中醫(yī)舌診臟腑分布理論流變與隱喻認(rèn)知研究

吳 彤 賈春華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

舌診是中醫(yī)的主要診法之一,在臨床中應(yīng)用廣泛。舌面臟腑分布作為舌診理論的重要組成部分,是指導(dǎo)醫(yī)生辨別病位的基本準(zhǔn)則之一。中醫(yī)古籍有關(guān)舌面臟腑分布理論內(nèi)容豐富,但眾說紛紜。如《傷寒指掌》[1]言“四畔屬脾”,《醫(yī)醫(yī)偶錄》[2]云“舌中主脾”,《醫(yī)述》[3]稱“舌左屬肝,舌右屬肺”,至今,現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]教材謂“舌尖多反映上焦心肺的病變,舌中多反映中焦脾胃的病變,舌根多反映下焦腎的病變,舌兩側(cè)多反映肝膽的病變”,即不同時期存在不同的舌面臟腑分布理論。值得探討的是,古代醫(yī)家最初是如何認(rèn)識舌面臟腑分布,并且舌面臟腑分布理論又是如何逐步發(fā)展至《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中的相應(yīng)理論。為明晰舌面臟腑分布理論的發(fā)展歷程及不同理論產(chǎn)生的原因,本文將梳理不同時期舌面臟腑分布理論的變遷,并依據(jù)概念隱喻理論探究醫(yī)家舌面臟腑分布異同的認(rèn)知基礎(chǔ)。

概念隱喻理論首次出現(xiàn)于喬治·萊考夫和馬克·約翰遜合著的《我們賴以生存的隱喻》[5]一書,該書開啟了隱喻研究的認(rèn)知轉(zhuǎn)向,書中運(yùn)用大量實(shí)例進(jìn)行說明,無論是概念的構(gòu)建,還是語言的交流,人們生活中到處存在著隱喻。概念隱喻涉及始源域和目標(biāo)域,人們通過已知的、熟悉的、具體的始源域去理解未知的、陌生的、抽象的目標(biāo)域,通過對始源域的概念進(jìn)行分析、加工,進(jìn)而形成目標(biāo)域的概念系統(tǒng)。中醫(yī)理論的建構(gòu)以取象比類為基本方法,其實(shí)質(zhì)是以相似性為紐帶,以已知詮釋未知,這正是隱喻思維的體現(xiàn)。借助概念隱喻剖析舌面臟腑分布理論,有助于發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家潛藏于理論之下的認(rèn)知根源。

1 舌面臟腑分布理論源流

現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]教材指出:舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有密切的聯(lián)系。其中與舌體相聯(lián)系的經(jīng)脈有:足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下;足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本;手少陰心經(jīng)之別系舌本;足少陰腎經(jīng)循喉嚨,夾舌本;足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本。舌面臟腑分布為:舌尖多反映上焦心肺的病變;舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。現(xiàn)有關(guān)于舌診的理論是基于上千年的中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展歷史總結(jié)而來,其理論的形成時間長,前期只有舌診的經(jīng)絡(luò)理論,至明清時期才明確提出舌面臟腑分布理論。

1.1 舌診經(jīng)絡(luò)理論的提出及影響 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了部分經(jīng)絡(luò)循行與舌體相關(guān),是舌診經(jīng)絡(luò)理論的雛形?，F(xiàn)代舌診的經(jīng)絡(luò)理論基本是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的沿用,并未進(jìn)行許多改動。《傷寒論》僅在太陽病篇和陽明病篇見到有關(guān)舌象的記錄,其他篇章并未出現(xiàn),書中亦未明確舌體與太陽、陽明二經(jīng)之間的關(guān)系。由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中關(guān)于舌象異常的記載多是出現(xiàn)在外感熱病篇章,此為后世將舌診運(yùn)用于外感病的診治奠定了基礎(chǔ)。

唐宋醫(yī)學(xué)著作零散記載了舌與經(jīng)脈的聯(lián)系和舌體本身出現(xiàn)的部分疾病,《諸病源候論》[6]設(shè)“唇口病諸候”篇章,《外臺秘要》[7]有“舌論”篇,其理論仍是沿襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》。宋代醫(yī)家在沿用前期舌診理論的基礎(chǔ)上,開始通過經(jīng)絡(luò)將臟腑與舌象聯(lián)系起來,如《三因極一病證方論·卷之十六》記載:“舌者,心之官,主嘗五味,以榮養(yǎng)于身,資于脾,以分布津液于五臟。故心之本脈,系于舌根;脾之絡(luò)脈,系于舌傍;肝脈,循陰器,絡(luò)于舌本。凡此三經(jīng),或?yàn)轱L(fēng)寒濕所中,使人舌卷縮而不能言,或憂怒思恐所郁,則舌腫滿而不得息,心熱則破裂生瘡,肝壅則出血如涌,脾閉則白胎如雪?！盵8]元《世醫(yī)得效方·卷第十七》承襲上說。此時醫(yī)家開始將舌象異常與臟腑直接聯(lián)系,但所聯(lián)系的臟腑只有心、肝、脾三臟[9]。

