基于個案管理模式的隨訪對空巢老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

楊菁華 曹丹紅 黃曉婷 金萍 王定霞

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高速步伐，我國人口流動日趨頻繁，住房條件改善，年輕人婚后獨立居住等原因，我國家庭戶規(guī)模繼續(xù)縮小，我國空巢老人家庭呈持續(xù)上漲趨勢。全國老齡委指出，2015年我國大中城市老年空巢家庭占比已達(dá)70%，預(yù)計到2030年，空巢家庭的比例將達(dá)到90%[1]?？粘怖先耸侵缸优x家后的中老年人?？粘布彝ブ械睦先私】禒顟B(tài)較差，糖尿病患病率7.33%～18.7%，位于慢性非傳染性疾病的前三位[2]。研究顯示[3-4]，個案管理是一種具有推廣意義的個體化慢性病管理模式，可促進(jìn)患者盡快康復(fù)，降低醫(yī)療成本。臨床經(jīng)驗表明，糖尿病教育可有效控制血糖，2020年美國糖尿病協(xié)會提出，有效的管理能實現(xiàn)糖尿病患者的治療目標(biāo)，所有的糖尿病患者都應(yīng)該參加糖尿病教育，并獲得個性化的支持和指導(dǎo)，以促進(jìn)患者疾病知識掌握和技能的提高[5]。目前傳統(tǒng)的教育形式多為小組教育、大課堂教育、PPT演講形式，且缺乏長期的跟蹤評價。而空巢老年糖尿病患者由于聽力、視力及記憶力下降，且缺乏家庭的督促及支持，傳統(tǒng)的教育形式難以達(dá)到理想效果。本研究對我院收治的空巢老年糖尿病患者實施基于個案管理模式的隨訪，提高了空巢老年患者的自我管理能力及生存質(zhì)量，改善了代謝指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年5月在我院住院的空巢老年糖尿病患者82例為研究對象，納入條件：年齡≥ 60歲；老人獨自居住或與配偶同??；子女每周探視1次及不足1次；確診糖尿病≥1年 ；本市常住人口或至少半年內(nèi)不會離開本市；意識清楚，行動自如；有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙；自愿參加本研究。排除條件：有保姆共同居住者；合并嚴(yán)重的心、腦、腎、足等并發(fā)癥，生活不能自理；精神異常的患者；不能定期參加隨訪者；隨訪期間出現(xiàn)影響其生存的其他臟器嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組42例和對照組40例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)教育，住院期間每日參加糖尿病小組教育活動，內(nèi)容包括糖尿病飲食、糖尿病運動治療、胰島素注射、自我監(jiān)測和糖尿病足部護(hù)理。出院后患者參加每月1次的糖尿病大課堂教育，提供糖尿病護(hù)理門診聯(lián)系方式和24 h糖尿病服務(wù)熱線，患者有需求時可至糖尿病護(hù)理門診尋求咨詢和幫助。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施個案管理模式，具體如下。

（1）個案管理團(tuán)隊的組建：組建一支個案管理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員由中級以上職稱的糖尿病?？漆t(yī)師，取得省、市級糖尿病?？谱o(hù)士資質(zhì)或全國糖尿病教育護(hù)師資質(zhì)的糖尿病?？谱o(hù)士，營養(yǎng)師，心理咨詢師組成。各成員的具體職責(zé)分工如下，內(nèi)分泌醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的診斷及治療方案的調(diào)整；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)對有需要的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的各項資料，與患者共同制訂行為改變目標(biāo)，并對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，評估目標(biāo)完成情況，制訂新目標(biāo)或者調(diào)整目標(biāo)。所有成員明確自己的職責(zé)任務(wù)，并在個案管理團(tuán)隊組長的安排、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)下完成工作。

（2） 個案管理檔案的收集：團(tuán)隊中的?？谱o(hù)士收集患者的一般資料，包括年齡、病程、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況、子女探視頻率、有無并發(fā)癥。一般資料收集后繼續(xù)由專科護(hù)士評估患者的糖尿病自我管理能力和生存質(zhì)量，填寫糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）和糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）。

