向艷華 劉美華 彭丹 彭劍雄 卓智
床旁康復(fù)是指在床邊開展的系列康復(fù)護理或治療,包括康復(fù)評估、康復(fù)訓(xùn)練等,臨床研究顯示,床旁康復(fù)對并發(fā)癥預(yù)防、功能及病情恢復(fù)均有促進作用[1]。危重癥患兒病情危急,且治療期臥床時間長,機體功能受到不同程度影響[2-3]。戚少丹等[4]研究顯示,危重癥患兒有較高的獲得性衰弱風(fēng)險,通過床旁康復(fù)護理,軀體實現(xiàn)功能性活動,有助于肌力恢復(fù)。危重癥患兒床旁康復(fù)活動包含主動或被動運動,臨床觀察發(fā)現(xiàn),床旁活動期間患兒多伴有不同程度的運動恐懼情緒,護理依從性下降,對康復(fù)進程、康復(fù)效果均有一定影響[5]。現(xiàn)有研究多集中老年患者、骨折患者、心腦血管疾病患者,而缺乏對危重癥患兒康復(fù)期運動恐懼問題的關(guān)注,難以為臨床護理提供支持[6]。本研究采用運動恐懼癥量表評估患兒床旁康復(fù)運動恐懼水平,并通過單因素分析、多元線性回歸分析篩選學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運動恐懼的影響因素。
選取2019年7月—2021年12月收治的學(xué)齡期危重癥患兒150例為調(diào)查對象,納入條件:年齡>6歲;符合兒童重癥監(jiān)護室(PICU)收入標(biāo)準(zhǔn);早期需行床旁康復(fù)運動;具備基本的溝通能力;患兒入院前無運動恐懼問題;該研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患兒家屬均知情同意。排除條件:合并有肢體功能障礙相關(guān)疾病,如骨折或肢體手術(shù);有嚴(yán)重的焦慮、抑郁等心理或精神問題;因病情惡化或轉(zhuǎn)院等原因退出;臨床資料缺失。
(1)一般資料調(diào)查問卷:采用自制的一般資料問卷調(diào)查患兒性別、年齡、肥胖情況、文化程度、疾病類型、病程、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、合并慢性疼痛疾病、運動跌倒史、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、護士對早期活動的認(rèn)知行為。
(2)運動恐懼水平:床旁康復(fù)第1天,采用恐動癥量表(TSK)評估患兒運動恐懼水平;量表共有17個評價條目,分為危險感知、運動回避、運動恐懼及功能紊亂4個維度,條目評價均采取4級評分法,有非常不同意、一般、同意、非常同意4級,分值范圍1~4分,其中有反向計分條目4個,分別為第4、8、12、16條目,總分為68分;如評分>37分,判定為有明顯運動恐懼;量表Cronbach’sα系數(shù)為0.859[7]。
(3)疼痛面部情緒評分:床旁康復(fù)第1天,基于疼痛面部情緒評分法測定患兒疼痛程度,采用快樂到悲傷、哭泣6個不同面部表情,分別表示無痛(0分)、有點痛(2分)、輕微疼痛(4分)、明顯疼痛(6分)、嚴(yán)重疼痛(8分)、劇烈疼痛(10分),指導(dǎo)患兒根據(jù)自身疼痛感受,選擇相應(yīng)臉譜示意[8]。
(4)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評估:床旁康復(fù)第1天,采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙核查量表對患兒實施評價,量表共有20個條目,分為侵入性癥狀(第6、8、9、11、12條目)、回避癥狀(第3、17條目)、警覺性增高癥狀(第4、5、7、13、15、18條目)、負(fù)性認(rèn)知和情緒改變(第1、2、10、14、16、19、20條目)4個維度,條目評價均采取5級評分法,有從不、極少、有時、很多時候、總是,分值范圍0~4分,如評分>40分,則有明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[9-10]。
研究人員對危重癥患兒臨床資料實施回顧性分析,提取信息并錄入一般資料問卷,完成后采用唱讀式雙人核查法檢查信息一致性,對錄入錯誤或不全信息進行修訂。采用TSK量表、疼痛面部情緒評分法、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙核查量表對患兒進行評價,護士將量表書面語轉(zhuǎn)化成患兒易懂、能懂的口頭表達(dá),向患兒提問,根據(jù)患兒回答填表。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料采用“均數(shù)±均準(zhǔn)差”表示,單因素分析采用t檢驗,學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運動恐懼的影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期TSK評分為53.58±8.28分。單因素分析顯示,學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運動恐懼影響因素有文化程度、疾病類型、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、合并慢性疼痛疾病、運動跌倒史、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、護士對早期活動的認(rèn)知行為(P<0.05),見表1。