1.2 舌診臟腑分布理論的萌芽和完善 明代薛己在《口齒類要·舌癥四》曰:“經(jīng)言:舌乃心之苗,此以竅言也。以部分言之,五臟皆有所屬;以癥言之,五臟皆有所主?！盵10]這是早期明確表述舌的病證與五臟相關(guān)聯(lián)的論述,也是舌診原理從經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)向臟腑的萌芽。

武之望《濟(jì)陽綱目·卷一百零五》言:“心之本脈系于舌根,脾之絡(luò)系于舌兩旁,肝脈循陰氣絡(luò)于舌本,腎之津液出于舌端,分布五臟,心實(shí)主之?！盵2]其“分布五臟,心實(shí)主之”是《口齒類要》中“五臟皆有所屬”“五臟皆有所主”的另一種表述,在前人基礎(chǔ)上補(bǔ)充腎臟與舌相關(guān)[10]。至孫文胤作《丹臺玉案·卷之三》云:“心之本脈系于舌根。脾之脈絡(luò)系于舌兩傍。肝脈循陰氣絡(luò)于舌本。腎之津液出于舌端。分布五臟。心實(shí)主之。故曰諸經(jīng)皆會于口。外感風(fēng)寒傳經(jīng)者則舌苔自白而黃。變黑者死。卒中者。則舌強(qiáng)而短。舌卷不言者死。內(nèi)因七情氣郁。有舌強(qiáng)壅腫或短者。痰熱肺脹也。有舌上出血如泉者。肝熱也。有舌上生瘡破裂者。心熱也。有舌苔干澀如雪者。脾熱也。舌上有一二黑點(diǎn)者。腎虛也。又有木舌。”[11]其補(bǔ)充肺臟與舌相關(guān),完善“分布五臟,心實(shí)主之”理論。

此后醫(yī)學(xué)書籍中陸續(xù)出現(xiàn)臟腑、部位等所主舌面分區(qū)的理論。《傷寒舌鑒·白苔總論》言:“有舌中、舌尖、舌根之不同。是寒邪入經(jīng)之微甚也?！盵12]從外感病角度出發(fā),闡釋不同舌苔分布的具體內(nèi)涵?！睹乇緜谝粫ど嗌先龍D總論》云:“傷寒治法雖脈證以為準(zhǔn),而尤重察舌胎以分經(jīng)。如舌之尖屬心經(jīng),舌中至根屬腎經(jīng);兩旁肝膽,四邊脾經(jīng),鋪面白胎是肺經(jīng),滿舌皆是胃經(jīng)。又舌尖是上脘所管,舌中是中脘所管,舌根是下脘所管。此舌上一定之部位也?！盵13]書中提出肺經(jīng)所主舌的分布,并提出以上、中、下三脘分主舌苔的舌診理論?！秱刚啤ぞ硪弧吩?“滿舌屬胃。中心亦屬胃。舌尖屬心。舌根屬腎。兩旁屬肝膽。四畔屬脾。(又)舌尖屬上脘。舌中屬中脘。舌根屬下脘?！盵1]這與前人的觀點(diǎn)相同。至《醫(yī)醫(yī)偶錄·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎?！盵2]此時醫(yī)家將脾胃所主分部改為“舌中”?！夺t(yī)述·卷十一雜證匯參》言:“五臟之精,皆由脾胃而上貫于舌,舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺?！盵3]書中改變了肝、肺的所主部位?！渡噼b辨正·卷一》云:“舌根主腎、命、大腸、小腸、膀胱,舌中左主胃、右主脾,舌前面中閑屬肺,舌尖主心、心包絡(luò)、小腸、膀胱,應(yīng)大腸、命,舌邊左主肝、右主膽,舌尖統(tǒng)應(yīng)上焦,舌中應(yīng)中焦,舌根應(yīng)下焦。”此時,舌診理論不僅包含五臟,還納入了六腑,且書中一改以往診舌重苔的觀點(diǎn),明確指出“古人以胎色分門,今改為從舌色分門。蓋舌為本,胎為標(biāo)也?！奔词菍⑸嘣\正式應(yīng)用于內(nèi)科疾病。時至今日,舌診涉及的經(jīng)絡(luò)、臟腑分布并未有大的改動[14]。

