良性輸尿管狹窄的診療進(jìn)展

歐陽潔,張國(guó)慶,鄒忠林,鄧遠(yuǎn)忠,茍 欣

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016）

良性輸尿管狹窄是指由非腫瘤因素導(dǎo)致的輸尿管管腔縮窄而引起的泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病，其臨床癥狀取決于梗阻的程度及病程的長(zhǎng)短，包括腰疼、惡心、嘔吐、血尿、尿路感染及輸尿管結(jié)石等，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患側(cè)腎功能受損甚至衰竭[1]。近年來，隨著對(duì)良性輸尿管狹窄認(rèn)識(shí)的不斷深入，有學(xué)者根據(jù)良性輸尿管狹窄的治療目標(biāo)將其分為治愈性治療和維持性治療[2]。治愈性治療主要是指通過修復(fù)重建手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù)治療，患者可脫離輸尿管支架支撐而保持輸尿管的通暢性；維持性治療是指經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)治療后，患者仍需長(zhǎng)期依賴輸尿管支架支撐而維持輸尿管的通暢性。但由于良性輸尿管狹窄的病因多樣、狹窄特征不一、治療方式多種，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的診療指南，其仍是泌尿外科的難題[3]。因此，本文結(jié)合文獻(xiàn)及本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)良性輸尿管狹窄的診療進(jìn)展作一綜述，以期為進(jìn)一步提高良性輸尿管狹窄治療成功率提供臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 良性輸尿管狹窄的病因

良性輸尿管狹窄的病因可按照狹窄的性質(zhì)、血供情況和狹窄來源進(jìn)行分類。按照狹窄的性質(zhì)，良性輸尿管狹窄可分為先天性狹窄和繼發(fā)性狹窄。先天性狹窄主要由組織發(fā)育不良導(dǎo)致，其中最常見的病因是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，此外還包括腔靜脈后輸尿管、輸尿管口囊腫和輸尿管移位開口等；而繼發(fā)性狹窄主要由放射性損傷、泌尿系結(jié)石、輸尿管外傷、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腹腔相關(guān)手術(shù)后醫(yī)源性損傷、腹膜后纖維化等導(dǎo)致[4]。按照狹窄段血供情況分類，可分為缺血性狹窄和非缺血性狹窄。Ritchter等[5]和Wolf等[6]認(rèn)為缺血性狹窄主要與輸尿管黏膜的纖維化及狹窄瘢痕的形成有關(guān)，導(dǎo)致缺血性狹窄的原因包括放射性損傷、子宮切除術(shù)后致淋巴回流障礙、主動(dòng)脈旁路移植術(shù)致輸尿管移位、長(zhǎng)期輸尿管炎癥、輸尿管外傷、輸尿管嵌頓結(jié)石、輸尿管開放手術(shù)等。按照狹窄來源分類，可分為外源性狹窄及內(nèi)源性狹窄。外源性狹窄主要由子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜后纖維化、輸尿管外傷、醫(yī)源性損傷、腔靜脈后輸尿管等導(dǎo)致；而內(nèi)源性狹窄主要由感染性疾?。ㄑx病、結(jié)核病）、泌尿系結(jié)石、放射性損傷、輸尿管開放術(shù)及腎移植術(shù)后醫(yī)源性損傷等導(dǎo)致[7]。

部分研究認(rèn)為泌尿系結(jié)石是導(dǎo)致良性輸尿管狹窄的重要病因，其中包括嵌頓結(jié)石導(dǎo)致的狹窄和輸尿管碎石術(shù)后導(dǎo)致的狹窄[8]。嵌頓結(jié)石會(huì)刺激輸尿管黏膜引起輸尿管慢性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管黏膜水腫伴息肉以及黏膜組織增生伴纖維化，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄的形成[9-10]。輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致輸尿管狹窄，而輸尿管狹窄可進(jìn)一步促進(jìn)輸尿管結(jié)石形成，因此良性輸尿管狹窄是嵌頓結(jié)石的常見并發(fā)癥，而嵌頓結(jié)石是良性輸尿管狹窄的重要病因。有研究發(fā)現(xiàn)，嵌頓結(jié)石病程＞2 個(gè)月，輸尿管狹窄的發(fā)生率為5.0%～24.0%[11]。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率也隨之升高，其發(fā)生率為0.2%～24.0%[12]。且隨著激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光因其較高的碎石率與清石率，已成為目前臨床較為主流的選擇。但在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，由于結(jié)石負(fù)荷大、碎石殘余、鈥激光熱效應(yīng)損傷、灌注不足和術(shù)者操作不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致其術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率可達(dá)3.5%～11.2%[12-14]。同時(shí)有研究報(bào)道，醫(yī)源性損傷占輸尿管損傷的75.0%，其導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生率為0.5%～11.0%，因此，由非結(jié)石相關(guān)因素導(dǎo)致的醫(yī)源性狹窄同樣不可忽視，特別是開放性手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等造成的輸尿管損傷[15-16]。

