糖尿病視網(wǎng)膜病變患者圍術(shù)期MDT協(xié)作干預(yù)的護理效果

杜菲 陳丁 黃麗清

糖尿病患者若血糖控制不理想會導(dǎo)致視力的不可逆性損傷，從而繼發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），成為致盲的重要眼病之一，嚴(yán)重危害患者健康[1-2]。玻璃體切除術(shù)是目前治療DR的常用手段，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，加之患者對手術(shù)認(rèn)知及理解不全面，圍術(shù)期容易出現(xiàn)不良情緒，影響治療信心，導(dǎo)致患者遵醫(yī)行為較差，影響術(shù)后康復(fù)[3]。多學(xué)科團隊協(xié)作（MDT）是由多學(xué)科骨干成員組成的干預(yù)團隊，成員相互合作、相互協(xié)助，發(fā)揮不同學(xué)科優(yōu)勢，共同完成一個管理目標(biāo)，從而提高護理管理效果[4]。廣泛應(yīng)用在骨科、腫瘤等手術(shù)患者的臨床護理管理中，由多科團隊人員共同參與病情評估、治療效果評價等環(huán)節(jié)，從而有效提高治療效果[5-6]。因此，本研究探討DR 患者圍術(shù)期應(yīng)用MDT干預(yù)的效果，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月DR 患者120例為研究對象，納入條件： 符合中華醫(yī)學(xué)會眼科分會對DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合DR臨床指征；患者神志清晰，溝通能力良好；愿意配合治療。排除條件：入組前患者有精神疾病史；有藥物或酒精依賴史；合并其他眼科疾??；合并心肝腎等臟器功能不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男35例，女25例；年齡55～85歲，平均62.12±3.78歲；病程6個月～15年，平均4.52±1.12年；DR 類型：原發(fā)性35例，繼發(fā)性25例；學(xué)歷：初中及小學(xué)20例，高中及中專20例，大專及以上20例。對照組中男36例，女24例；年齡55～85歲，平均62.45±3.96歲；病程6個月～17年，平均4.72±1.26年；DR 類型：原發(fā)性34例，繼發(fā)性26例；學(xué)歷：初中及小學(xué)18例，高中及中專22例，大專及以上20例。兩組上述資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護人員開展手術(shù)及實施護理。

1.2.1 對照組 圍術(shù)期行常規(guī)護理：包括術(shù)前準(zhǔn)備及檢查；術(shù)中告知患者良好的心理狀況有助于麻醉及手術(shù)的順利進行；指導(dǎo)患者攝取高纖維素的蔬菜水果，預(yù)防術(shù)后便秘；密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。出院時再次向患者講解眼部護理及保持健康生活方式的重要性，囑患者定期回院隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用MDT 協(xié)作干預(yù) ，具體措施如下。

（1）構(gòu)建MDT協(xié)作干預(yù)管理小組：小組成員包括眼科主任1名、主治醫(yī)師2名、眼科護士長1名、責(zé)任護士2名、獲得參與過心理咨詢培訓(xùn)的護士1名、手術(shù)室?？谱o士1名。成員分工：護士長為組長，負(fù)責(zé)團隊管理、統(tǒng)籌以及活動組織。責(zé)任護士為秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、跟蹤、聯(lián)絡(luò)隨訪。眼科主任和眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)對護理管理工作提出指導(dǎo)意見，護士負(fù)責(zé)開展護理工作。

（2）問卷調(diào)查：術(shù)前由MDT團隊向研究對象發(fā)放認(rèn)知需求調(diào)查問卷，評估其認(rèn)知誤區(qū)，掌握認(rèn)知需求，制作健康教育視頻，視頻內(nèi)容包括科室介紹、DR 圍術(shù)期注意事項、成功治療案例、護理配合方法、人文關(guān)懷等，視頻采用通俗易懂的語言向患者講解，方便理解。患者入院當(dāng)天即為其播放相關(guān)視頻。

