基于個(gè)案管理模式的隨訪對空巢老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

楊菁華 曹丹紅 黃曉婷 金萍 王定霞

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高速步伐，我國人口流動日趨頻繁，住房條件改善，年輕人婚后獨(dú)立居住等原因，我國家庭戶規(guī)模繼續(xù)縮小，我國空巢老人家庭呈持續(xù)上漲趨勢。全國老齡委指出，2015年我國大中城市老年空巢家庭占比已達(dá)70%，預(yù)計(jì)到2030年，空巢家庭的比例將達(dá)到90%[1]。空巢老人是指子女離家后的中老年人?？粘布彝ブ械睦先私】禒顟B(tài)較差，糖尿病患病率7.33%～18.7%，位于慢性非傳染性疾病的前三位[2]。研究顯示[3-4]，個(gè)案管理是一種具有推廣意義的個(gè)體化慢性病管理模式，可促進(jìn)患者盡快康復(fù)，降低醫(yī)療成本。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，糖尿病教育可有效控制血糖，2020年美國糖尿病協(xié)會提出，有效的管理能實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的治療目標(biāo)，所有的糖尿病患者都應(yīng)該參加糖尿病教育，并獲得個(gè)性化的支持和指導(dǎo)，以促進(jìn)患者疾病知識掌握和技能的提高[5]。目前傳統(tǒng)的教育形式多為小組教育、大課堂教育、PPT演講形式，且缺乏長期的跟蹤評價(jià)。而空巢老年糖尿病患者由于聽力、視力及記憶力下降，且缺乏家庭的督促及支持，傳統(tǒng)的教育形式難以達(dá)到理想效果。本研究對我院收治的空巢老年糖尿病患者實(shí)施基于個(gè)案管理模式的隨訪，提高了空巢老年患者的自我管理能力及生存質(zhì)量，改善了代謝指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年5月在我院住院的空巢老年糖尿病患者82例為研究對象，納入條件：年齡≥ 60歲；老人獨(dú)自居住或與配偶同?。蛔优恐芴揭?次及不足1次；確診糖尿病≥1年 ；本市常住人口或至少半年內(nèi)不會離開本市；意識清楚，行動自如；有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙；自愿參加本研究。排除條件：有保姆共同居住者；合并嚴(yán)重的心、腦、腎、足等并發(fā)癥，生活不能自理；精神異常的患者；不能定期參加隨訪者；隨訪期間出現(xiàn)影響其生存的其他臟器嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組42例和對照組40例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)教育，住院期間每日參加糖尿病小組教育活動，內(nèi)容包括糖尿病飲食、糖尿病運(yùn)動治療、胰島素注射、自我監(jiān)測和糖尿病足部護(hù)理。出院后患者參加每月1次的糖尿病大課堂教育，提供糖尿病護(hù)理門診聯(lián)系方式和24 h糖尿病服務(wù)熱線，患者有需求時(shí)可至糖尿病護(hù)理門診尋求咨詢和幫助。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式，具體如下。

（1）個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的組建：組建一支個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由中級以上職稱的糖尿病?？漆t(yī)師，取得省、市級糖尿病?？谱o(hù)士資質(zhì)或全國糖尿病教育護(hù)師資質(zhì)的糖尿病?？谱o(hù)士，營養(yǎng)師，心理咨詢師組成。各成員的具體職責(zé)分工如下，內(nèi)分泌醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的診斷及治療方案的調(diào)整；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)對有需要的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的各項(xiàng)資料，與患者共同制訂行為改變目標(biāo)，并對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，評估目標(biāo)完成情況，制訂新目標(biāo)或者調(diào)整目標(biāo)。所有成員明確自己的職責(zé)任務(wù)，并在個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)組長的安排、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)下完成工作。

（2） 個(gè)案管理檔案的收集：團(tuán)隊(duì)中的?？谱o(hù)士收集患者的一般資料，包括年齡、病程、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況、子女探視頻率、有無并發(fā)癥。一般資料收集后繼續(xù)由?？谱o(hù)士評估患者的糖尿病自我管理能力和生存質(zhì)量，填寫糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）和糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）。

