單孔胸腔鏡與開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的比較*

蔣鈺輝 戴希勇 申 磊

(武漢市肺科醫(yī)院外科，武漢 430030)

結(jié)核性膿胸是由結(jié)核菌直接感染胸腔，或結(jié)核性胸膜炎慢性遷延而引起的。慢性結(jié)核性膿胸是胸腔感染進(jìn)展至相對(duì)局限、穩(wěn)定的一種慢性感染狀態(tài)，病程一般超過(guò)3個(gè)月，典型的臨床特征包括胸腔積液包裹、胸膜纖維板形成、肋間隙縮窄等，可導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性感染、呼吸功能不全等，通常需要在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合外科手術(shù)治療。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的首選術(shù)式，可以促進(jìn)感染控制，恢復(fù)胸廓正常結(jié)構(gòu)，促使肺復(fù)張，從而改善肺功能[1]。以往主要采用開(kāi)胸手術(shù)。近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，已成功應(yīng)用于治療慢性結(jié)核性膿胸[2]。2018年1月～2020年12月，我科行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸共256例，其中藥物不耐受及其他原因未規(guī)范行藥物治療31例，聯(lián)合行肺切除等復(fù)合手術(shù)12例，單孔胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸8例，人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染2例，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素5例，將上述58例排除后，最終將198例納入進(jìn)行回顧性研究，2019年12月前行開(kāi)胸手術(shù)，之后常規(guī)開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)，探討單孔胸腔鏡手術(shù)的安全性和治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

手術(shù)適應(yīng)證為符合下列所有條件：①有胸悶、胸痛、胸廓塌陷、呼吸功能不全等癥狀；②胸腔穿刺引流、藥物治療等內(nèi)科治療效果不佳，胸部CT顯示胸腔積液包裹，胸膜增厚；③確診為結(jié)核性膿胸，抗結(jié)核藥物規(guī)范治療至少2個(gè)月，藥物治療有效(發(fā)熱、盜汗等結(jié)核感染中毒癥狀緩解，膿腔范圍局限，胸膜水腫有消退，合并肺結(jié)核者肺部病變好轉(zhuǎn))。

手術(shù)禁忌證為有以下任何一項(xiàng)：①術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)不能耐受麻醉及手術(shù)；②結(jié)核感染未控制穩(wěn)定，如有結(jié)核感染中毒癥狀，抗結(jié)核治療后胸腔或肺部結(jié)核感染無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；③合并嚴(yán)重的肺器質(zhì)性病變，如毀損肺、支氣管胸膜瘺等，預(yù)計(jì)術(shù)后難以肺復(fù)張。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)后未規(guī)范抗結(jié)核藥物治療；②單孔胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；③聯(lián)合行肺切除術(shù)、胸廓成形術(shù)等影響術(shù)后恢復(fù)的復(fù)合手術(shù)；④有HIV感染、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物等影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾病或因素。

共納入198例，男166例，女32例。中位年齡31(23，52)歲。胸悶或活動(dòng)后氣促等呼吸功能不全癥狀85例，間斷胸痛36例，無(wú)癥狀77例。查體均有不同程度肋間隙縮窄及胸廓塌陷，13例合并脊柱側(cè)彎。128例合并肺結(jié)核，術(shù)前抗結(jié)核治療2～30個(gè)月，結(jié)核感染控制穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核感染中毒癥狀。術(shù)前胸部CT提示胸腔包裹性積液并胸膜增厚，患側(cè)肺受壓膨脹不全，右側(cè)125例，左側(cè)73例。

2019年12月之前112例行開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)(開(kāi)胸組)，之后86例行單孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)(單孔組)。2組基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基線(xiàn)數(shù)據(jù)的比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前檢查和準(zhǔn)備同胸外科術(shù)前常規(guī)流程。2組采用相同的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期管理方法，手術(shù)操作是在同一位主任醫(yī)師指導(dǎo)下由2名高年資主治醫(yī)師完成的，麻醉均為雙腔氣管插管全身麻醉。

