感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對自閉癥兒童刻板行為干預(yù)的個案研究

陳燕琴，田海滔，盧林鑫，覃基

（1.安順學(xué)院教育學(xué)院 貴州 安順 561000；2.深圳市紫飛語特殊兒童康復(fù)中心 廣東 深圳 518000；3.安順市婦幼保健院 貴州 安順 561000）

自閉癥兒童在社會交往和溝通交流方面常存在持續(xù)性障礙、行為模式刻板重復(fù)等[1][2]。他們不會主動發(fā)起不同形式的話題，通常對同伴缺乏興趣，常伴有刻板行為：重復(fù)拍手、反復(fù)搖晃手腕，或喜歡把東西擺成一排等[3]。自閉癥兒童的刻板行為不僅對其自身的學(xué)習(xí)和日常生活技能獲取產(chǎn)生負(fù)面影響，還會干擾到其他兒童，不利于特殊兒童融合教育的發(fā)展[4]?？贪逍袨槭亲蚤]癥兒童的一種自我刺激行為，主要指個體在活動、姿勢、興趣等方面的刻板重復(fù)現(xiàn)象，稍有改變患者就會表現(xiàn)出煩躁不安、哭鬧等，甚至?xí)詡?、自殘。這不僅阻礙個案社會技能的習(xí)得和社會生活的適應(yīng)，還給其家庭和學(xué)校教育帶來巨大的挑戰(zhàn)[5]。

本研究主要采用觀察法、訪談法、個案研究法和單一被試實驗法對一名4歲自閉癥兒童的刻板行為問題進(jìn)行干預(yù)研究。通過對其實施為期一年的感覺統(tǒng)合干預(yù)訓(xùn)練，以期減少其在課堂上的刻板行為動作，并探討感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對自閉癥兒童重復(fù)刻板行為的干預(yù)訓(xùn)練效果，為使用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練改善自閉癥兒童重復(fù)刻板行為提出相關(guān)建議。

1 研究方法

1.1 研究對象

晨晨（化名），男，現(xiàn)年齡為4歲，3歲前被診斷為自閉癥，3歲時在A康復(fù)機(jī)構(gòu)接受過一年的認(rèn)知、言語康復(fù)訓(xùn)練。個案基本情況如下：家族成員無精神病史，剖宮產(chǎn)出生，無法與他人建立同伴關(guān)系和社交關(guān)系，溝通上無法適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己，也無法持續(xù)與他人進(jìn)行溝通交流，對他人發(fā)起的話題較少回應(yīng)；與他人眼神接觸對視少，無法理解他人的情緒情感，共情能力較差[6]。且存在刻板和固著的行為動作，并對特殊項目或活動感興趣[7]。

1.2 研究設(shè)計

該研究通過分析個案在基線期、干預(yù)期、維持期、追蹤期刻板行為的變化來推斷各干預(yù)階段對個案刻板行為的干預(yù)效果[8]。其中，基線期階段共為兩個月，在該階段主要采用觀察法、訪談法獲取個案的目標(biāo)行為資料；干預(yù)期階段共為五個月，在該階段主要借助于個案強(qiáng)化物的偏好對其進(jìn)行刺激和強(qiáng)化，以誘導(dǎo)個案出現(xiàn)可替代的正向性行為動作而減少重復(fù)刻板行為的發(fā)生頻率；維持期階段共為兩個月，該階段不對個案進(jìn)行任何干預(yù)，主要采用觀察法并記錄個案重復(fù)刻板行為的發(fā)生情況；追蹤期階段共為兩個月，在該階段主要對個案停止實驗處理，觀察并記錄個案重復(fù)刻板行為發(fā)生頻率的穩(wěn)定性情況，驗證干預(yù)策略在個案處于自然情景下是否有效。

