游離三碘甲狀腺原氨酸降低對(duì)感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征的早期預(yù)測(cè)價(jià)值

黃柏勇，李翠，馬瑞，劉昆，寧曉暄*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，西安 710032；2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院特勤科，河南 平頂山 467000；3空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)教研室，西安 710032)

感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征(infection-induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)是指老年人(≥65歲)在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由感染激發(fā)、短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的綜合征[1]。感染是老年人發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的首位誘因，約占全部誘因的80.9%[2]。i-MODSE患者往往患有多種慢性病，整體修復(fù)能力減退，且存在多種治療矛盾，導(dǎo)致其病死率極高，可達(dá)75%～100%[3,4]。在我國(guó)人口老年化趨勢(shì)日益明顯的情況下，加強(qiáng)對(duì)老年感染患者的臨床研究，預(yù)防或減少i-MODSE的發(fā)生、降低患者病死率尤為重要。

游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)是甲狀腺功能指標(biāo)中的一項(xiàng)。在老年住院患者[5]和膿毒癥患者[6]中，甲狀腺激素的改變非常常見，其中就包括FT3的降低。FT3降低被認(rèn)為與某些危重疾病的預(yù)后相關(guān)，如新型冠狀病毒肺炎[7]、膿毒癥休克[8]、心肌梗死[9]等。也有研究發(fā)現(xiàn)FT3降低可以預(yù)測(cè)非危重癥患者的死亡率[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)FT3降低與多種器官衰竭的預(yù)后相關(guān)[11-13]，但它們與器官衰竭甚至MODS的發(fā)生是否相關(guān)尚不清楚。本研究旨在探討FT3降低是否可以早期預(yù)測(cè)i-MODSE的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科2017年1月至2021年12月出院的755例老年感染患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生MODS將患者分為多器官功能障礙綜合征組(MODS組，n=80)和對(duì)照組(n=675)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)存在肺部或泌尿系感染。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影，同時(shí)存在以下指標(biāo)中的最少一項(xiàng)：咳嗽和咳痰、呼吸困難、呼吸急促、體溫>38℃或<36℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性(細(xì)菌和/或真菌≥105cfu/ml)，同時(shí)存在以下指標(biāo)中的最少一項(xiàng)：膀胱刺激征陽(yáng)性(尿頻、尿急、尿痛)、腰痛、發(fā)熱。序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分增加2分或2分以上被用來(lái)確定單個(gè)器官功能障礙[14,15]，MODS定義為2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)器官移植；(3)入院前3個(gè)月內(nèi)有任何重大手術(shù)；(4)急性失血性休克；(5)住院時(shí)間<3 d；(6)病歷資料不全。

此外，還根據(jù)FT3水平將患者分為低FT3組與非低FT3組，比較2組患者i-MODSE發(fā)生率的差異。本研究經(jīng)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

記錄患者年齡、性別等信息，收集患者確診感染后24 h內(nèi)FT3、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)等指標(biāo)結(jié)果，分析這些變量對(duì)i-MODSE發(fā)生的影響。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)FT3的正常參考值范圍為：3.1～6.8 pmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MODS組與對(duì)照組基線資料比較

共755例老年感染患者納入本研究，年齡65～100歲，平均(84.42±7.73)歲；男性477例(63.18%)；80例(10.60%)患者在住院期間發(fā)生MODS。與對(duì)照組相比，MODS組患者年齡更大，男性占比更高，F(xiàn)T3更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而FT4和TSH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 MODS組與對(duì)照組患者基線資料比較

2.2 低FT3組與非低FT3組i-MODSE發(fā)生率比較

將FT3值低于正常參考值范圍下限(3.1 pmol/L)的患者(n=302)納入低FT3組，其余患者納入非低FT3組(n=453)，比較2組患者i-MODSE的發(fā)生率。結(jié)果顯示，低FT3組患者年齡更大，i-MODSE的發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 低FT3組與非低FT3組患者i-MODSE發(fā)生情況比較

2.3 i-MODSE的危險(xiǎn)因素分析

對(duì)各研究變量進(jìn)行二元logistic回歸單因素分析，再將其中P<0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示FT3降低是i-MODSE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.748，95%CI2.387～9.443；P<0.001)。i-MODSE的其他危險(xiǎn)因素還包括年齡增長(zhǎng)、總膽紅素升高和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)(表3)。

表3 i-MODSE危險(xiǎn)因素的單因素和多因素logistic回歸分析

2.4 危險(xiǎn)因素對(duì)i-MODSE的預(yù)測(cè)效能分析

分別繪制FT3降低等危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)i-MODSE的ROC曲線，結(jié)果顯示FT3降低的AUC為0.747(95%CI0.688～0.806；P<0.001)，其預(yù)測(cè)i-MODSE的效能較高。當(dāng)FT3取最佳截?cái)嘀?.29 pmol/L時(shí)，靈敏度和特異度分別為56.7%和86.3%(表4，圖1)。

圖1 FT3預(yù)測(cè)i-MODSE的ROC曲線

表4 危險(xiǎn)因素對(duì)i-MODSE的預(yù)測(cè)效能

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，MODS組患者的FT3更低；多因素logistic回歸分析證實(shí)了FT3降低是i-MODSE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且具有較高的預(yù)測(cè)效能。

MODS是住院患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地增加了住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。FT3降低已被證實(shí)與多種疾病的預(yù)后相關(guān)，但其是否與MODS之間存在關(guān)聯(lián)還未見報(bào)道。該單中心回顧性病例對(duì)照研究首次探討了FT3與MODS之間的關(guān)系，結(jié)果顯示FT3降低與i-MODSE的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

FT3降低與i-MODSE發(fā)生之間的具體機(jī)制尚不清楚，其潛在機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面。(1)甲狀腺激素在免疫平衡中發(fā)揮重要作用，尤其是先天性免疫反應(yīng)。FT3水平降低可影響中性粒細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的功能和活性，從而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能障礙[16]。(2)有研究報(bào)告，三碘甲狀腺原氨酸補(bǔ)充劑可通過增加抗凝血酶Ⅲ水平來(lái)保護(hù)膿毒癥患者免于并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。因此推斷，F(xiàn)T3降低可能會(huì)引起或者加重膿毒癥患者的凝血系統(tǒng)功能障礙[17]。(3)FT3降低可能會(huì)引起心功能障礙。這是由于甲狀腺激素在生理和病理?xiàng)l件下的心血管穩(wěn)態(tài)中具有重要作用，對(duì)心臟收縮力、舒張功能、心率和全身血管阻力均具有重要影響，對(duì)心臟具有保護(hù)作用[18]。(4)FT3水平升高可增加肺表面活性物質(zhì)的合成，降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性，從而改善肺功能，說(shuō)明FT3降低可能與呼吸功能障礙相關(guān)[19]。

本研究存在以下局限性：(1)屬于回顧性研究，有待前瞻性研究加以證實(shí)；(2)單中心研究，缺乏外部驗(yàn)證，需要多中心、更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。綜上所述，本研究結(jié)果顯示FT3降低是i-MODSE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可考慮用以早期預(yù)測(cè)i-MODSE的發(fā)生。