開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)：第6或第7肋間做長(zhǎng)15～25 cm后外側(cè)切口，切除部分肋骨經(jīng)肋床進(jìn)胸。鈍性分離切口周邊壁層胸膜與纖維之間的間隙，撐開(kāi)肋間隙顯露術(shù)野。切除壁層纖維板進(jìn)入膿腔，清除內(nèi)容物并取樣送檢病原學(xué)檢查。將臟、壁層胸膜以及膈肌表面纖維板逐塊切除，游離下肺韌帶，松解胸膜粘連。胸腔創(chuàng)面徹底止血，嚴(yán)重肺破損予以修補(bǔ)縫合，于前、后胸腔各置一根引流管引流。

單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)：于膿腔最深處做長(zhǎng)4～5 cm肋骨平行切口(通常為第6或第7肋間腋中線(xiàn)處)，經(jīng)肋間或肋床進(jìn)胸。在切口下找到纖維板與壁層胸膜之間的間隙，沿間隙向周?chē)g性分離，獲得壁層纖維板與胸壁之間的空間，置入切口保護(hù)套撐開(kāi)和保護(hù)切口。切除切口周邊的壁層纖維板進(jìn)入膿腔，清除膿腔內(nèi)膿液及壞死物并取樣送檢。用電刀或尖刀切開(kāi)臟層纖維板，沿纖維板與胸膜之間的間隙用吸引器或紗布球鈍性分離，粘連致密無(wú)法剝離時(shí)可將臟層胸膜一并切除。松解下肺與縱隔、膈肌之間粘連，游離下肺韌帶，將下肺徹底游離。沿切口向四周鈍性剝離壁層纖維板，粘連致密處可用電凝鉤銳性切除，切除過(guò)程中注意解剖層次，避免游離到胸膜外而損傷肋間動(dòng)脈、交感神經(jīng)等重要組織。膈肌表面的纖維板以鈍性剝離為主，纖維板應(yīng)盡可能徹底剝除，粘連致密處可使用電凝鉤銳性切除。松解膈角的粘連，恢復(fù)膈肌的彈性和活動(dòng)度。操作過(guò)程中，纖維板剝離創(chuàng)面及時(shí)用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?。纖維板徹底剝離完畢后，再次檢查胸腔，活動(dòng)性出血點(diǎn)以電凝棒或氬氣刀徹底止血。生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，檢查并修補(bǔ)嚴(yán)重肺破損，前、后胸腔各置一根引流管引流。

1.3 術(shù)后治療和隨訪

手術(shù)標(biāo)本行病理學(xué)和病原學(xué)檢查，明確診斷并判斷是否為耐藥結(jié)核病。術(shù)后第1天開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療，療程6～12個(gè)月。確診為耐藥結(jié)核病者在結(jié)核科醫(yī)師的指導(dǎo)下按照耐藥結(jié)核病治療方案規(guī)范治療。術(shù)后維持胸腔引流通暢，肺漏氣停止時(shí)拔除前胸腔引流管，胸腔引流液<100 ml/d拔除后胸腔引流管。其余術(shù)后治療與護(hù)理等與胸外科常規(guī)相同。

術(shù)后于胸外科及結(jié)核科隨訪。術(shù)后第1、2、3個(gè)月復(fù)查胸部X線(xiàn)片或CT，評(píng)估肺復(fù)張情況，若肺復(fù)張良好，延長(zhǎng)至3～6個(gè)月復(fù)查一次。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥，均以病歷記錄為準(zhǔn)。

術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：①術(shù)后肺復(fù)張時(shí)間；②治療效果分級(jí)，在藥物治療療程結(jié)束時(shí)，按照上海市肺科醫(yī)院慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療效果[3]，見(jiàn)表2。

表2 慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與開(kāi)胸組相比，單孔組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較短，2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 2組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