2 舌面臟腑分布理論的隱喻分析

2.1 “舌尖主心”與“舌根主腎” 從舌診臟腑理論的發(fā)展可以看出,心與腎臟在舌面的分布沒有變化,自始至終保持舌尖主心、舌根主腎。舌診的臟腑理論來源于經(jīng)絡(luò)學(xué)說,《秘本傷寒第一書·舌上三圖總論》云:“舌之尖屬心經(jīng),舌中至根屬腎經(jīng)。”[13]這是早期對于舌體經(jīng)絡(luò)分布的明確劃分,其后《傷寒指掌·卷一》云:“舌尖屬心。舌根屬腎?！盵1]省去了經(jīng)絡(luò),直接將舌體與心腎二臟聯(lián)系。眾所周知,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》關(guān)于心腎二經(jīng)與舌體的聯(lián)系則為手少陰心經(jīng)之別系舌本,足少陰腎經(jīng)循喉嚨,夾舌本。這與《秘本傷寒第一書》的觀點(diǎn)并不一致,醫(yī)家將心腎二臟對應(yīng)舌體時,發(fā)生了位置的改變,而這種認(rèn)識轉(zhuǎn)變,書中并未解釋。

王景韓的《神驗(yàn)醫(yī)宗舌鏡》中指出舌體反映臟腑的生理基礎(chǔ)為:“原夫舌稟坤順之體而有乾健之用,內(nèi)應(yīng)五臟六腑,外應(yīng)十二經(jīng)脈,其在天也為箕星,其在易也為兊卦,其在人也為心竅,而肺與肝膈膜與之相連,而脾與腎系絡(luò)與之相貫。色赤也屬火,主津液也屬水,其藏血也類木,其運(yùn)氣也類金,其善味而居中也類土。臟腑相為聯(lián)絡(luò),五行相為輸應(yīng),亦甚彰明較著矣。”[15]對于舌體分布則解釋為:“此舌與身俱來,此部分即與舌俱來。舌之胎色,內(nèi)應(yīng)臟腑。舌之一定部分,亦猶乎臟腑之一定部位也。故脈有脈之部分,面有面之部分,而舌亦自有舌之部分。”即言舌與脈、面皆可為臟腑狀況的外在反映。古人對于脈、面的分布皆是參考人體方位的分布。而舌體位于口腔內(nèi),將舌體對應(yīng)人體方位則需要進(jìn)一步思考。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期對于人體解剖雖無系統(tǒng)的認(rèn)識,但有關(guān)于五臟六腑位置的初步觀察,如書中就有心、肺居膈上胸腔,脾、肝、腎居膈下腹腔等大體解剖位置的描述。當(dāng)把五臟所處的胸腔、腹腔看成整體時,腎臟所處的腹腔位置是人體較低的位置,心臟所處的胸腔屬于人體較高的位置。如果將舌體看成是一個單獨(dú)的結(jié)構(gòu),那么舌尖主心、舌根主腎就意味著心臟與腎臟在舌體的分布是首尾兩端。這與古代人體心腎分居膈上、膈下的解剖位置關(guān)系相似。舌體生長于口腔之內(nèi),舌根與口腔直接相連,舌尖依靠舌根與人體產(chǎn)生聯(lián)系。當(dāng)把五臟位置投射于舌體時,舌根對應(yīng)腎臟,舌尖對應(yīng)心臟。

