改良電子交班報告在?？萍膊∽o理示范病區(qū)的實施與效果探討

馬益敏 肖玲 王海霞 傅榮春 馬益慧

值班、交接班制度是護理核心制度之一，是護理工作中非常重要的一部分。護理交班體現(xiàn)了護士對患者問題、措施、健康結局的持續(xù)動態(tài)評估，是護士對患者病情進一步了解的過程，高效優(yōu)質(zhì)的交班報告是提升護理安全，落實?？萍膊∽o理示范化病區(qū)中?？萍膊【珳首o理的基礎[1]，是對臨床工作質(zhì)量的考量[2]。根據(jù)三級醫(yī)院評審標準要求，需將危急值管理、輸血管理列入交接班內(nèi)容。泰興市人民醫(yī)院風濕免疫科為護理部推選的?？萍膊∽o理示范化病區(qū)，對護理各個環(huán)節(jié)及護理質(zhì)量的要求更高。原先紙質(zhì)版交班報告存在因手工書寫耗時且不宜辨認[3]、交班內(nèi)容欠全面、條理欠清晰，涂改影響美觀等現(xiàn)象，降低了書寫質(zhì)量[4]。不管從交班報告樣式、書寫方式、書寫人員還是交班內(nèi)容上，顯然已不適用于當前工作。為能提高交班質(zhì)量，全面、精準反應病區(qū)動態(tài)及患者病情變化，為下一班護士的工作提供依據(jù)，并有效攔截不良事件[5]。為打造?？萍膊∽o理示范化病區(qū)奠定基礎，泰興市人民醫(yī)院風濕免疫科于2022年起自行設計電子版交班報告，并在實施過程中不斷修訂，收獲了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

泰興市人民醫(yī)院風濕免疫科核定床位48張，14名護士。自2022年2—3月參與為期4周的研究。納入標準：（1）參與研究的護士均為本科學歷且取得護士執(zhí)業(yè)資格。（2）工作5年以上，且在本專科工作1年以上。（3）能單獨管組。（4）實施電子交班前后均為同一批護士。排除標準：（1）治療護士。（2）在職不在崗的護士。（3）實習生或新入職護士。參與研究的護士均知情同意，自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

2022年2月15—28日按照慣例，仍由辦公護士書寫紙質(zhì)護理交班報告，3月1—14日由責任護士使用電子護理交班報告。統(tǒng)計改良前后護士交班報告書寫平均用時、書寫錯誤涂改發(fā)生率、交班缺陷率、責任護士對患者病情知曉率、護士對交班報告設計及使用滿意度。

1.2.2 書寫內(nèi)容的改進

將原交班報告第一列中增加了三欄斜頭表，表中分別寫有“科室動態(tài)”“交接內(nèi)容”“患者信息”“特殊交接”。科室動態(tài)中增加了“一級護理人數(shù)”“搶救人數(shù)”“轉(zhuǎn)床”信息。交接內(nèi)容中，出院患者中增加了“轉(zhuǎn)出”，原紙質(zhì)版中僅有“入院”病情交接，現(xiàn)增加了“轉(zhuǎn)入”“危重患者病情交接”。根據(jù)三級醫(yī)院評審要求，將危急值、輸血以列表形式進行交接，另將病情變化的非危重患者、特殊治療（血糖、血壓、出入量、24 h尿量、引流量、腹圍、腿圍測量等）、需下一班完成的治療、其他如外出管理等均以列表形式呈現(xiàn)。各班交班報告完成后由夜班護士用A4紙打印，見圖1。

圖1 病區(qū)交接班報告模板

1.2.3 書寫形式的改進

改良前需手工書寫交班報告，改良后摒棄了手工書寫方式，采用電子錄入方式并可選擇性復制。一般情況下，護理記錄單的書寫先于護理交班報告，且護理記錄均詳細記錄了患者入院后的護理評估、問題、措施及效果評價。因此書寫交班報告時可選擇性復制護理記錄并修改。白班、晚班病重、病?；颊卟∏榻唤涌芍苯訉憽霸斠娮o理記錄”。夜班為便于晨交班報告病情，可在書寫時選擇性復制并據(jù)實動態(tài)修改。