（3）制訂DR圍術(shù)期護理方案：成員均參與前期培訓(xùn)，培訓(xùn)方式有集體授課、小組合作。①入院24 h。責(zé)任護士向患者發(fā)放漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7-8]，指導(dǎo)填寫方法，統(tǒng)計評分結(jié)果；指導(dǎo)患者深呼吸的方法。②手術(shù)前1 d。責(zé)任護士引領(lǐng)患者觀看健康教育視頻，與患者互動，進行健康知識要點講解和動作演示，結(jié)合患者實際情況制訂健康教育方案；分析HAMA評分、HAMD評分結(jié)果；測定患者的視力情況，給予針對性指導(dǎo)。③手術(shù)日。分析不良情緒評分結(jié)果；心理咨詢護士、手術(shù)室專科護士麻醉前對患者進行個體化健康教育，指導(dǎo)患者如何放松，并對患者表示鼓勵和支持；調(diào)整體位，進行術(shù)中保暖、指標(biāo)監(jiān)測、記錄；評估鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑為患者用藥并監(jiān)測情況。④術(shù)后1～3 d。責(zé)任護士、心理咨詢護士再次分析HAMA、HAMD評估結(jié)果；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，采取對癥處理。⑤術(shù)后4～7 d。責(zé)任護士、心理咨詢護士術(shù)后5 d分別進行1次HAMA、HAMD量表評估和MCMQ評估；觀察病情，再次觀看健康教育視頻，預(yù)防并發(fā)癥。⑥術(shù)后8～14 d。責(zé)任護士、病房醫(yī)生每周電話隨訪1次，指導(dǎo)患者自我管理要點；將患者提出問題最多的內(nèi)容記錄下來，制訂解決方案；患者每月復(fù)診1次，責(zé)任護士在前2 d用電話或微信的方式提醒患者。

（4）建立MDT微信群：患者圍術(shù)期護理中遇到的問題可上傳到MDT微信群中，團隊成員看到問題后可相互溝通，共同商討解決，提高護理質(zhì)量。

（5）疼痛干預(yù)：對于術(shù)后疼痛評分達(dá)到閾值的患者，開展多學(xué)科會診，包括心理干預(yù)及疼痛干預(yù)等。

（6）開展團體會議：每2周開展1次MDT團體會議，由責(zé)任護士通知成員具體的時間和地點，會議上共同分析和匯總近期遇到的疑難病例和問題，以集體討論的形式分析并找出解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)接受過相應(yīng)培訓(xùn)的責(zé)任護士負(fù)責(zé)收集兩組患者入院時及干預(yù)5 d時不良情緒、應(yīng)對方式、遵醫(yī)行為、預(yù)后情況。

（1）不良情緒：采用HAMA、HAMD進行評價，HAMA總評分14～56分，HAMD總評分24～96分，評分水平越高表明患者焦慮及抑郁情緒越顯著。

（2）遵醫(yī)行為：采用自擬的眼科患者遵醫(yī)行為量表進行評價，量表包括麻醉配合、正確用藥、術(shù)后眼球按摩、術(shù)后眼壓監(jiān)測、飲食管理、日常生活管理、定期復(fù)查7個條目，每個條目根據(jù)依從程度賦值1～5分，總評分7～35分，分值越高說明患者遵醫(yī)行為水平越高。

（3）應(yīng)對方式：研究人員采用應(yīng)對方式評定問卷（CSR）[9]進行評價，量表包括面對應(yīng)對（8～32分）、回避應(yīng)對（7～28分）、屈服應(yīng)對（5～20分），根據(jù)維度評分高低判斷患者選擇的應(yīng)對方式，量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.852～0.912，信度系數(shù)為0.811～0.856，提示量表具有良好信效度。

