老年射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭合并貧血患者心臟結(jié)構(gòu)及功能分析

朱劍，邊素艷*，劉姍姍，王彬華，徐洪麗，何昆侖

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；3慢性心衰精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100853；中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部：4災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究中心，5大數(shù)據(jù)研究中心，北京 100853)

老年人是心力衰竭和貧血的高患病人群，二者的共病現(xiàn)象在臨床中較為常見。研究表明，急性或慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者無論左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)[1,2]如何，貧血都是其死亡和再住院的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作為老年人最常見的心力衰竭類型，與貧血的關(guān)系密切，但機(jī)制不明[4]。研究表明，貧血與心臟前負(fù)荷相關(guān)的舒張功能障礙指標(biāo)相關(guān)[5]，目前國內(nèi)尚缺乏老年HFpEF合并貧血患者超聲心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。本研究旨在探索合并貧血對HFpEF患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，以期為貧血導(dǎo)致HFpEF不良預(yù)后的機(jī)制研究提供臨床資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過解放軍總醫(yī)院住院患者電子病歷系統(tǒng)，檢索并收集2008年2月至2019年12月出院診斷中包含CHF的4 650例老年患者(年齡≥60歲)的臨床資料。根據(jù)住院首次心臟超聲及生化檢驗(yàn)結(jié)果，最終納入2 281例HFpEF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備心力衰竭癥狀和體征；(2)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級≥Ⅱ級；(3)符合我國《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(2021)》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)>220 pg/ml診斷為竇性心律，NT-proBNP>660 pg/ml診斷為心房顫動；(4)LVEF≥50%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](血紅蛋白(hemoglobin，HGB)女性<12 g/dl，男性<13 g/dl)，將HFpEF分為貧血組949例和對照組1 332例。

1.2 方法

(1)收集患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓及NYHA分級等；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括HGB、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及NT-proBNP等；(3)超聲心動圖常用的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)包括心房/心室內(nèi)徑及容積、左心室后壁厚度、右心室內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、下腔靜脈內(nèi)徑及LVEF等。以下指標(biāo)通過二次計(jì)算獲得：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體表面積、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)及相對室壁厚度[8]。估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組公式計(jì)算[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2 281例老年HFpEF患者中合并貧血者949例(41.6%)；合并CKD患者1 107例(48.5%)，其中貧血組CKD患病率為67.8%(643/949)，顯著高于對照組34.8%(464/1 332)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。貧血組男性、年齡、收縮壓、院內(nèi)全因死亡率、FBG、NT-proBNP、肌鈣蛋白T顯著高于對照組，BMI、HGB、eGFR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組間NYHA心功能分級和慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 HGB的影響因素分析

以HGB為因變量，將單因素分析中P<0.05的自變量(白蛋白、logCRP、年齡≥75歲、logNT-proBNP和CKD≥4期)納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示CRP、NT-proBNP及CKD≥4期是HGB的危險(xiǎn)因素，而白蛋白則是保護(hù)因素(均P<0.05；表2)。

表2 血紅蛋白的影響因素分析

2.3 2組患者心臟超聲指標(biāo)比較

心臟超聲顯示，與對照組相比，貧血組左心擴(kuò)大更明顯(左心房前后徑、LAVI、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期容量及左心室舒張末期容量顯著增大)；左心室肥厚更顯著(LVMI和左心室后壁厚度顯著增加)；右心負(fù)荷更重(右心室內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑和下腔靜脈內(nèi)徑顯著增加)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表3)。

表3 2組患者心臟超聲指標(biāo)比較

2.4 HGB與心臟超聲指標(biāo)關(guān)系分析

以心臟超聲指標(biāo)為因變量，HGB為自變量，進(jìn)行單因素及多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、BMI、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥及CKD等因素后，HBG是左心室收縮末期容量、左心室舒張末期容量、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)及LAVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05；表4)。