1.2.4 書寫人員的改進

改良前沿襲傳統(tǒng)模式，白班交班仍由辦公護士書寫，晚、夜班交班由值班護士書寫。改良后白、晚、夜班交班均由責任護士自行書寫。

1.2.5 交班報告樣式的改進

傳統(tǒng)交班報告由醫(yī)院組織統(tǒng)一印刷，科室以“本”為單位領取。為避免長時間使用導致的卷邊、磨損等，需額外加裝外殼，每個月底更換。改良后的護理交班報告統(tǒng)一A4紙打印，抽桿夾收納。

1.3 觀察指標

選取2022年2月15—28日，白、晚、夜45個班次作為觀察班次，3月1—14日白、晚、夜45個班次作為對照班次。比較改良前后交班質(zhì)量與效率及護士工作體驗，包括護士每班交班書寫平均用時、書寫錯誤涂改發(fā)生率、交班缺陷率、責任護士對患者病情知曉率、護士對交班報告設計及使用滿意度。

1.3.1 每班交班書寫平均用時

由各班書寫交班的護士自行統(tǒng)計。改良前白班由辦公護士統(tǒng)計，晚夜班由值班責任護士統(tǒng)計；改良后白晚夜班均由責任護士統(tǒng)計。平均書寫用時=總用時/總書寫班次數(shù)。

1.3.2 書寫錯誤涂改發(fā)生率

由護士長、夜班護士、值班交接班專項質(zhì)控護士組成專項督查組。制定簡易書寫錯誤統(tǒng)計表，告知統(tǒng)計意義，由每班交班書寫完成后如實在對應班次中勾選“是”或“否”，“是”代表本班發(fā)生書寫錯誤并涂改，“否”代表未發(fā)生書寫錯誤，質(zhì)控成員隨機督查。書寫錯誤涂改發(fā)生率=（發(fā)生書寫錯誤班次數(shù)/總書寫班次數(shù)）×100%。

1.3.3 交班缺陷率

護理交班缺陷包括治療、藥物、皮膚、管道、危急值、輸血等漏交。例如發(fā)生患者時間性治療未完成、口服藥物未能按時發(fā)放、管道滑脫等狀況以及危急值、輸血等未進行書面交接現(xiàn)象。由專項督查組成員每班督查，護士長和專項質(zhì)控護士負責白班與晚班、夜班與白班交接的督查，夜班護士負責晚班的督查，分別追蹤3個時間段45個班次。每漏交1項，計交班缺陷發(fā)生1次。護士交班缺陷率=（缺陷次數(shù)/總交班數(shù)）×100%[6]。

1.3.4 責任護士對患者病情知曉率

根據(jù)專科疾病護理示范化病區(qū)要求，使用泰興市人民醫(yī)院護理部組織制定的《?？萍膊∽o理評價標準》，其中包含責任護士對患者病情“十知道”掌握情況。具體為：（1）患者基本信息。（2）主訴及主要診斷。（3）四史（現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史）。（4）一般情況（意識、生命體征、飲食、睡眠、二便、活動、臥位、心理社會）。（5）各項風險評估（自理能力、跌倒、管道、壓瘡、疼痛、誤吸、營養(yǎng)等）。（6）專科護理評估（關節(jié)疼痛分級、晨僵分級、壓痛分級、腫脹分級、關節(jié)活動障礙分級、整體功能分級等）。（7）陽性體征及實驗室、其他輔助檢查陽性結果。（8）治療用藥。（9）目前主要護理問題（現(xiàn)存、潛在）、護理措施及效果評價。（10）關注重點?？偡?00分，其中對患者病情掌握部分占70分。得分≥63分為優(yōu)秀，表示對患者病情完全知曉；60～62為良好，表示對患者病情知曉較全面；56～59分為合格，表示對患者病情基本知曉。本次督查56分為合格分，對患者病情知曉率=督查合格例數(shù)/督查總例數(shù)×100%。