2.2 “四邊主脾”與“舌中主脾” 現(xiàn)今舌診臟腑理論是舌中主脾。然舌面臟腑分布理論初期,言“四邊主脾”或“四畔主脾”。提出“四邊屬脾”的著作是《秘本傷寒第一書》[13],其后,《傷寒指掌》提出“四畔屬脾”,兩書均未給出解釋[1]。翻閱《秘本傷寒第一書》可以發(fā)現(xiàn),此書有別于當(dāng)時的其他醫(yī)學(xué)著作,書中論述內(nèi)傷外感皆從八卦圖進(jìn)行分析探究,如序中所說:“雍正初年間,有德清沈月光先生修身養(yǎng)性,學(xué)道深山,獨(dú)得仲景真?zhèn)鳌瓡兴搩?nèi)傷外感,氣運(yùn)陰陽,表里虛實(shí),直接從八卦圖中窮源探本,辨析精微。”細(xì)查書中八卦圖,外圓內(nèi)方,皆從中起,總成于五數(shù),不離于中土,人身脾胃居中,即是河圖洛書之五數(shù)[16]。由此可知,該書思想淵源或與河圖洛書有關(guān)。河圖洛書是陰陽五行術(shù)數(shù)之源,對于中醫(yī)理論的形成影響深遠(yuǎn)。其中的五行配五臟促進(jìn)了中醫(yī)理論中脾不主時觀點(diǎn)的產(chǎn)生。河圖定五行先天之位,東木西金,南火北水,中間土。五行左旋而生,中土自旋。故河圖五行相生,乃萬物相生之理也。土為德為中,故五行運(yùn)動先天有好生之德也。五行與四時相配,則春木應(yīng)東方,夏火應(yīng)南方,秋金應(yīng)西方,冬水應(yīng)北方,中土無季節(jié)相配,但卻有著調(diào)控其他四行的功能。這一理論應(yīng)用于中醫(yī)理論,則有脾不獨(dú)主時,而應(yīng)四時的觀點(diǎn),即《素問·太陰陽明論》言:“脾者土也,治中央,常以四時長四臟,各十八日寄治,不得獨(dú)主于時也?！盵17]結(jié)合《秘本傷寒第一書》序中所述,可以推測,醫(yī)家在認(rèn)識舌診臟腑分布時,或許是受河圖中五行配五臟的模式所影響,將舌之四邊對應(yīng)于脾臟。即脾臟屬土,應(yīng)四時,協(xié)調(diào)、促進(jìn)其他四臟生理功能的正常發(fā)揮。而將舌診對應(yīng)五臟時,脾胃應(yīng)四邊,以類脾主四時。

需要說明的是,《秘本傷寒第一書》[13]舌面臟腑分布理論為:“舌之尖屬心經(jīng),舌中至根屬腎經(jīng);兩旁肝膽,四邊脾經(jīng),鋪面白胎是肺經(jīng),滿舌皆是胃經(jīng)?！贝藭r的肝膽主兩旁,肺主鋪面白胎。在此書之后,舌面臟腑理論中肝、肺的舌診分布轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧嘧髮俑?舌右屬肺”。這應(yīng)該與五行方位密切相關(guān),將在下文展開論述。有研究者指出,舌診萌芽于早期外感熱病過程中的舌象記錄,早期以診察舌苔為主,當(dāng)舌診理論逐漸應(yīng)用于內(nèi)科疾病時,其理論逐漸完善,診舌由重舌苔轉(zhuǎn)向重舌,舌診臟腑理論也是逐漸形成臟腑與舌的對應(yīng)分布[18]。《秘本傷寒第一書》[13]中將肺對應(yīng)鋪面白胎,當(dāng)是舌診處于由外感疾病轉(zhuǎn)向內(nèi)傷疾病過程中的過渡階段的一個表現(xiàn)。

《醫(yī)醫(yī)偶錄·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎?！盵2]這是首次提出“舌中主脾胃”的著作,其后《醫(yī)述·卷十一雜證匯參》言:“舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺?！盵3]現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]教材中舌面臟腑分布為“舌尖多反映上焦心肺的病變;舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。”此皆以舌中對應(yīng)脾臟,但其來源不同,所反映的中醫(yī)理論內(nèi)涵不同?，F(xiàn)行教材中舌中對應(yīng)脾胃的內(nèi)涵將在下文進(jìn)行分析?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》與《醫(yī)述》屬于同一時期著作,其舌診內(nèi)容可以互相參照。所謂“四邊主脾”是受河圖洛書之五行配五臟的影響而來,由于《醫(yī)述》中的五臟分屬舌面的5個部位,所以推測,這里的“舌中主脾”來源于五行中五方與五臟的對應(yīng)。在五行中,脾屬土,在五方中,中央屬土。因此,在認(rèn)識舌面臟腑分布時,醫(yī)家將脾臟與舌中相對應(yīng)。