2 良性輸尿管狹窄的狹窄特征

良性輸尿管狹窄的狹窄特征包括狹窄類型、狹窄段長(zhǎng)度、狹窄位置、病程時(shí)間、腎功能情況等。術(shù)前應(yīng)綜合運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等（尿常規(guī)、血肌酐水平、泌尿彩超、泌尿系CT 或泌尿系增強(qiáng)CT、順行或逆行輸尿管造影、核磁共振成像）對(duì)狹窄特征進(jìn)行全面評(píng)估。有研究表明，良性輸尿管狹窄的治愈率與其狹窄特征密切相關(guān)，因此在良性輸尿管狹窄治療前應(yīng)結(jié)合患者身體條件對(duì)其狹窄特征進(jìn)行綜合考慮，以量化狹窄特征，評(píng)估手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定療效確切、并發(fā)癥少的治療方案[17-19]。就狹窄類型而言，部分研究認(rèn)為腔內(nèi)手術(shù)治療適用于非缺血性狹窄，而針對(duì)缺血性狹窄，特別是針對(duì)放療后或盆腹腔手術(shù)后的醫(yī)源性損傷，修復(fù)重建手術(shù)治療能獲得更高的治愈率[20-21]。就狹窄段長(zhǎng)度而言，相關(guān)研究表明，狹窄段過長(zhǎng)時(shí)腔內(nèi)手術(shù)治療的治愈率會(huì)隨之下降，因此腔內(nèi)手術(shù)治療更適用于狹窄段≤2 cm 的患者，而修復(fù)重建手術(shù)治療在狹窄段長(zhǎng)度＞2 cm 的患者中可獲得更高的治愈率[22-24]。而目前關(guān)于狹窄位置、病程時(shí)間、腎功能情況對(duì)良性輸尿管狹窄治療的影響尚存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為腔內(nèi)手術(shù)治療在中段狹窄、病程時(shí)間長(zhǎng)、殘存腎功能情況差的患者中療效較差[25-27]。

3 良性輸尿管狹窄的治療方式

良性輸尿管狹窄的治療目標(biāo)是解除輸尿管的梗阻狀態(tài)，維持輸尿管的通暢性，進(jìn)而保護(hù)腎功能[5]。傳統(tǒng)修復(fù)重建手術(shù)雖然治愈率較高，但存在手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難等缺點(diǎn)。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，且當(dāng)腔內(nèi)手術(shù)治療失敗時(shí)，二期修復(fù)重建手術(shù)治療仍可獲得較高的成功率。因此，腔內(nèi)手術(shù)逐漸成為輸尿管狹窄的首選治療方式。

3.1 腔內(nèi)手術(shù)治療

3.1.1 輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù) Dourmashkin[28]于1926年首次將輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于輸尿管狹窄的治療中。輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)因其簡(jiǎn)單易學(xué)、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為良性輸尿管狹窄的首選治療方案，成功率為33%～100%[7,11,26]。目前關(guān)于輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)療效的報(bào)道差異較大，這是由于其治療效果不僅與狹窄病因、狹窄段長(zhǎng)度、狹窄位置及病程時(shí)間等因素有關(guān)，還與球囊直徑大小、壓力大小、擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)短等術(shù)中操作有關(guān)[18]。有研究認(rèn)為，輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)適用于狹窄段長(zhǎng)度短（≤2 cm）、病程時(shí)間短（＜3個(gè)月）、非缺血性狹窄的良性輸尿管狹窄患者[29]。而目前關(guān)于輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)相關(guān)的研究中，尚無關(guān)于最佳球囊直徑、壓力、擴(kuò)張時(shí)間及擴(kuò)張次數(shù)等參數(shù)的報(bào)道，因此，未來還需要多中心前瞻性研究，以明確輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在良性輸尿管狹窄治療中的操作細(xì)節(jié)和療效。

