劑為主,緩圖收效,以達質(zhì)變,劑量宜小。劑型的轉(zhuǎn)換是醫(yī)者對病勢的把控與用藥劑量的拿捏,動態(tài)干預,避免病重而藥輕,力所不逮,病輕而藥重,反損正氣。

4 驗案舉隅

某,男,69歲。2021年10月23日初診。間斷左髖、膝關(guān)節(jié)疼痛3年,加重伴左下肢腫脹1年。患者自述3年前無明顯誘因出現(xiàn)左髖、膝關(guān)節(jié)疼痛,活動稍受限,未予以重視,1年前出現(xiàn)左下肢腫脹,就診于某三甲醫(yī)院查左下肢靜脈彩色多普勒超聲示:左側(cè)小腿皮下組織水腫,未見深靜脈血栓,血常規(guī)未見明顯異常,予以利尿消腫等中西藥治療,效果不顯,遂來就診?？滔掳Y:自覺左髖、膝關(guān)節(jié)疼痛,活動受限,得溫痛減,左下肢腫脹,瘙癢畏寒,無腰酸耳鳴,口苦喜飲,痰多易咳,色黃質(zhì)稀,納寐可,二便調(diào)。舌淡黯,苔白膩,脈沉細。既往曾行左、右髖關(guān)節(jié)置換術(shù),強直性脊柱炎病史50年,常服非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎,中醫(yī)診治:痹證,寒熱錯雜證,治以平調(diào)寒熱,活血通絡(luò)。方以乾坤歸位方化裁:烏梅30 g、白芍15 g、黨參15 g、桂枝10 g、黑順片15 g(先煎)、干姜6 g、黃柏6 g、黃連10 g、當歸10 g、丹參30 g、透骨草15 g,老鸛草20 g、防己20 g、萆薢30 g、路路通15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2021年10月30日二診:服藥后下肢畏寒較前減輕,痰白易咳,仍踝部水腫,瘙癢,髖、膝關(guān)節(jié)疼痛,活動稍受限,口苦喜飲,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈沉細?；颊吆C得緩,水腫未消,疼痛間作,故以活血養(yǎng)血方藥化裁:忍冬藤30 g、皂角刺10 g、雞血藤30 g、大血藤15 g、益母草30 g、丹參30 g、當歸15 g、延胡索20 g、白芍15 g、川芎20 g、肉桂15 g、干姜6 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2021年11月20日三診:服藥后諸癥悉減,水腫仍于活動后加重,休息后緩解,納寐可,舌淡紅,苔白膩,脈弦數(shù)。前方減雞血藤、益母草、丹參、白芍、川芎、延胡索,加玄參30 g、麥冬10 g、防己15 g、黃芪15 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、萆薢30 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。四診患者病情平穩(wěn),易湯為丸,緩圖收效,后6個月余隨訪,患者水腫已退,疼痛大減,不影響日?；顒?。

按語:久病體虛,腠理疏松,易受寒濕之氣侵襲,痹阻筋脈,發(fā)為痹證。其間斷疼痛數(shù)年之久,屬于慢性疼痛。久痛致“形、氣、神”俱病,形傷腫,氣傷痛,形損及神復又加重疼痛。故而辨治以調(diào)和形、氣、神為主?；颊叱踉\,關(guān)節(jié)腫痛,下肢畏寒與口苦喜飲,痰黃易咳并見,是上熱下寒之證,故以乾坤歸位湯加減化裁,寒溫并用清上溫下,酌加萆薢、路路通、防己等祛風除濕,利水消腫之品,以期寒熱平調(diào),標本兼治。二診患者上熱下寒之象悉減,水腫仍甚,是筋脈痹阻日久,血行不暢,水液停聚所致,如《金匱要略》所言“血不利則為水”,故以大隊活血藥如皂角刺、大血藤、雞血藤、川芎、延胡索等活血散瘀止痛;患者年老體衰,虛瘀并見,瘀而為水,虛則生風,風勝則癢,故配伍丹參、當歸、白芍等養(yǎng)血補血,以仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮等溫補腎陰腎陽,滋養(yǎng)先天之本。三診患者疼痛瘙癢減輕,水腫仍劇,故減部分活血養(yǎng)血藥,加防己、黃芪、茯苓、澤瀉、萆薢等健脾利水,祛濕除痹之品。全療程以調(diào)和周身氣血、寒熱為基本思路,藥味雖異而謹守病機,周流氣血以固本止痛,化瘀利水以祛邪防變。

5 討論

與急性疼痛不同,改善慢性疼痛是艱巨而漫長的過程,對目前臨床各類常見的慢性疼痛,完全消除疼痛很困難,故臨床的目標是將疼痛控制在可接受的水平。目前,通過多學科交叉研究與治療,慢性疼痛的治療手段層出不窮,中醫(yī)藥通過對病患整體情況的把握調(diào)節(jié),辨證施治,有不可或缺的作用。團隊通過對慢性疼痛所涉及的理法方藥進行簡要梳理,結(jié)合其病變特點,主張從“形-氣-神”失和的角度來辨治慢性疼痛,并從“氣血和、陰陽和、形神和”3方面凝練臨床常用的自擬方藥:和血養(yǎng)血方、乾坤歸位方、五臟神寧方等,將調(diào)和的思想一以貫之,扶正祛邪,以求陰平陽秘,五臟安和。同時,依據(jù)“動靜結(jié)合,內(nèi)外兼修;序貫治療,動態(tài)干預”的慢病防治模式,徐徐圖之,穩(wěn)中有變。在未來慢性疼痛的診療中,將中醫(yī)學慢病防治的思維與現(xiàn)代診療手段結(jié)合,逐步形成系統(tǒng)的辨治體系,執(zhí)簡馭繁,可以發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,提高療效。

利益沖突聲明:無。