（3）蹤隨訪頻次：入組時(shí)根據(jù)患者自我管理能力確定隨訪頻次，得分＞23分，表示自我管理能力較好，每月面訪1次；得分17～23分，表示自我管理能力一般，每2周面訪1次；得分＜17分，表示自我管理能力差，每周面訪1次。面訪3個(gè)月后根據(jù)《中國成人2型糖尿病糖化控制目標(biāo)的專家共識》控制目標(biāo)調(diào)整隨訪時(shí)間，如患者無相關(guān)并發(fā)癥、糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.5%、空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2 h血糖＜10 mmol/L，每月隨訪1次；如患者有相關(guān)合并癥及并發(fā)癥、HbA1c＜8%、空腹血糖＜8 mmol/L、餐后2 h血糖＜12 mmol/L，則每2周隨訪1次。

（4）健康教育內(nèi)容及形式：除常規(guī)小組教育及大課堂教育外，患者根據(jù)隨訪頻率定期至糖尿病護(hù)理門診進(jìn)行面對面的指導(dǎo)教育。由團(tuán)隊(duì)中的?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行評估，如目標(biāo)按時(shí)完成，制訂下一步目標(biāo)；如目標(biāo)未能完成，則與患者討論后調(diào)整目標(biāo)內(nèi)容。如患者因個(gè)人原因不方便至門診面訪者，則由2名團(tuán)隊(duì)成員共同至患者家中進(jìn)行隨訪、評估及指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月收集患者的HbA1c、血脂指標(biāo)，并評估患者自我管理能力和生存質(zhì)量。

（1）HbA1c、血脂情況：記錄兩組患者HbA1c、低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

（2）生存質(zhì)量：DSQL包括生理功能、心理/精神、社會關(guān)系、治療影響4個(gè)維度，量表共27個(gè)條目，采用5級評分法，得分越低表明生存質(zhì)量越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.903。

（3）自我管理能力：SDSCA分別反映飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理4個(gè)方面的內(nèi)容，其中10條為正向條目，1條為反向條目，每個(gè)條目以0～7分計(jì)分，總分0～77分，得分越高自我管理能力越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

干預(yù)前，兩組患者的HbA1c、LDL、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生理功能、心理/精神、社會關(guān)系、治療影響評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者在飲食管理、運(yùn)動管理、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及總分各方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各維度的評分及總分均高于對照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較（分）

續(xù)表

3 討論

3.1 實(shí)施個(gè)案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的生存質(zhì)量

（1）個(gè)案管理模式對空巢老年糖尿病患者生理、心理維度的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在生理、心理維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？粘怖先巳菀壮霈F(xiàn)“空巢綜合征”，表現(xiàn)為孤獨(dú)、空虛、寂寞、傷感等一系列心理失調(diào)癥狀[6]，而空巢老年糖尿病患者因疾病的影響，心理問題將更加突出。何葉等[7]在研究中指出，影響空巢老年糖尿病患者生活質(zhì)量最大的因素是心理、精神維度，主要表現(xiàn)為對治愈產(chǎn)生悲觀和失望情緒，對并發(fā)癥表現(xiàn)出擔(dān)憂、恐懼和不安，甚至擔(dān)心突然死亡?？粘怖先艘蛉狈ψ优H人的照顧陪伴，更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，這些負(fù)面的心理問題都將導(dǎo)致空巢老人的生活質(zhì)量受到影響。通過個(gè)案管理人員12個(gè)月對患者無縫隙及不間斷的服務(wù)，間接地承擔(dān)了患者親人的角色，讓患者在有需要時(shí)能夠得到及時(shí)的幫助和關(guān)懷，緩解患者的空虛、寂寞及不安的情緒，說明長期的關(guān)心和心理支持有助于提高患者的生存質(zhì)量和健康狀態(tài)，與何劍青等[8]、劉芳等[9]研究結(jié)果一致。

（2）個(gè)案管理模式對空巢老年糖尿病患者社會關(guān)系維度的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在社會關(guān)系維度方面優(yōu)于對照組?？粘怖先送诵莺?，缺乏社會活動，與社會脫節(jié)，而通過個(gè)案管理模式，個(gè)案管理員會定期與患者溝通，定期組織并鼓勵患者參與各項(xiàng)教育活動，提供了更多讓患者重新走進(jìn)、接觸社會的機(jī)會，因此隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者的社會關(guān)系也逐漸改善。研究結(jié)果表明，空巢老人得到的關(guān)心支持越多，越能融入社會，提高其生活質(zhì)量，與陸宏艷等[10]研究結(jié)果一致。