（4）手術(shù)成功：指患者術(shù)后眼壓維持在1.33～2.4 kPa，且功能性濾泡形成。

（5）眼壓升高：術(shù)后眼壓＞2.4 kPa。

（6）眼部疼痛：術(shù)后每天早上9:00應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況， VAS總評分0～10分，患者疼痛程度與相關(guān)評分顯著相關(guān)，連續(xù)記錄7 d，取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD及遵醫(yī)行為評分比較

MDT協(xié)作干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD、遵醫(yī)行為評分比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MDT協(xié)作干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組，遵醫(yī)行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD、遵醫(yī)行為評分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較

MDT 協(xié)作干預(yù)前，兩組應(yīng)對方式評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； MDT協(xié)作干預(yù)后，觀察組屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后眼壓升高發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 MDT協(xié)作護理可減輕DR患者圍術(shù)期不良情緒

手術(shù)作為應(yīng)激性事件會導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而不良情緒會影響患者治療信心及遵醫(yī)行為[10]。DR 患者由于對手術(shù)缺乏認(rèn)知，加之患者術(shù)后視力恢復(fù)的不確定性，導(dǎo)致恐懼心理，表現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，MDT協(xié)作護理可減輕DR 患者圍術(shù)期不良情緒。分析可能原因：MDT 協(xié)作干預(yù)中，對入組患者均進行健康宣教，指導(dǎo)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，對護理過程中疑難病例及問題進行討論和研究，當(dāng)新問題出現(xiàn)時能夠及時得到解決，確保護理有效性，真正體現(xiàn)以患者為中心的護理理念，從而更好地滿足患者心理需求，讓其感受到源于醫(yī)護人員的支持及關(guān)懷，提升康復(fù)信心，消除圍術(shù)期焦慮、抑郁情緒[12-14]。

3.2 MDT協(xié)作護理可促使DR患者積極應(yīng)對疾病，提高遵醫(yī)行為

應(yīng)對方式是指個體患病期間的心態(tài)及行為，患者積極參與疾病管理可促進術(shù)后康復(fù)[15]。本研究對DR 患者實施MDT協(xié)作護理，從表2結(jié)果中可以看出，MDT協(xié)作護理有助于DR 患者以積極方式應(yīng)對疾病，提高患者遵醫(yī)行為。分析可能原因：MDT協(xié)作護理通過融合?？谱o士及心理咨詢護士對患者的護理指導(dǎo)，專科護士可提供疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)知，而心理咨詢護士可為患者提供專業(yè)化的心理指導(dǎo)，通過專業(yè)化的心理干預(yù)技巧，減輕了患者圍術(shù)期不良情緒，增強治療信心，促使患者以積極的方式應(yīng)對疾病，提高遵醫(yī)行為[16-18]。

3.3 MDT協(xié)作護理可改善DR患者預(yù)后

從表3中可以看出，MDT協(xié)作護理能促進DR患者預(yù)后。分析可能原因：MDT協(xié)作干預(yù)團隊對護理流程進行了優(yōu)化，流程順暢，目標(biāo)清晰，各學(xué)科專業(yè)人員利用自己的專業(yè)優(yōu)勢共同開展護理工作，打開了思路，為護理工作賦予了更多的優(yōu)勢[19]。另外，MDT 協(xié)作干預(yù)中，所有成員接受培訓(xùn)，進一步提高了專業(yè)能力，也保證了多學(xué)科工作的順利開展，促進了護理措施的有效落實，提高護理干預(yù)效果，從而改善預(yù)后[20]。

4 小結(jié)

MDT 協(xié)作干預(yù)有助于DR患者采取積極的態(tài)度應(yīng)對疾病，消除患者住院期間不良情緒，提升遵醫(yī)行為，促進術(shù)后康復(fù)。然而本研究納入病例較少，且受時間及人力資源限制，對患者缺乏遠(yuǎn)期隨訪，關(guān)于MDT協(xié)助護理對DR 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響日后還需要擴大樣本量進一步探究。