3.1.2 輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù) 輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)可以順行、逆行或聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)操作，同時(shí)其操作工具也有多種，包括冷刀、電刀和鈥激光等。冷刀雖對(duì)輸尿管不產(chǎn)生熱損傷，但其在操作的同時(shí)不能及時(shí)止血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，而且其只能限制在大口徑的輸尿管硬鏡中操作，只適用于輸尿管遠(yuǎn)端狹窄的治療[18]。相對(duì)于冷刀，電刀可在輸尿管軟鏡中操作，可用于輸尿管各段狹窄，能充分切除狹窄瘢痕組織，減少對(duì)輸尿管周圍組織的損傷[26]，但其存在熱損傷較大且精度不高等缺點(diǎn)。近年來，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光在治療良性輸尿管狹窄的同時(shí)可處理輸尿管結(jié)石和息肉，因此，鈥激光逐漸成為輸尿管鏡內(nèi)切開的首選操作工具[30]。鈥激光可通過調(diào)節(jié)能量與脈沖，達(dá)到良好的汽化切割與凝固組織的效果，在切開瘢痕組織的同時(shí)具有良好的止血功能，且可精確切割瘢痕組織，減少對(duì)周圍組織的損傷，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)鈥激光可在更小的空間中進(jìn)行操作，適用于更小口徑的輸尿管硬鏡或軟鏡，并適用于輸尿管各段狹窄。有研究報(bào)道，輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)治療良性輸尿管狹窄的治愈率為62.0%～95.0%[16,20]。然而，輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)的治愈率與輸尿管狹窄特征密切相關(guān)，對(duì)于輸尿管狹窄段長(zhǎng)度較長(zhǎng)、狹窄程度較重、腎積水程度較重及腎功能受損較重的患者，其治療效果較差[27]。

3.1.3 輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù) 輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)是指直接利用不同大小的輸尿管鏡或輸尿管軟鏡鞘通過狹窄段達(dá)到擴(kuò)張狹窄段的目的。輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)是最簡(jiǎn)單易行的治療方式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短等特點(diǎn)，但其只適用于輸尿管狹窄段長(zhǎng)度短、狹窄程度輕且既往輸尿管相關(guān)手術(shù)少的患者[31]，其治療良性輸尿管狹窄的治愈率為71.0%～97.1%[16,18,24]。但輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)具有一定的局限性和盲目性，其只能擴(kuò)張輸尿管黏膜層及黏膜下層，并不能完全消除狹窄，同時(shí)要求術(shù)者擁有豐富而熟練的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，若操作不當(dāng)，則可能發(fā)生輸尿管假道、穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥，因此其術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[32-33]。

3.1.4 聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù) 對(duì)于輸尿管狹窄程度重的患者，通過單獨(dú)腔內(nèi)手術(shù)治療無法完全解除梗阻，且修復(fù)重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。而輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)的治愈率可高達(dá)90.0%[34-36]。這是由于單獨(dú)球囊擴(kuò)張術(shù)屬于靜態(tài)擴(kuò)張，其擴(kuò)張深度僅涉及上皮層和固有層，不涉及肌層和外膜層，若擴(kuò)張壓力過大或擴(kuò)張時(shí)間過長(zhǎng)，易導(dǎo)致輸尿管撕裂、破裂或缺血水腫[27]；而輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)屬于動(dòng)態(tài)擴(kuò)張，其擴(kuò)張深度可達(dá)輸尿管全層，輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可有效擴(kuò)張輸尿管狹窄段的瘢痕纖維結(jié)構(gòu)，提高良性輸尿管狹窄的治愈率。清晰的術(shù)中視野是輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)精確切割的前提，單獨(dú)輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)難以進(jìn)入輸尿管狹窄段，難以獲得良好的視野，無法判斷切開的方向、位置及深度[37-38]。因此，兩者聯(lián)用后，可先通過球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張輸尿管狹窄段，為輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)獲得更佳的術(shù)中視野和操作空間，使輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)更加精細(xì)化，避免損傷輸尿管周圍組織，從而提高良性輸尿管狹窄的治愈率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)證更為廣泛，對(duì)于良性輸尿管狹窄伴輸尿管結(jié)石患者療效確切，值得臨床推廣。