（3）個(gè)案管理模式對空巢老年糖尿病患者治療的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在治療影響維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧委煹囊缽男耘c血糖水平有著直接的關(guān)系。治療依從性直接影響了患者的血糖水平，而血糖水平也直接影響了患者的積極性。本研究通過個(gè)案管理模式，提高了患者的血糖控制水平及治療積極性。老年患者由于記憶力差及對疾病的認(rèn)知不足，且容易受他人不正確觀念的影響，經(jīng)常會出現(xiàn)不正確用藥情況，而空巢老年患者更因缺乏家庭和社會的關(guān)心、支持，用藥不規(guī)范問題更為普遍。通過個(gè)案管理模式，專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者時(shí)刻保持著緊密的聯(lián)系，能給予患者正確的指導(dǎo)，從而在提高患者治療依從性方面具有重要意義，與王會容等[11]結(jié)論一致。

3.2 實(shí)施個(gè)案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的自我管理能力

傳統(tǒng)的教育模式多為小組教育、大課堂教育等形式，而老年人由于年齡的增長，接受能力減退，既往傳統(tǒng)的說教形式很難取得理想的教育效果。在青年人已取得良好效果的信息化教育管理模式并不適用于老年人?？粘怖夏昊颊咧饕蛉狈覍俚闹С?、關(guān)懷、鼓勵和叮嚀，日常自我管理能力相對于普通老年人來說更差。通過個(gè)案管理模式，對患者采取有針對性的指導(dǎo)，并進(jìn)行持續(xù)的隨訪管理，可以有效改善患者的自我管理能力，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力各維度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與個(gè)案管理員定期對患者回訪，進(jìn)行面對面溝通，及時(shí)了解患者的需求，并解決患者在生活中遇到的困難，從而幫助患者提高自我管理能力有關(guān)?？梢?，相對于傳統(tǒng)的教育模式，個(gè)案管理模式能更好地幫助患者提高自我管理能力，提高生活質(zhì)量[12]。

3.3 實(shí)施個(gè)案管理模式有利于患者HbA1c及血脂情況的達(dá)標(biāo)

良好的生活質(zhì)量和自我管理能力有利于患者的血糖控制。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HbA1c、LDL、TC、TG均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過個(gè)案管理模式對患者飲食、運(yùn)動等進(jìn)行干預(yù)，幫助其逐漸建立良好的生活方式,從而對患者的血糖控制有積極作用，隨著干預(yù)時(shí)間的延長，血糖控制的干預(yù)效果越強(qiáng)，這也與國內(nèi)外學(xué)者[13-14]研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

國家衛(wèi)生計(jì)生委在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》中就已提出：護(hù)理服務(wù)內(nèi)容從疾病臨床治療向慢性病管理、老年護(hù)理等方面延伸?？粘怖先耸巧鐣l(fā)展的產(chǎn)物，而空巢老年人的慢性病患病率及自我管理、疾病控制情況不容樂觀。個(gè)案管理模式是一種多學(xué)科綜合治療的護(hù)理服務(wù)理念和全新護(hù)理工作模式，是一種對患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及社會均有益的實(shí)踐探索，符合當(dāng)前慢性病防治工作規(guī)劃要求[8]，該管理模式可有效、綜合利用多方資源來滿足以患者為中心的合作性醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)高質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局[15]。以護(hù)士為主要角色的個(gè)案管理員，運(yùn)用其專科知識，為患者提供系統(tǒng)、全面的評估，根據(jù)患者的不同疾病狀況、個(gè)人自我管理能力及需求給予個(gè)體化的健康教育及管理方法，在慢性病管理中的作用已取得了肯定。本研究以糖尿病專科護(hù)士為主要個(gè)案管理員，以患者為中心，根據(jù)患者不同的個(gè)體情況實(shí)施個(gè)體化健康管理方案，在空巢老人中的教育和管理中取得了積極的作用，有效提高了空巢老年糖尿病患者的自我管理能力，而自我管理能力的提高和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。本研究的有效結(jié)果與本地區(qū)?？谱o(hù)士培養(yǎng)較早，我院?？谱o(hù)士人數(shù)較多，且多為內(nèi)分泌科工作10年以上的專業(yè)護(hù)士，相對?？颇芰Ρ容^扎實(shí)有關(guān)。但同時(shí)，本研究的研究時(shí)間較短，樣本量較少，隨著時(shí)間的延長，患者可能在行為方面存在反復(fù)的因素。但是，對于空巢老人，尤其是合并慢性疾病的空巢老年患者，社會亟需給予更多的關(guān)心和照顧，以提高空巢老年患者的生活幸福指數(shù)及生活質(zhì)量。