2.3 “舌左屬肝”與“舌右屬肺” 《醫(yī)述·卷十一雜證匯參》言:“五臟之精,皆由脾胃而上貫于舌,舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺。”[3]可以看出,舌面臟腑分布理論中,五臟分屬5個不同部分。上文已提及,《醫(yī)述》中舌中屬脾是根據(jù)五行中五臟與五方的對應(yīng)關(guān)系而來。在五行系統(tǒng)中,東方屬木,南方屬火,西方屬金,北方屬水,中央屬土。即木與金、火與水應(yīng)處于2組相互對立的方位,土居中央。對應(yīng)于五臟,則肝與肺、心與腎應(yīng)處于相互對立的方位,脾胃居于中央。當(dāng)把這種五臟-五方關(guān)系映射于舌面之上時,脾胃屬舌中,而其他四臟則需要確立方位?！睹乇緜谝粫穂13]中已將舌尖對應(yīng)心臟,舌根對應(yīng)腎臟。在此基礎(chǔ)上,將舌尖對應(yīng)南方,舌根對應(yīng)北方,則舌的左邊對應(yīng)東方,舌的右邊對應(yīng)西方,即舌左屬肝,舌右屬肺。

2.4 “舌尖屬心肺,舌中屬脾胃,舌根屬腎” 現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]教材中的舌面臟腑分布理論為:舌尖屬心肺、舌中屬脾胃、舌根屬腎。其五臟與舌面對應(yīng)模式顯然不同于上文所說的五臟-五方對應(yīng)模式?！吧嗉舛喾从成辖剐姆蔚牟∽?舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側(cè)多反映肝膽的病變?！盵4]可以看出醫(yī)家將人體分為上、中、下三焦,繼而將上-中-下這種方位隱喻映射于舌體,將舌體從舌尖至舌根劃分為舌尖、舌中、舌根3部分,根據(jù)人體的中心-邊緣模式,將舌尖對應(yīng)上焦,舌根對應(yīng)下焦,則舌中對應(yīng)中焦。由此,處于上焦的心、肺二臟則主舌尖,處于中焦的脾、胃、肝、膽,則主舌體中段,處于下焦的腎臟則主舌根。至于舌中屬脾胃、舌邊屬肝膽則應(yīng)該是將臟腑功能的重要性映射于舌面。中醫(yī)理論中,脾胃屬土,為后天之本,精血化生之源。肝膽屬木,是機(jī)體氣機(jī)條達(dá)的重要保障。將脾胃、肝膽的功能比對來看,脾胃更為重要,因此應(yīng)處于較為核心位置,對應(yīng)舌體中段的中部,肝膽功能相對次要,因此應(yīng)處于較為邊緣的位置,對應(yīng)于舌體中段的兩邊。

3 小結(jié)

對于中醫(yī)臨床而言,舌診的重要性不言而喻。正因如此,關(guān)于舌診的現(xiàn)代研究眾多。如研究者從古籍入手,探討舌診理論的產(chǎn)生和發(fā)展流變[19-20];或以臨床診病為依據(jù),探討舌象與現(xiàn)代疾病的關(guān)聯(lián)[21-24]。除此之外,現(xiàn)代技術(shù)的飛速發(fā)展也為研究者提供了思路,即研究者借助現(xiàn)代化工具,建立舌診客觀化的標(biāo)準(zhǔn)[25-28]。這些研究都為中醫(yī)舌診理論的發(fā)展與應(yīng)用提供支撐。然而,鮮少有研究探討舌診理論產(chǎn)生的認(rèn)知根源。舌診理論的認(rèn)知根源體現(xiàn)古代醫(yī)家潛藏于理論之下的思維方式,而這種思維方式是舌診理論產(chǎn)生和應(yīng)用的基本前提。因此,以理論演變?yōu)榍腥朦c(diǎn),探討古代醫(yī)家的認(rèn)知基礎(chǔ)就顯得尤為必要。

本文從古籍中關(guān)于舌面臟腑分布理論的不同論述入手,通過對不同時期舌面臟腑分布理論的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,發(fā)現(xiàn)舌診經(jīng)絡(luò)理論是舌面臟腑分布理論的基礎(chǔ)。舌面臟腑分布理論的建構(gòu)大致可分為2個步驟和3個階段。2個步驟分別為舌診經(jīng)絡(luò)理論的提出和舌面臟腑分布理論的完善。3個階段分別指經(jīng)絡(luò)分屬舌面、經(jīng)絡(luò)所屬臟腑分屬舌面和五臟分屬舌面。在此期間關(guān)于舌面的臟腑分布,不同醫(yī)家持有不同觀點(diǎn)。以概念隱喻分析了“舌尖主心”與“舌根主腎”“四邊主脾”與“舌中主脾”“舌左屬肝”與“舌右屬肺”和“舌尖屬心肺,舌中屬脾胃,舌根屬腎”后發(fā)現(xiàn),身體方位隱喻和醫(yī)家學(xué)術(shù)背景是舌面臟腑分布理論的主要認(rèn)知根源。