2 研究過程

干預(yù)訓(xùn)練分為四個階段：第一階段為基線期，時間為兩個月，該階段不做任何干預(yù)，只是經(jīng)過訪談個案教師和進(jìn)行非參與式觀察，并做好記錄，確定個案的刻板行為目標(biāo)，在刻板行為目標(biāo)出現(xiàn)一個穩(wěn)定的數(shù)值之后，進(jìn)入第二階段，即干預(yù)期階段，該階段對個案進(jìn)行為期五個月的干預(yù)訓(xùn)練，每個月進(jìn)行20次干預(yù)。第三階段是撤出干預(yù)后的維持期，進(jìn)行為期兩個月的非參與式觀察，當(dāng)期數(shù)值趨于某個穩(wěn)定值時再停止該階段。第四階段是于整個干預(yù)結(jié)束一個月之后再對個案進(jìn)行兩個月的追蹤期，主要目的是為觀察感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練對個案刻板行為問題的改善是否具有延時性效果。

2.1 基線期

從圖1可知：通過兩個月對該個案進(jìn)行非參與式的觀察得出，個案在未干預(yù)的情況下，其重復(fù)拍手的次數(shù)較多，重復(fù)拍手次數(shù)在28-31次之間。在兩個月的時間內(nèi)個案重復(fù)拍手的次數(shù)平均約為29次。其中后30天個案重復(fù)拍手的刻板行為次數(shù)較第一天增加了2-3次，后30天整體持穩(wěn)定狀態(tài)，次數(shù)為31次。后30天總體較第一天增加，其原因一方面可能是由于觀看視頻較為興奮，但一旦停止了此條件刺激，個案拍手的重復(fù)刻板行為相對不會變化太大；另一方面可能是因教師未給其布置任務(wù)，導(dǎo)致其增加重復(fù)拍手的刻板行為。

2.2 干預(yù)期

從圖2中可以看出：在干預(yù)前期，干預(yù)者對個案進(jìn)行了為期一個月的訓(xùn)練后，個案拍手刻板行為發(fā)生次數(shù)與基線期無明顯變化?？赡苁怯捎谟?xùn)練師與個案剛建立干預(yù)關(guān)系，也可能是剛開始訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容對個案來說其難度較大，導(dǎo)致個案有逃避訓(xùn)練的現(xiàn)象。隨后經(jīng)調(diào)整干預(yù)計劃，將難度降低并加入個案偏好的強(qiáng)化物，采用循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，以激發(fā)個案的興趣為主，讓其在訓(xùn)練中更有動力和興趣完成干預(yù)訓(xùn)練。如根據(jù)個案偏好的強(qiáng)化物，要求個案在做帶有格子的“向前跳”活動中，訓(xùn)練師在每一格格子上標(biāo)上12345、12345678910等數(shù)字，做“爬梯子”和“夾珠子”的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練活動時在梯子上或珠子上標(biāo)上123，12345等數(shù)字，當(dāng)訓(xùn)練進(jìn)行到一定的時間后再慢慢撤出數(shù)字，引導(dǎo)個案完成整個活動過程。

圖2 個案干預(yù)的干預(yù)期

2.3 維持期

如圖3（p141）所示：剛撤出干預(yù)訓(xùn)練時的前5天個案拍手的刻板行為相比干預(yù)結(jié)束當(dāng)天增加了1-2次，通過觀察個案增加拍手次數(shù)時的現(xiàn)狀可知，由于上繪畫課時，個案并沒有跟著其他同學(xué)一起做任務(wù)，自己在一旁自言自語、無所事事地沉浸在自己的世界里，從而無意識地重復(fù)拍手。撤出干預(yù)后重復(fù)拍手的刻板行為雖有所減少，但無太大差距，且后面處于穩(wěn)定狀態(tài)。經(jīng)過對整體數(shù)據(jù)的分析可知，維持期較基線期和干預(yù)期個案拍手次數(shù)都明顯較少，故對個案的干預(yù)效果較明顯。