表4 血紅蛋白與心臟超聲指標(biāo)關(guān)系分析

3 討 論

HFpEF是老年CHF的最常見類型，其病因及病理機(jī)制復(fù)雜，缺乏有效的治療措施。貧血作為老年CHF最重要并發(fā)疾病之一，是CHF惡化、再住院率及死亡率增加的重要影響因素。研究貧血對HFpEF患者心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)及功能的影響，可為心力衰竭-貧血共病的病理生理特點(diǎn)及機(jī)制研究提供資料。本研究回顧性分析了HFpEF合并貧血患者的臨床特征及心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，發(fā)現(xiàn)HFpEF患者貧血的患病率高達(dá)41.6%。多因素分析顯示，CRP、NT-proBNP升高，以及CKD≥4期是HFpEF患者合并貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示炎癥狀態(tài)及嚴(yán)重心、腎功能受損在HFpEF患者的貧血發(fā)生中的起重要作用。慢性炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，營養(yǎng)狀況變差，從而影響鐵代謝，加重貧血。此外，炎癥狀態(tài)下單核吞噬細(xì)胞對紅細(xì)胞的破壞增加，部分患者會出現(xiàn)胃腸道、泌尿系統(tǒng)或呼吸道的出血，導(dǎo)致機(jī)體失血[10]。CKD是HFpEF的常見共病之一，本研究中HFpEF合并CKD患者共1107例，患病率高達(dá)48.5%，其中貧血組CKD患病率為67.8%，顯著高于對照組34.8%。CKD患者貧血的發(fā)病機(jī)制是多方面的，主要包括促紅細(xì)胞生成素的相對缺乏、尿毒癥毒素對紅細(xì)胞膜的損傷以及尿毒癥毒素和紅細(xì)胞抑制因子對骨髓造血的影響[11]。HFpEF通過多種通路與CKD發(fā)生交互作用，包括炎癥、免疫反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制、代謝營養(yǎng)變化、容量及酸堿平衡等。有研究發(fā)現(xiàn)，心功能的惡化會加重腎臟損害，從而進(jìn)一步加劇貧血。此外，嚴(yán)重心力衰竭患者因胃腸道淤血，也可引起營養(yǎng)不良性貧血[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者心臟超聲結(jié)構(gòu)和功能存在顯著差異。貧血組心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)更顯著，表現(xiàn)為左心擴(kuò)大、左心室肥厚，右心負(fù)荷加重等。與心臟舒張功能障礙有關(guān)的指標(biāo)，如LAVI、相對室壁厚度及LVMI，在貧血組升高更為顯著(均P<0.05)，提示貧血組左心室舒張功能更差。多元線性回歸分析顯示，HGB與左心室收縮末期容量、左心室舒張末期容量、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)以及LAVI等指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與Burns等[5]的研究結(jié)果基本一致。貧血對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響主要表現(xiàn)在血液動力學(xué)及心臟負(fù)荷的變化上，會導(dǎo)致每搏輸出量、心臟指數(shù)和心臟容積增加[13,14]。此外，貧血也會降低心肌細(xì)胞的攜氧能力及能量效率[15]，進(jìn)而加劇心功能的惡化。研究發(fā)現(xiàn)，貧血與CHF患者運(yùn)動能力降低、住院時(shí)間延長、住院次數(shù)增多、生活質(zhì)量變低、病情惡化以及預(yù)后不良相關(guān)[15]。本研究也顯示，貧血組院內(nèi)全因死亡率為對照組的2.39倍。由此可見，心力衰竭與貧血互為因果，惡性循環(huán)，可能是導(dǎo)致不良預(yù)后的原因。因此，加強(qiáng)老年HFpEF患者貧血的篩查和干預(yù)是CHF綜合管理的重要內(nèi)容。

本研究存在一定局限性：(1)本研究的對象為老年HFpEF住院患者，不能代表所有年齡段、門診或社區(qū)以及其他類型的CHF人群；(2)受回顧性資料的限制，用于HFpEF診斷的心臟舒張功能指標(biāo)，如肺動脈收縮壓等數(shù)據(jù)缺失，研究結(jié)果可能存在偏差；(3)缺乏血清鐵等指標(biāo)數(shù)據(jù)，未能系統(tǒng)分析貧血原因。糾正貧血能否逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心臟功能，有待進(jìn)一步研究。

綜上，老年HFpEF住院患者合并貧血臨床常見，炎癥、嚴(yán)重的心腎功能損害是貧血的重要危險(xiǎn)因素。合并貧血患者心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和舒張功能障礙更顯著，貧血可能是院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的病理生理機(jī)制。