單孔組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)胸組，發(fā)生率最高的持續(xù)性肺漏氣也低于開(kāi)胸組，其他并發(fā)癥包括胸腔出血、支氣管殘端瘺、乳糜胸、切口感染發(fā)生率均較低，且2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。2組持續(xù)性肺漏氣(漏氣時(shí)間>7 d)99例，引流時(shí)間9～267 d，其中9～14 d 55例，15～30 d 26例，>30 d 18例。單孔組1例纖維板鈣化結(jié)核性膿胸術(shù)后支氣管胸膜瘺，并反復(fù)胸腔感染，胸腔引流效果不佳，術(shù)后8個(gè)月行胸廓造口術(shù)，感染控制，患者拒絕再次手術(shù)；開(kāi)胸組1例支氣管胸膜瘺，術(shù)后6個(gè)月行肺葉切除術(shù)。3例術(shù)后胸腔活動(dòng)性出血，予以輸血、補(bǔ)液等治療，形成凝固性血胸，經(jīng)胸腔引流后血凝塊溶解排出，分別于術(shù)后第15天、53天、86天拔管。1例左胸手術(shù)發(fā)生右側(cè)乳糜胸，予低脂飲食并定期胸腔穿刺引流，術(shù)后2個(gè)月乳糜完全吸收。1例切口感染，行清創(chuàng)引流，術(shù)后3個(gè)月愈合。無(wú)圍手術(shù)期死亡。

表4 2組手術(shù)并發(fā)癥的比較

2組均完成抗結(jié)核藥物治療。22例術(shù)前抗結(jié)核治療超過(guò)1年，術(shù)后抗結(jié)核治療6個(gè)月停藥；152例術(shù)后療程7～12個(gè)月，總療程大于1年，經(jīng)評(píng)估后停藥；24例耐藥結(jié)核病，遵照指南采用耐藥方案治療，總療程18～24個(gè)月，經(jīng)耐藥結(jié)核科、胸外科、影像科等多學(xué)科評(píng)估后停藥。2組術(shù)后肺復(fù)張時(shí)間和抗結(jié)核藥物治療結(jié)束時(shí)治療效果分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)首先是在細(xì)菌性膿胸中開(kāi)始探索和發(fā)展的，胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸管引流時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面均優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)[4～6]。慢性結(jié)核性膿胸由于伴有嚴(yán)重的炎性粘連、肋間隙狹窄等，手術(shù)難度較大，直到近幾年才陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道，結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸是可行、安全的，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[7,8]，但這些研究的對(duì)象多為選擇性病例，并發(fā)癥發(fā)生率較高，有一定的局限性。

單孔胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域[9,10]，近年來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，單孔胸腔鏡手術(shù)也用于治療慢性結(jié)核性膿胸。周逸鳴等[3,11]的臨床研究顯示，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸(包括肋間隙縮窄者)是安全、有效的。我們采用與之類(lèi)似的手術(shù)方法，也獲得滿(mǎn)意的臨床效果[12]。這些前期研究對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、操作技巧、臨床效果等進(jìn)行總結(jié)和分析，但沒(méi)有與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行對(duì)照，無(wú)法客觀評(píng)價(jià)單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足。

3.1 單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的優(yōu)勢(shì)

單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)需要術(shù)者同時(shí)掌握單孔胸腔鏡和纖維板剝脫術(shù)，并經(jīng)歷一段學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后才能熟練開(kāi)展[13,14]，這可能是本研究中單孔組的手術(shù)時(shí)間較開(kāi)胸組長(zhǎng)的主要原因。但是，本研究2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且單孔組術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較短，并發(fā)癥少，說(shuō)明相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)能夠加速術(shù)后康復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[6,9]。