圖3 個案干預(yù)的維持期

2.4 追蹤期

通過比較個案基線期階段重復(fù)拍手次數(shù)可知，干預(yù)結(jié)束一個月后，個案重復(fù)拍手這一非目標(biāo)行為并沒有出現(xiàn)反彈，這表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對改善重復(fù)拍手的刻板行為有良好的延遲作用。例如：當(dāng)生活適應(yīng)課任課教師教授模擬扣扣子時，對于個案雖耗時較長，但都完成了任務(wù)，課堂上個案重復(fù)拍手的刻板行為明顯減少；干預(yù)的維持期和追蹤期個案重復(fù)拍手的次數(shù)差距不大，說明時隔一個月個案重復(fù)拍手的刻板行為未增加。追蹤期階段個案拍手次數(shù)穩(wěn)定在3次，即感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在改善個案的重復(fù)拍手行為上具有持續(xù)性效果（見圖4）。

圖4 個案干預(yù)的追蹤期

3 分析與討論

通過對個案進(jìn)行感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練后，其刻板行為發(fā)生頻率明顯減少，可能是感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的教室環(huán)境為個案提供了刺激，從而替代了刻板行為。通過采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對個案干預(yù)結(jié)束一個月之后的追蹤期的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兒童的刻板行為沒有因一個月未進(jìn)行干預(yù)而反彈，說明感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練對減少刻板行為的發(fā)生具有延續(xù)性作用。

本研究中對個案進(jìn)行感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練的時間及內(nèi)容都是有規(guī)律的、且訓(xùn)練形式安排合理。干預(yù)時間上為每周干預(yù)訓(xùn)練5天，每天訓(xùn)練一次，每天訓(xùn)練時間為上午9點至10點，持續(xù)時間為60分鐘。通過對個案進(jìn)行為期12個月有規(guī)律的感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練，個案刻板行為的發(fā)生呈下降趨勢。進(jìn)而可知，采用有規(guī)律的感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練有助于減少自閉癥兒童的刻板行為問題。同時，本研究中感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練的課程內(nèi)容是通過循環(huán)漸進(jìn)的方式制訂并執(zhí)行干預(yù)的訓(xùn)練計劃。在訓(xùn)練初期，訓(xùn)練師應(yīng)充分利用個案喜好的強(qiáng)化物進(jìn)行訓(xùn)練。如：將訓(xùn)練相關(guān)的物品標(biāo)注數(shù)字，訓(xùn)練師在帶著個案做向前跳的活動時，在用于個案向前跳的各格子上標(biāo)上12345、12345678910等數(shù)字；訓(xùn)練師在帶著個案做爬梯子的活動時，在用于個案爬的每格階梯上標(biāo)上123，12345等數(shù)字；訓(xùn)練師在帶著個案做夾珠子的活動時，在每顆珠子上標(biāo)上不同的數(shù)字，協(xié)助個案完成整個夾珠子的活動過程，待個案能熟練自主完成，再慢慢撤出珠子上的數(shù)字，讓個案獨立完成整個夾珠子的活動，最后都獲得了較好的訓(xùn)練效果。

4 研究結(jié)論

①通過給個案設(shè)置豐富的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練活動，為個案提供了豐富的外界刺激，有助于減少其重復(fù)刻板行為的發(fā)生率。

②感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對個案重復(fù)刻板行為發(fā)生的減少具有連續(xù)性，同時還有利于提升其粗大動作與精細(xì)動作協(xié)調(diào)能力的發(fā)展。

③感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的時間越長，會使自閉癥兒童處于疲勞狀態(tài)，有助于降低個案重復(fù)刻板行為發(fā)生的次數(shù)。

④感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可為個案提供滿足自我刺激的需求，能有效避免或減少個案重復(fù)刻板行為的發(fā)生。

5 研究建議

①采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練個案時，訓(xùn)練師要多以個案為中心，從個案的興趣出發(fā)、采取多種強(qiáng)化方式、可替代行為養(yǎng)成技術(shù)，減少個案拍手的刻板行為。