3.2 輸尿管修復(fù)重建手術(shù)治療

輸尿管修復(fù)重建被認(rèn)為是治療良性輸尿管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，其治愈率為96%～100%[39-41]，根據(jù)所選組織不同其可分為自體尿路組織和非尿路組織的修復(fù)重建治療[42]。自體尿路組織的修復(fù)重建治療是指利用自身鄰近的尿路組織來修復(fù)或替代輸尿管，包括腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)等；而非尿路組織的修復(fù)重建治療是指利用移植替代物來修補(bǔ)或替代輸尿管，其移植替代物包括口腔黏膜（舌黏膜和頰黏膜）、血管、胃、闌尾、小腸、結(jié)腸、包皮等，因此非尿路組織的修復(fù)重建治療包括口腔黏膜移植輸尿管成形術(shù)、帶蒂腹膜瓣修補(bǔ)成形術(shù)、腸代輸尿管術(shù)等。雖然目前輸尿管修復(fù)重建的手術(shù)方式較多，但仍需根據(jù)輸尿管狹窄特征靈活選擇治療策略[43-44]。當(dāng)輸尿管狹窄段長(zhǎng)度過長(zhǎng)或吻合口張力過大時(shí)，多選擇非尿路組織的修復(fù)重建治療；當(dāng)輸尿管狹窄段位于下段時(shí)，多選擇輸尿管膀胱再植術(shù)或膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)；位于中段時(shí)，多選擇輸尿管端端吻合術(shù)；位于上段時(shí)，則多選擇腎盂輸尿管成形術(shù)[45-46]。輸尿管修復(fù)重建多以腹部手術(shù)為主，包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)[47]。傳統(tǒng)開放手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但單純腹腔鏡手術(shù)視野和器械操作范圍受限，導(dǎo)致其術(shù)中縫合困難、縫合時(shí)間長(zhǎng)。隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人被逐漸運(yùn)用于輸尿管狹窄的治療。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可為術(shù)者提供高清視野，降低縫合難度，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)能完成更加精密的縫合[48]。但相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)缺乏準(zhǔn)確的觸覺反饋，難以快速準(zhǔn)確地識(shí)別及定位輸尿管狹窄段。有研究提出聯(lián)合鏡種技術(shù)，即聯(lián)合輸尿管鏡的動(dòng)態(tài)光源反饋和腹腔鏡的高清圖像，該技術(shù)可進(jìn)一步快速準(zhǔn)確地定位狹窄段，從而提高手術(shù)效率，為良性輸尿管狹窄的治療提供了新的解決思路[49-50]。

3.3 維持性治療

對(duì)于病因復(fù)雜的復(fù)雜性輸尿管狹窄、多次手術(shù)失敗的頑固性輸尿管狹窄、因自身身體條件受限不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，維持性治療雖不能治愈輸尿管狹窄，但通過長(zhǎng)期留置輸尿管支架可維持輸尿管通暢，減少上尿路積水，挽救和保護(hù)腎功能，延長(zhǎng)患者壽命，提高其生活質(zhì)量。目前應(yīng)用于維持性治療的輸尿管支架分為雙J 輸尿管支架和金屬支架。雙J 輸尿管支架由聚合物組成，是目前臨床上使用最多和最廣泛的輸尿管支架，但其管腔較細(xì)、材料力學(xué)性能較差，支撐效果不佳，同時(shí)還存在尿路刺激癥狀、支架結(jié)殼、尿路感染、支架移位、支架斷裂、膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥，因此，在長(zhǎng)期留置的維持性治療過程中需要定期頻繁更換支架[51]。金屬支架是由鎳-鉆-鉻-鉬等合金制成，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、支撐效果佳、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，同時(shí)生物相容性良好，能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，因此金屬支架越來越廣泛地應(yīng)用于輸尿管狹窄的治療[52]。目前金屬支架可分為自膨式、球囊擴(kuò)張式、覆膜式、溫控式支架，而臨床上常用于良性輸尿管狹窄維持性治療的金屬支架包括Resonance 支架、Memokath 051 支架和Allium 支架[53]。但金屬支架也存在尿路上皮、肉芽增生和支架結(jié)殼等問題，仍需定期嚴(yán)格隨訪。

4 小結(jié)

目前良性輸尿管狹窄的治療仍以手術(shù)治療為主，但因其治療方式多樣且尚無最佳治療方式和最佳處理準(zhǔn)則，所以術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合患者身體情況及狹窄特征選擇合適的個(gè)體化治療方案。輸尿管修復(fù)重建手術(shù)因長(zhǎng)期治愈率較高，仍是目前良性輸尿管狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)在良性輸尿管狹窄治療中的有效性和安全性逐漸得到證實(shí)，其也可作為良性輸尿管狹窄的首選治療方案。同時(shí)，對(duì)于復(fù)雜性和頑固性輸尿管狹窄，長(zhǎng)期留置輸尿管支架的維持性治療也可有效保護(hù)腎功能。雖然目前在良性輸尿管狹窄的診治過程中仍存在諸多問題，但隨著未來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，新興技術(shù)和創(chuàng)新型高效材料的應(yīng)用可進(jìn)一步完善對(duì)良性輸尿管狹窄的認(rèn)識(shí)并提供新的解決方案。