由于結(jié)核性膿胸致密的炎性粘連，剝離臟層纖維板時(shí)肺損傷是無(wú)法避免的[4,11]，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性肺漏氣，是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，也是延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間的主要原因。本研究單孔組總的手術(shù)并發(fā)癥和持續(xù)性肺漏氣的發(fā)生率均較低，原因可能是單孔胸腔鏡手術(shù)操作較精細(xì)、輕柔，術(shù)中肺損傷較輕。同時(shí)，胸腔鏡可以提供開(kāi)胸手術(shù)無(wú)法比擬的清晰視野和廣闊角度，術(shù)中探查和操作更仔細(xì)[15]。一旦出現(xiàn)胸腔鏡下難以處理的狀況，可立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)[16]。這些都進(jìn)一步降低了單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其他手術(shù)并發(fā)癥如胸腔出血、支氣管胸膜瘺等的發(fā)生率也較低。

纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的目的是清除膿腔病變組織，恢復(fù)胸腔正常的解剖結(jié)構(gòu)，治愈的根本在于術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的合理判斷，術(shù)中徹底清除病變組織，以及貫穿全程的有效藥物治療[16,17]。本研究2組雖然手術(shù)入路不同，但采用同樣的圍手術(shù)期管理方法，手術(shù)理念和病灶清除的范圍也是一致的，因此遠(yuǎn)期恢復(fù)和預(yù)后并無(wú)差異，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)的治療效果與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)。

3.2 單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)尚待解決的問(wèn)題

本研究排除病例中有8例單孔胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中5例纖維板剝離創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，3例纖維板鈣化剝離困難，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。5例滲血嚴(yán)重者中3例術(shù)后證實(shí)為耐藥結(jié)核病，另2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物血藥濃度不足，我們認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的原因主要是耐藥、個(gè)體差異等，術(shù)前藥物治療效果不佳，胸腔感染未控制穩(wěn)定，胸膜充血水腫，纖維板剝離后創(chuàng)面滲血嚴(yán)重。另外，部分纖維板鈣化的結(jié)核性膿胸粘連致密，胸腔鏡下顯露和剝離困難而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

結(jié)核感染控制穩(wěn)定是單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)實(shí)施的基礎(chǔ)，也是評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素。由于感染嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)狀況、藥物治療效果以及對(duì)藥物的耐受能力等不盡相同，感染控制程度也沒(méi)有具體的量化指標(biāo)，手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷通常基于術(shù)者的主觀經(jīng)驗(yàn)，難以精準(zhǔn)判斷和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，因此，臨床上迫切需要能夠量化評(píng)估結(jié)核感染控制程度的指標(biāo)，或者制定統(tǒng)一的、可操作的結(jié)核性膿胸手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，降低因術(shù)前評(píng)估不當(dāng)而造成的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，據(jù)臨床實(shí)踐觀察，部分特殊類(lèi)型的結(jié)核性膿胸如全膿胸(膿胸范圍累及全胸腔)、纖維板鈣化、耐藥結(jié)核病等，行單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)較困難。主要原因是病灶范圍大，且多位于胸腔邊緣，使用常規(guī)胸腔鏡手術(shù)器械時(shí)存在操作盲區(qū)；而且，當(dāng)胸腔炎性粘連致密或者纖維板質(zhì)地堅(jiān)韌時(shí)，胸腔鏡下難以精準(zhǔn)解剖和顯露纖維板與胸膜之間的間隙，纖維板剝離比較困難。因此，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)的手術(shù)操作方法和配套手術(shù)器械仍有改進(jìn)和發(fā)展的空間，一旦有足夠的技術(shù)和設(shè)備支持，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)的應(yīng)用范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大，或可適用于治療所有類(lèi)型的結(jié)核性膿胸。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)相比，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)能夠縮短慢性結(jié)核性膿胸的術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是術(shù)后持續(xù)性肺漏氣的發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)，治療效果也與之相當(dāng)。

單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，可供研究的病例較少。作為單孔胸腔鏡技術(shù)的延伸，隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)推廣，相信會(huì)有更多的同行認(rèn)可、接納和開(kāi)展這種技術(shù)，并使之完善和成熟，讓更多的患者受益。