鼻-眶-顱厭氧菌及MRSE混合感染一例

夏露，陳銀忠，李孟陽，胡艷琴，王歸雁，安紫菡，陳子維

1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 大理 671000

隨著抗生素的廣泛應用，鼻竇炎導致的眶內、顱內并發(fā)癥在臨床上已少見，一旦發(fā)生可導致失明、神經(jīng)后遺癥甚至死亡等嚴重后果。厭氧菌導致的眶內、顱內感染可表現(xiàn)為特征性的積氣，若合并有耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis，MRSE)感染時治療難度會大大增加。本文報道一例我院2021 年10月收治的鼻-眶-顱厭氧菌及MRSE 混合感染的患者，結合相關文獻進行探討，旨在增加五官科及神經(jīng)科醫(yī)生對該病的認識，提高診治水平，避免漏診誤診帶來的嚴重后果。

1 病例簡介

患者，女，50 歲，因“鼻塞頭痛2 d、加重伴左眼腫痛1 d”就診于眼科，行CT(圖1)提示：左側上頜竇、篩竇炎癥；左側眼瞼及眶后腫脹積氣；額部顱骨內板下積氣。行MRI(圖2)提示：左側上頜竇及篩竇炎；左眼瞼及眶周軟組織腫脹；額部顱骨內板下積氣。檢查后該患者至耳鼻喉科以“(1)急性鼻竇炎并發(fā)癥；(2)左側眶周蜂窩織炎；(3)顱內感染”收住入院?；颊呒韧斜歉]炎病史3個月余，否認頭面部外傷史，否認自身免疫疾病、糖尿病病史。?？茩z查見左側眼瞼腫脹，皮膚紅腫，皮溫高，睜眼困難。左側中鼻道見白色膿性分泌物，左側上頜竇區(qū)、篩竇區(qū)壓痛明顯。腦膜刺激征陰性。

圖1 患者2022年10月9日CT影像Figure 1 CT on October 9,2022

圖2 患者2022年10月9日MRI影像Figure 2 MRI on October 9,2022

入院血常規(guī)：白細胞20.35×109/L，中性粒細胞百分比95.3%，超敏C 反應蛋白＞10 mg/L，常規(guī)C 反應蛋白103.38 mg/L，血沉40 mm/h，空腹血糖5.07 mmol/L。入院后予以抗生素抗感染、激素沖擊治療，在局麻鼻內鏡下行左側上頜竇、篩竇開放術，引出大量膿液。術后第2天患者左側上眼瞼紅腫處自行破潰、流膿，予以排膿、排氣并加壓包扎治療，排出大量膿液和氣體。鼻腔、眼部分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗檢出厭氧菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)，為多重耐藥菌。入院1 周行頭顱MRI 平掃+增強(圖3)示：右額部硬膜外膿腫；左側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。神經(jīng)外科會診后建議保守治療。結合分泌物培養(yǎng)及藥敏結果，感染科會診后建議更換抗生素為“嗎啉硝唑、達托霉素和替考拉寧”聯(lián)合抗感染治療。患者轉入感染科，予以以上高級抗生素抗感染治療10+d后復查CT(圖4)示：右額部大片狀低密度灶，右額部硬膜外間隙梭形低密度影；左側上頜竇、篩竇炎?；颊唢B內感染較前加重，治療效果差，轉入上級醫(yī)院耳鼻咽喉科，隨即轉入重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療。上級醫(yī)院予以“頭孢曲松+利奈唑胺”抗感染，“甘油果糖”減輕腦水腫以及呼吸循環(huán)支持等治療。治療9 d 后，患者病情較前好轉，轉至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療10+d 后出院。3 個月后電話隨訪，患者頭痛、眼痛較前減輕，偶有流膿涕，無肢體活動障礙、意識障礙等嚴重并發(fā)癥。

圖3 患者2021年10月16日MRI平掃+增強影像Figure 3 MRI plain scan+enhancement on October 16,2021

圖4 患者2021年11月3日CT影像Figure 4 CT on November 3,2021

2 討論

鼻竇在解剖上與上牙、眼眶、顱底關系密切而復雜，單側鼻竇炎應常規(guī)排除牙源性感染。該患者曾在外院行口腔全景片提示牙源性鼻竇炎可能。在鼻竇炎的并發(fā)癥期，炎癥侵襲骨質，經(jīng)骨質缺損或經(jīng)血道擴散可引起眶內、顱內感染等并發(fā)癥[1]。對于免疫功能及血糖正常的鼻竇炎患者，并發(fā)眶內及顱內感染是非常罕見的并發(fā)癥[2]。5%～40%的急性鼻竇炎患者會出現(xiàn)眼眶受累[3]。約有3%的急性鼻竇炎患者會進展為顱內并發(fā)癥[4]。該例患者入院影像顯示顱內感染為右側，而急性鼻竇炎、眶內并發(fā)癥均為左側，且鼻-顱底骨質未見破壞，故考慮病菌經(jīng)血道擴散導致顱內并發(fā)癥。

當鼻竇炎患者懷疑眶內或顱內并發(fā)癥時應行CT和MRI檢查[5]，CT和MRI的聯(lián)合檢查可明確急性鼻竇炎眶內、顱內并發(fā)癥的類型、范圍、部位[6]。該病例中患者入院CT示顱骨內板、眼瞼及眶后積氣，提示可能為厭氧菌中的產(chǎn)氣莢膜桿菌感染[7]。入院時影像顯示患者顱內少量積氣、膿腫不明顯，早期即對患者應用甲硝唑，1 周后復查影像學示眶內、顱內積氣均消失，提示厭氧菌感染得到控制。影像學同時顯示硬膜外膿腫形成，患者在感染科再治療半個月后復查影像學時顱內感染擴散，入院檢查后已排除自身免疫疾病、血糖高等基礎疾病，故考慮為MRSE 毒力強，抗機體吞噬能力較強導致的感染。

牙源性鼻竇炎急性發(fā)作時處理病灶牙可能會形成醫(yī)源性的異位引流竇道，導致上頜竇口腔瘺[8]。一般急性鼻竇炎通常采用敏感抗生素保守抗感染治療。若合并眶內、顱內感染，抗感染的同時應手術開放副鼻竇引流膿液，以避免更嚴重的并發(fā)癥。同時，應早期留取膿液行病菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結果調整用藥[9]。當有眶內、顱內積氣時需強烈懷疑厭氧菌感染，厭氧菌培養(yǎng)通常需要3～7 d，在獲得培養(yǎng)結果前應盡快使用對厭氧菌有效和易穿透血腦屏障的抗生素[10]。若眶內和顱內膿腫形成，可考慮外科干預及時引流膿腫[11]。