表1 學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期恐動的單因素分析
續(xù)表
表2 變量賦值表
以TSK評分為因變量,以單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的分析因素為自變量行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,疾病類型、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、運動跌倒史、護士對早期活動的認(rèn)知行為是學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運動恐懼的影響因素(P<0.05),見表3。
表3 影響學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運動恐懼的多元線性回歸分析
研究結(jié)果顯示,學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期TSK評分為53.58±8.28分,運動恐懼患兒共116例,運動恐懼發(fā)生率為77.33%。李長琴等[11]研究顯示,患兒運動恐懼得分為45.12±5.33分,運動恐懼發(fā)生率為96.92%,與本研究相比,李長琴等[11]研究運動恐懼評分偏低,但運動恐懼發(fā)生率高,提示本研究患兒運動恐懼水平相較于李長琴研究偏高。究其原因,兩研究對象存在差異,若骨折患兒治療期配合護士開展主動、被動運動,運動恐懼、運動回避均能得到有效改善,而相比之下,危重癥患兒對康復(fù)運動的感知力弱,運動恐懼情緒嚴(yán)重。
3.2.1 外科危重癥 因創(chuàng)傷及治療等因素影響,外科危重癥患兒床旁康復(fù)活動中軀體疼痛感更強,進而造成康復(fù)活動中斷,患兒運動恐懼情緒嚴(yán)重;同時,因外傷危重癥患兒軀體不適感強烈,其主觀上抵觸床旁康復(fù)活動,加之部分護士與患兒溝通不暢,缺乏有效引導(dǎo)與安撫,導(dǎo)致患兒對床旁康復(fù)運動心生恐懼[12]。
3.2.2 疼痛評分≥6分、未接受鎮(zhèn)痛管理 創(chuàng)傷、手術(shù)及其他治療均可引起軀體疼痛不適,加之長時間臥床,危重癥患兒肢體肌肉與關(guān)節(jié)缺乏有效活動或鍛煉,患兒運動靈活性差,活動難度相對偏大。此外,部分康復(fù)活動動作可能對創(chuàng)傷或治療部位形成張力作用,導(dǎo)致疼痛加重,進而加劇患兒運動恐懼情緒[13]。通過有效鎮(zhèn)痛管理,能在一定程度上緩解患兒康復(fù)期的疼痛不適,提升其護理依從性,消除運動恐懼情緒,但如缺乏有效鎮(zhèn)痛管理,則難以消除患兒對疼痛的敏感心理,故護理依從性差、運動恐懼情緒嚴(yán)重[14]。
3.2.3 運動跌倒史 因長期臥床,肢體缺乏有效鍛煉,患兒四肢關(guān)節(jié)僵硬且肌力不足,加之疼痛及其他因素影響,患兒床旁康復(fù)運動時姿態(tài)控制、穩(wěn)定性差,易發(fā)生跌倒事件,輕則加重患兒軀體疼痛不適,重則造成新傷害,導(dǎo)致患兒產(chǎn)生“活動即會增加傷痛”的錯誤認(rèn)知,運動恐懼情緒顯著加重[15]。
3.2.4 護士對早期活動的認(rèn)知較差 任蕾等[16]研究顯示,護士對危重癥患兒早期活動的態(tài)度較為積極,但相關(guān)認(rèn)知不足,且行為干預(yù)方面存在欠缺,導(dǎo)致危重癥患兒早期活動遭遇較多障礙;護士對危重癥患兒早期活動的認(rèn)知涉及早期活動時間、項目及阻礙因素等,而危重癥患兒運動恐懼則屬于早期活動的主要阻礙因素,如護士對此缺乏有效認(rèn)知與行為干預(yù)下,難以實現(xiàn)對患兒運動恐懼相關(guān)因素的管理,床旁康復(fù)運動恐懼情緒難以得到緩解,對危重癥患兒病情恢復(fù)影響較大。
綜上所述,學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期階段運動恐懼水平相對偏高,且其影響因素復(fù)雜,臨床應(yīng)加強運動恐懼影響因素的分析,并積極采取相應(yīng)的護理措施。本研究存在不足:取樣范圍來自同一醫(yī)院,未考慮到樣本來源的多樣性,可能造成研究潛在偏倚,后續(xù)研究應(yīng)進一步擴大取樣范圍,如從不同地區(qū)、層級的醫(yī)院選取樣本,驗證研究結(jié)論。