對各自閉癥兒童的干預(yù)訓(xùn)練中，應(yīng)明確什么行為是可接受的、什么行為是需要消除的或可替代的，即對自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)時，不一定需要立即完全消退其問題行為，可采用替代的非問題性的行為來替代問題行為。在實際的操作中，由于自閉癥兒童缺乏社會交流的技能，需訓(xùn)練師與個案間建立較為長久和穩(wěn)定的情感鏈接后再對其進(jìn)行一定的行為影響。同時，視覺信息來源是人腦信息加工來源占比最大的來源方式。對自閉癥兒童的干預(yù)訓(xùn)練通常很難一步就達(dá)到訓(xùn)練師所想要的干預(yù)效果，因此，遵循“小步子”式干預(yù)訓(xùn)練的原則對其訓(xùn)練也顯得尤為重要[9]。雖然對其干預(yù)和塑造的過程是持續(xù)不斷的正強(qiáng)化與刺激條件不變的過程，但在運用中應(yīng)當(dāng)根據(jù)個案的實際情況進(jìn)行區(qū)別強(qiáng)化，即目標(biāo)行為出現(xiàn)時給予強(qiáng)化，目標(biāo)行為不出現(xiàn)時不給予強(qiáng)化，同時要設(shè)置合理的小步子目標(biāo)，避免塑造進(jìn)程過快或過慢影響干預(yù)效果。訓(xùn)練師也可采用重復(fù)模擬情景的方式對個案進(jìn)行訓(xùn)練，采用階段性的不同情景式的模擬并向個案呈現(xiàn)不同等級的刺激信息，最終減少個案拍手的刻板行為而出現(xiàn)目標(biāo)性行為。

②選取感覺統(tǒng)合康復(fù)訓(xùn)練的活動內(nèi)容既要簡單有趣，又要有利于降低個案重復(fù)刻板行為的發(fā)生頻率。

采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練訓(xùn)練自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為時，應(yīng)注意選擇其感興趣或愿意接受的康復(fù)訓(xùn)練活動內(nèi)容或方式。例如：在做“青蛙跳”的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練活動時，可選擇個案偏好的強(qiáng)化物（玩具車）作為訓(xùn)練中的誘導(dǎo)和刺激信息，康復(fù)師在個案完成一步跳的行為目標(biāo)后，作為正向獎勵依次呈現(xiàn)在個案的眼前，但在呈現(xiàn)中，訓(xùn)練師可積極示范和引導(dǎo)個案完成下一步向前跳的動作行為，在增加其粗大動作行為的同時降低其出現(xiàn)拍手的重復(fù)刻板行為，若個案出現(xiàn)向前跳的動作行為且未出現(xiàn)拍手的重復(fù)動作行為時，康復(fù)師立即將玩具車作為獎勵和強(qiáng)化物即允許個案玩耍玩具車。針對個案不喜歡互動性游戲，通過此種康復(fù)訓(xùn)練不僅可減少其非目標(biāo)性行為的出現(xiàn)，在一定程度上還可以改善其社會交往的能力。

③辯證地看待積極行為支持策略及行為功能角度相結(jié)合的導(dǎo)致自閉癥兒童問題的根源。

積極行為支持（positive behavior support,PBS）是指建立在功能性評估結(jié)果上的行為干預(yù)策略。本研究對個案的干預(yù)結(jié)果與李艷針對72名自閉癥兒童的研究結(jié)果顯示相似，即自閉癥兒童在高中低年級的刻板行為，發(fā)生刻板行為的“主要原因都是體驗感官刺激，其次為環(huán)境發(fā)生變化、尋找樂趣、對學(xué)習(xí)任務(wù)沒興趣、身體不舒服或吸引他人注意”[10]。自閉癥兒童大多有感覺統(tǒng)合失調(diào)的障礙，刺激反應(yīng)相對敏感或遲鈍，當(dāng)接受外部感覺刺激的輸入引起其最小感覺差時，其情緒與行為很難保持在一個穩(wěn)定的理智狀態(tài)，對于這種自動性強(qiáng)化的刻板行為活動，提供某種滿足偏好的活動方式，可以積極有效地控制刻板行為的發(fā)生[11]。站在行為功能的角度辯證地看待自閉癥兒童是自閉癥研究當(dāng)中的重中之重，訓(xùn)練師采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練個案時應(yīng)明確個案內(nèi)部動機(jī)與需要的關(guān)系，從而引導(dǎo)其通過正確的行為方式表達(dá)需要，確保最終獲得較好的康復(fù)訓(xùn)練效果。