左西孟旦對老年射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭急性加重期患者的療效

周旋，王晨怡，張倩，王艷妮，蘇慧

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，西安 710032)

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)多見于高齡老人，是一種涉及全身多系統(tǒng)的復(fù)雜臨床綜合征，具有高異質(zhì)性的多種表型，發(fā)病機(jī)制尚不明確[1],一線抗心力衰竭藥物均無法有效改善其預(yù)后[2]。慢性HFpEF患者常因各種誘因急性加重。本研究旨在觀察左西孟旦對老年HFpEF急性加重期患者的治療效果，以期為老年HFpEF急性加重的臨床治療提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的52例老年射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭急性加重期患者的病歷資料。依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為HFpEF，因急性加重住院；(2)年齡≥60歲；(3)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(4)心力衰竭穩(wěn)定期規(guī)律服用基礎(chǔ)抗心力衰竭藥物；(5)住院期間接受了利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟瓣膜病；(2)惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重局部感染或系統(tǒng)性感染。

1.2 方法

52例患者中，將接受了左西孟旦治療的患者分為左西孟旦治療組(26例)，未接受左西孟旦治療的分為對照組(26例)。左西孟旦治療方法為：左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：每支5 ml：12.5 mg)5 ml配制成5%葡萄糖溶液50 ml，靜脈泵入，初始負(fù)荷劑量為6～12 μg/kg，時間不少于10 min，之后以0.05～0.2 μg/(kg·min)泵速持續(xù)給藥24 h。如果治療前患者血壓偏低，可以不給予負(fù)荷劑量。在負(fù)荷劑量及持續(xù)給藥的起初30～60 min內(nèi)，密切觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測血壓和心率，調(diào)整泵速。

1.3 觀察指標(biāo)

3個月內(nèi)及12個月內(nèi)再住院情況，治療前后NYHA心功能分級、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平、超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、收縮期左心房左右徑。治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿素、肌酐水平。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

有效：治療后心力衰竭癥狀減輕，經(jīng)評估NYHA心功能分級改善Ⅰ級或Ⅰ級以上；無效：治療后心力衰竭癥狀改善不明顯或加重，經(jīng)評估NYHA心功能分級無變化或惡化[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者基線特征均衡性良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 有效性指標(biāo)

左西孟旦治療組有效率高于對照組，3個月內(nèi)再住院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；左西孟旦治療組12個月內(nèi)再住院率及治療后NT-proBNP水平降低30%以上的比例與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。治療后，2組NT-proBNP水平變化值、LVEF變化值及收縮期左心房左右徑變化值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表2 2組患者有效率、再住院率、NT-proBNP水平降低30%以上的比例情況比較

表3 2組患者治療后NT-proBNP、LVEF、收縮期左心房左右徑的變化情況比較

2.3 安全性指標(biāo)

2組患者ALT、AST、尿素、肌酐水平治療前后變化值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 2組患者治療后ALT、AST、尿素、肌酐水平的變化情況比較

3 討 論

既往的研究表明，老年心力衰竭患者中有大約50%為HFpEF。HFpEF患者大多合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等多系統(tǒng)慢病，死亡風(fēng)險也隨著共病負(fù)擔(dān)的增加而增加[5]。有研究指出HFpEF診斷后12個月病死率達(dá)20%以上，5年病死率超過50%[6]。目前，對于HFpEF尚缺乏改善預(yù)后的治療建議，主要是對癥、營養(yǎng)支持和加強(qiáng)運(yùn)動。

老年慢性HFpEF患者常因血壓升高、感染慢性阻塞性肺疾病急性加重、腎功能惡化等一個或多個誘因發(fā)生急性加重，需要住院治療。根據(jù)容量負(fù)荷和外周組織灌注情況，給予利尿、擴(kuò)血管等治療[7]。HFpEF患者LVEF≥50%，原則上不需要強(qiáng)心治療，但研究發(fā)現(xiàn)HFpEF患者不僅有心室舒張功能障礙，同時存在收縮功能障礙[8,9]。強(qiáng)心治療可提高心肌收縮力，改善心力衰竭癥狀。如血壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則首選正性肌力藥[3]。

左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，通過與肌鈣蛋白相結(jié)合，穩(wěn)定鈣離子誘導(dǎo)的心肌纖維蛋白空間構(gòu)型，從而發(fā)揮正性肌力作用，而心率、心肌耗氧無明顯變化，還可以激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道，使外周血管和冠狀動脈擴(kuò)張，改善腎血流，達(dá)到利尿效果，降低心臟負(fù)荷，改善心肌供血[10]。在急性失代償心力衰竭治療中，左西孟旦能快速、持久緩解心力衰竭癥狀[11]。在對晚期穩(wěn)定慢性心力衰竭治療中，左西孟旦可顯著改善血流動力學(xué)，增加心輸出量，降低總體外周阻力和平均動脈壓[12]。左西孟旦獨立于β腎上腺素能受體起作用，對服用β受體阻滯劑的患者療效優(yōu)于多巴胺、多巴酚丁胺[13]。持續(xù)性低血壓存在時，去甲腎上腺素聯(lián)合左西孟旦可增強(qiáng)心臟收縮力，同時保持足夠的血壓維持組織灌注[14]。在右心室衰竭和(或)肺動脈高壓患者中，左西孟旦因其對肺血管系統(tǒng)的血管舒張作用而首選[13]。然而，左西孟旦治療老年HFpEF急性加重期的研究報道比較少。

本研究從NYHA心功能改善、再住院率、NT-proBNP水平變化等方面回顧性評價了左西孟旦治療HFpEF急性加重期患者的效果。在接受左西孟旦治療后1周，左西孟旦治療組心力衰竭癥狀明顯緩解，心功能分級顯著改善。2組NT-proBNP水平較治療前均顯著降低，但組間比較無顯著差異，按NT-proBNP水平降低30%以上的比例比較，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3個月內(nèi)再住院率，左西孟旦治療組明顯低于對照組，表明左西孟旦在短期內(nèi)能改善并穩(wěn)定患者心功能，降低HFpEF患者再住院風(fēng)險；但到12個月時，左西孟旦治療組再住院率升高了1倍以上，與對照組相當(dāng)，表明左西孟旦對HFpEF遠(yuǎn)期預(yù)后沒有明顯改善。2組患者治療前后ALT、AST、尿素、肌酐水平變化值的組間比較均無顯著差異，提示左西孟旦對患者肝功能、腎功能無明顯影響，2組治療期間未發(fā)生明顯低血壓和心率增快，提示在老年HFpEF患者中應(yīng)用左西孟旦具有良好的安全性。

綜上，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用左西孟旦治療老年HFpEF急性加重期患者，可快速減輕患者心力衰竭癥狀，改善心功能分級，降低短期內(nèi)再住院風(fēng)險，效果良好，安全性高，而對遠(yuǎn)期再住院風(fēng)險無明顯影響。

本研究屬回顧性研究，易發(fā)生選擇偏倚和信息偏倚，且因老年患者大多病情復(fù)雜，符合條件入選的樣本量較少，結(jié)果有一定局限性，需要更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗證結(jié)論。