超聲診療在文身后局部淋巴結(jié)腫大中的應(yīng)用

楊艷，王東林，韓麗珍，褚紅娟，符少清，陳樹寶

海南省人民醫(yī)院皮膚科1、超聲科2、病案室3、病理科4，海南 ?？?570311

在歷史的長(zhǎng)河中，文身是一種古老的藝術(shù)。人類文身可追溯到2 000 多年以前，起初作為部落圖騰的一種崇拜方式，后來(lái)又把文身當(dāng)成一種懲罰，至唐宋年間，文身藝術(shù)在民間開始流行并傳承下來(lái)。時(shí)至今日，文身作為表達(dá)自我意識(shí)的一種方式在愛自我表現(xiàn)的年輕人中依然盛行，被視為一種行為藝術(shù)，是個(gè)性的一種體現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)至少25%的中青年人有1處以上的文身[1]，但它是否會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生健康的影響卻一直被忽視，直到近年來(lái)，才有研究表明文身操作過(guò)程的不規(guī)范及文身墨水中的某些成分可能會(huì)誘發(fā)疾病或過(guò)敏反應(yīng)[2-3]。文身是使用針頭將文身染料注入表皮和真皮層，人類的免疫系統(tǒng)無(wú)法清除這些大分子物質(zhì)，文身油墨可以永久的留在體內(nèi)。文身墨水的顆粒直徑10～5 000 nm，部分墨水顆粒＜200 nm，與納米顆粒大小相當(dāng)，可穿透皮膚進(jìn)入血液循環(huán)，沉積在淋巴結(jié)等部位[3]，在2019 年已有文身色素沉積在盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的相關(guān)報(bào)道[4]。本文旨在探討超聲診療在文身后局部淋巴結(jié)腫大患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2021年6月在海南省人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢并有文身史的14 例患者的臨床及超聲診療資料。所有患者均淋巴結(jié)腫大需穿刺獲取病理并同時(shí)伴有文身史，均行常規(guī)超聲檢查后再行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷。其中男性8 例，女性6 例；年齡19～41 歲，平均(28.4±7.3)歲；文身4 個(gè)月～9 年，中位時(shí)間27.5個(gè)月；文身位于前胸壁者6例、后背及肩背部者3例、前臂及虎口處3例、外踝2例；文身處及全身皮膚無(wú)紅腫、破潰；淋巴結(jié)腫大發(fā)生于頸部者7 例，腋窩5例，腹股溝2例，均為發(fā)現(xiàn)局部腫塊來(lái)診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz，巴德一次性活檢針(規(guī)格型號(hào)：MC1616)，對(duì)已行常規(guī)超聲檢查的14例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，患者采取舒適體位，且以充分暴露腫塊處皮膚為宜，再次常規(guī)超聲檢查確定安全進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局麻后將穿刺針在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下沿探頭聲束平面進(jìn)針至淋巴結(jié)前緣，擊發(fā)活檢槍取材，避免取到壞死組織盡量于淋巴結(jié)邊緣取材，每位患者取3～5 條組織送病理檢查。其中3例化膿性淋巴結(jié)炎先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下膿液抽吸，然后進(jìn)行穿刺活檢取材。術(shù)后穿刺點(diǎn)包扎，按壓止血30 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Kruskal Wallis H檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺后病理結(jié)果及處理 14 例患者均在常規(guī)超聲檢查后1～3 d 行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷，11 例為炎癥性病變(8 例為肉芽腫性炎，3 例為慢性化膿性炎癥)，其中1 例文身位于背部者頸部淋巴結(jié)穿刺的組織條肉眼可見油墨染色(圖1～圖3)，經(jīng)病理證實(shí)為肉芽腫性炎伴文身染料沉積(圖4)；2例為轉(zhuǎn)移癌(1例文身位于后背，1例位于外踝)，1例為非霍奇金淋巴瘤(文身位于前胸壁)。3例惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)入專科行進(jìn)一步檢查和治療。3 例化膿性炎癥于超聲引導(dǎo)下抽出膿液后腫塊即刻縮小，所有炎癥性淋巴結(jié)均在門診行抗感染等對(duì)癥治療，隨診過(guò)程中腫大的淋巴結(jié)逐漸縮小。

圖1 男性，28歲，背部文身9年Figure 1 A male 28 years old,had tattoo on the back for 9 years

圖2 超聲檢查示左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大Figure 2 Ultrasound examination showed enlargement of lymph nodes in the left neck

圖3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮左側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢Figure 3 Ultrasound-guided percutaneous puncture biopsy of the left cervical lymph node

圖4 病理學(xué)診斷為肉芽腫性炎伴文身染料沉積(HE×200)Figure 4 Pathological diagnosis of granulomatous inflammation with tattoo dye deposition(HE×200)

2.2 文身部位與淋巴結(jié)腫大部位的關(guān)系 文身部位與淋巴結(jié)腫大的部位無(wú)關(guān)(P＞0.05)，見表1。

表1 文身部位與淋巴結(jié)腫大部位的關(guān)系(例)Table 1 The relationship between the location of tattoo and lymph node enlargement(n)