（3）蹤隨訪頻次：入組時根據(jù)患者自我管理能力確定隨訪頻次，得分＞23分，表示自我管理能力較好，每月面訪1次；得分17～23分，表示自我管理能力一般，每2周面訪1次；得分＜17分，表示自我管理能力差，每周面訪1次。面訪3個月后根據(jù)《中國成人2型糖尿病糖化控制目標(biāo)的專家共識》控制目標(biāo)調(diào)整隨訪時間，如患者無相關(guān)并發(fā)癥、糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.5%、空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2 h血糖＜10 mmol/L，每月隨訪1次；如患者有相關(guān)合并癥及并發(fā)癥、HbA1c＜8%、空腹血糖＜8 mmol/L、餐后2 h血糖＜12 mmol/L，則每2周隨訪1次。

（4）健康教育內(nèi)容及形式：除常規(guī)小組教育及大課堂教育外，患者根據(jù)隨訪頻率定期至糖尿病護(hù)理門診進(jìn)行面對面的指導(dǎo)教育。由團(tuán)隊中的?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行評估，如目標(biāo)按時完成，制訂下一步目標(biāo)；如目標(biāo)未能完成，則與患者討論后調(diào)整目標(biāo)內(nèi)容。如患者因個人原因不方便至門診面訪者，則由2名團(tuán)隊成員共同至患者家中進(jìn)行隨訪、評估及指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)后12個月收集患者的HbA1c、血脂指標(biāo)，并評估患者自我管理能力和生存質(zhì)量。

（1）HbA1c、血脂情況：記錄兩組患者HbA1c、低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

（2）生存質(zhì)量：DSQL包括生理功能、心理/精神、社會關(guān)系、治療影響4個維度，量表共27個條目，采用5級評分法，得分越低表明生存質(zhì)量越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.903。

（3）自我管理能力：SDSCA分別反映飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理4個方面的內(nèi)容，其中10條為正向條目，1條為反向條目，每個條目以0～7分計分，總分0～77分，得分越高自我管理能力越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

干預(yù)前，兩組患者的HbA1c、LDL、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的各項檢驗指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生理功能、心理/精神、社會關(guān)系、治療影響評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者在飲食管理、運動管理、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及總分各方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各維度的評分及總分均高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較（分）

續(xù)表

3 討論

3.1 實施個案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的生存質(zhì)量

（1）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者生理、心理維度的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在生理、心理維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。空巢老人容易出現(xiàn)“空巢綜合征”，表現(xiàn)為孤獨、空虛、寂寞、傷感等一系列心理失調(diào)癥狀[6]，而空巢老年糖尿病患者因疾病的影響，心理問題將更加突出。何葉等[7]在研究中指出，影響空巢老年糖尿病患者生活質(zhì)量最大的因素是心理、精神維度，主要表現(xiàn)為對治愈產(chǎn)生悲觀和失望情緒，對并發(fā)癥表現(xiàn)出擔(dān)憂、恐懼和不安，甚至擔(dān)心突然死亡?？粘怖先艘蛉狈ψ优H人的照顧陪伴，更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，這些負(fù)面的心理問題都將導(dǎo)致空巢老人的生活質(zhì)量受到影響。通過個案管理人員12個月對患者無縫隙及不間斷的服務(wù)，間接地承擔(dān)了患者親人的角色，讓患者在有需要時能夠得到及時的幫助和關(guān)懷，緩解患者的空虛、寂寞及不安的情緒，說明長期的關(guān)心和心理支持有助于提高患者的生存質(zhì)量和健康狀態(tài)，與何劍青等[8]、劉芳等[9]研究結(jié)果一致。

（2）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者社會關(guān)系維度的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在社會關(guān)系維度方面優(yōu)于對照組。空巢老人退休后，缺乏社會活動，與社會脫節(jié)，而通過個案管理模式，個案管理員會定期與患者溝通，定期組織并鼓勵患者參與各項教育活動，提供了更多讓患者重新走進(jìn)、接觸社會的機(jī)會，因此隨著干預(yù)時間的延長，患者的社會關(guān)系也逐漸改善。研究結(jié)果表明，空巢老人得到的關(guān)心支持越多，越能融入社會，提高其生活質(zhì)量，與陸宏艷等[10]研究結(jié)果一致。