2.3 文身部位與腫大淋巴結(jié)良惡性的關(guān)系 文身部位與腫大淋巴結(jié)良惡性無(wú)關(guān)(P＞0.05)，見表2。

表2 文身部位與腫大淋巴結(jié)良惡性的關(guān)系(例)Table 2 The relationship between the location of tattoo and benign and malignant enlarged lymph nodes(n)

3 討論

文身的歷史很古老，是使用針尖或刀尖將文身染料注入表皮和真皮層，人類的免疫系統(tǒng)無(wú)法清除這些大分子物質(zhì)，使之產(chǎn)生永久性的文字或圖案，但它會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生怎樣的影響卻始終被忽視[5]。近年來(lái)，有國(guó)外學(xué)者的研究表明文身墨水可滲入淋巴結(jié)，2019年日本學(xué)者曾報(bào)道了1例宮頸癌患者文身色素沉積在盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[4]，檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見此類報(bào)道。本文中恰有1例背部文身9年的28歲男性患者左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，超聲引導(dǎo)下穿刺后病理亦證實(shí)文身染料沉積于淋巴結(jié)引發(fā)肉芽腫性炎這一現(xiàn)象，這也說(shuō)明了文身染料進(jìn)入人體可導(dǎo)致局部淋巴結(jié)的疾病。

據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，文身所導(dǎo)致的疾病有多種，包括皮膚局部的病變和系統(tǒng)性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、梅毒、接觸性皮炎、血管炎、異物肉芽腫等[6]。機(jī)體對(duì)文身染料的反應(yīng)有感染性炎癥、肉芽腫性炎及并發(fā)腫瘤，但多數(shù)被認(rèn)為是偶然并發(fā)[7-8]。文身后感染性疾病的發(fā)生考慮與文身操作的不規(guī)范有關(guān)，文身屬于有創(chuàng)操作，而大多數(shù)文身師并非醫(yī)務(wù)人員，操作環(huán)境也不是無(wú)菌環(huán)境，紋刺工具消毒不嚴(yán)格或根本不消毒，卻在不同的人群間重復(fù)利用，從而傳播一些感染性疾病。對(duì)于文身與惡性腫瘤的關(guān)系目前缺乏大宗病例的研究。

文身導(dǎo)致肉芽腫性炎是機(jī)體對(duì)文身染料的一種高敏反應(yīng)[7]，多發(fā)生于文身處皮膚，而著色劑進(jìn)入皮膚會(huì)引發(fā)免疫系統(tǒng)啟動(dòng)多種運(yùn)輸過(guò)程[9]，部分文身顆粒沉積在淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)作為免疫應(yīng)答發(fā)生的場(chǎng)所對(duì)文身顆粒實(shí)施清理，引發(fā)淋巴結(jié)肉芽腫性炎。因文身染料可能沉積于任何部位的淋巴結(jié)內(nèi)，所以本組研究也表明文身部位與淋巴結(jié)腫大的部位無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)，但本組中納入的病例數(shù)較少，也期待文身導(dǎo)致淋巴結(jié)疾病的大樣本量研究。

本文中所收集病例均為局部觸及腫塊就診，常規(guī)超聲檢查提示所有腫塊均為腫大的淋巴結(jié)，臨床為明確淋巴結(jié)的性質(zhì)，均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷，所有患者均為穿刺過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)文身，所以筆者猜測(cè)淋巴結(jié)腫大與文身存在一定的關(guān)系，后經(jīng)查閱文獻(xiàn)證實(shí)文身可影響淋巴結(jié)。本組14 例患者穿刺后11 例病理學(xué)診斷為炎癥性(8 例為肉芽腫性炎，3例為慢性化膿性炎癥)，1 例淋巴結(jié)內(nèi)病理明確伴有文身染料沉積，因此可以確定文身染料會(huì)游走至淋巴結(jié)內(nèi)，引起淋巴結(jié)炎癥表現(xiàn)，即便病理診斷未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有文身染料的沉積也應(yīng)考慮與文身有關(guān)。對(duì)于此類淋巴結(jié)腫大的病例常規(guī)超聲檢查可提供淋巴結(jié)數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲及內(nèi)部血流分布等情況，但臨床治療需病理學(xué)診斷的支持，而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視下進(jìn)行可視化進(jìn)針，可做到微創(chuàng)、精準(zhǔn)操作，能夠避開穿刺路徑上較大的血管及病灶內(nèi)液化壞死區(qū)域，選取病灶周圍有血流信號(hào)區(qū)域取材，可提高取到有活性組織的概率。另外，超聲引導(dǎo)下還可對(duì)液化的膿腔進(jìn)行精準(zhǔn)的抽吸，做到診斷與治療一體化。

綜上所述，文身染料進(jìn)入人體可沉積于淋巴結(jié)內(nèi)，但是否會(huì)沉積于淋巴結(jié)以外的其他組織或器官尚需進(jìn)一步研究，但淋巴結(jié)腫大的患者應(yīng)該關(guān)注患者是否有文身經(jīng)歷。超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢可精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全的取材獲得病理學(xué)診斷，容易被患者接受，并可對(duì)化膿性炎癥進(jìn)行膿液抽吸后藥敏培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，輔助臨床進(jìn)行精準(zhǔn)的個(gè)性化診療。