（3）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者治療的影響：本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在治療影響維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咧委煹囊缽男耘c血糖水平有著直接的關(guān)系。治療依從性直接影響了患者的血糖水平，而血糖水平也直接影響了患者的積極性。本研究通過個案管理模式，提高了患者的血糖控制水平及治療積極性。老年患者由于記憶力差及對疾病的認(rèn)知不足，且容易受他人不正確觀念的影響，經(jīng)常會出現(xiàn)不正確用藥情況，而空巢老年患者更因缺乏家庭和社會的關(guān)心、支持，用藥不規(guī)范問題更為普遍。通過個案管理模式，專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者時刻保持著緊密的聯(lián)系，能給予患者正確的指導(dǎo)，從而在提高患者治療依從性方面具有重要意義，與王會容等[11]結(jié)論一致。

3.2 實施個案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的自我管理能力

傳統(tǒng)的教育模式多為小組教育、大課堂教育等形式，而老年人由于年齡的增長，接受能力減退，既往傳統(tǒng)的說教形式很難取得理想的教育效果。在青年人已取得良好效果的信息化教育管理模式并不適用于老年人?？粘怖夏昊颊咧饕蛉狈覍俚闹С?、關(guān)懷、鼓勵和叮嚀，日常自我管理能力相對于普通老年人來說更差。通過個案管理模式，對患者采取有針對性的指導(dǎo)，并進(jìn)行持續(xù)的隨訪管理，可以有效改善患者的自我管理能力，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力各維度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與個案管理員定期對患者回訪，進(jìn)行面對面溝通，及時了解患者的需求，并解決患者在生活中遇到的困難，從而幫助患者提高自我管理能力有關(guān)?？梢?，相對于傳統(tǒng)的教育模式，個案管理模式能更好地幫助患者提高自我管理能力，提高生活質(zhì)量[12]。

3.3 實施個案管理模式有利于患者HbA1c及血脂情況的達(dá)標(biāo)

良好的生活質(zhì)量和自我管理能力有利于患者的血糖控制。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HbA1c、LDL、TC、TG均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過個案管理模式對患者飲食、運動等進(jìn)行干預(yù)，幫助其逐漸建立良好的生活方式,從而對患者的血糖控制有積極作用，隨著干預(yù)時間的延長，血糖控制的干預(yù)效果越強(qiáng)，這也與國內(nèi)外學(xué)者[13-14]研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

國家衛(wèi)生計生委在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》中就已提出：護(hù)理服務(wù)內(nèi)容從疾病臨床治療向慢性病管理、老年護(hù)理等方面延伸。空巢老人是社會發(fā)展的產(chǎn)物，而空巢老年人的慢性病患病率及自我管理、疾病控制情況不容樂觀。個案管理模式是一種多學(xué)科綜合治療的護(hù)理服務(wù)理念和全新護(hù)理工作模式，是一種對患者、醫(yī)療團(tuán)隊及社會均有益的實踐探索，符合當(dāng)前慢性病防治工作規(guī)劃要求[8]，該管理模式可有效、綜合利用多方資源來滿足以患者為中心的合作性醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)高質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局[15]。以護(hù)士為主要角色的個案管理員，運用其?？浦R，為患者提供系統(tǒng)、全面的評估，根據(jù)患者的不同疾病狀況、個人自我管理能力及需求給予個體化的健康教育及管理方法，在慢性病管理中的作用已取得了肯定。本研究以糖尿病?？谱o(hù)士為主要個案管理員，以患者為中心，根據(jù)患者不同的個體情況實施個體化健康管理方案，在空巢老人中的教育和管理中取得了積極的作用，有效提高了空巢老年糖尿病患者的自我管理能力，而自我管理能力的提高和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。本研究的有效結(jié)果與本地區(qū)?？谱o(hù)士培養(yǎng)較早，我院?？谱o(hù)士人數(shù)較多，且多為內(nèi)分泌科工作10年以上的專業(yè)護(hù)士，相對?？颇芰Ρ容^扎實有關(guān)。但同時，本研究的研究時間較短，樣本量較少，隨著時間的延長，患者可能在行為方面存在反復(fù)的因素。但是，對于空巢老人，尤其是合并慢性疾病的空巢老年患者，社會亟需給予更多的關(guān)心和照顧，以提高空巢老年患者的生活幸福指數(shù)及生活質(zhì)量。