1.3.5 護士對交班報告設計及使用滿意度

在鄧曉草等[7]設計的護士交班滿意度調(diào)查基礎上自行設計問卷星，開展護士交班報告書寫滿意度調(diào)查，包括交班報告設計的條理性、規(guī)范性、全面性、便捷性、美觀性、重點內(nèi)容突出性六個方面，每個方面10分，評分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 改良前后護士交班質(zhì)量比較

比較應用前后各45個班次，交班書寫時間、書寫錯誤涂改率，交班缺陷率，同時督查責任護士對患者病情知曉情況45班次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 應用電子交班報告前后交班質(zhì)量比較

2.2 改良前后護士對交班報告設計及使用滿意度比較

應用電子交班報告前后護士對交班報告設計及使用滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 應用電子交班報告前后護士對交班報告設計及使用滿意度比較（分， ）

表2 應用電子交班報告前后護士對交班報告設計及使用滿意度比較（分， ）

時間 班次 設計條理性 規(guī)范性 全面性 便捷性 美觀性 重點內(nèi)容突出性使用前 45 3.56±0.84 4.12±0.72 3.11±0.96 3.89±0.78 3.01±0.92 4.23±0.63使用后 45 8.05±1.05 7..75±1.01 8.22±1.13 7.98±1.25 8.13±01.06 7.89±1.47 t 值 - 29.586 22.021 24.656 21.082 24.982 23.076 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 改良式電子交班報告可顯著提高工作效率

改良前的交班報告由于手寫，記錄過程繁瑣，在書寫過程中難免出現(xiàn)錯誤，包括交班內(nèi)容書寫不全、錯字等；傳統(tǒng)交班書寫模式是白班交班由辦公護士書寫，因辦公護士只負責辦理患者入出院、安排床位，處理醫(yī)囑、記費，不具體管組，對患者病情欠了解，書寫交班報告也只是查閱護理記錄單或醫(yī)生入院首程，書寫耗時較長[8]。改良后責任護士因?qū)颊卟∏檩^為了解，且根據(jù)護理記錄單，可選擇性復制粘貼，錄入迅速，且可隨時動態(tài)修改，避免因涂改既浪費時間又影響整潔美觀。

3.2 改良式電子交班報告可有效提高交班質(zhì)量

首先，改良式電子交班報告將護士交班報告、護士聯(lián)系本、外出患者登記本進行整合，對交班報告格式、交接內(nèi)容進行增修，使整體框架設計條理清晰，內(nèi)容全面，格式規(guī)范統(tǒng)一[9]，避免因特殊交接內(nèi)容的遺忘，而發(fā)生護理差錯、缺陷，保障了患者安全。其次，電子版交班報告字跡清晰，避免了不同人員手寫報告字跡潦草不易辨認的缺陷，使護士晨交班口頭報告時更流暢，提高交班質(zhì)量，改善了護士的工作體驗。

3.3 改良式電子交班報告可顯著提升護士對患者病情知曉率

改良前白班交班報告由辦公護士書寫。因辦公護士不參與管組，對患者病情欠了解，書寫交班一般是參照護理記錄或醫(yī)療入院記錄，對患者的各項護理評估、護理措施的落實、效果評價、需下一班觀察的重點等缺乏了解。從而導致其對患者病情的交接欠精準、欠全面，不利于下一班護士通過閱讀交班報告了解患者基本情況。改良后由責任護士自行書寫，書寫的過程進一步加深了其對患者病情的了解，同時也有利于下一班護士通過閱讀交班報告初步了解患者病情及本班護理、觀察要點。交班報告內(nèi)容包括了患者主訴、診斷、陽性體征及檢查檢驗結果、用藥、護理、時間性治療、病情變化的處理、危急值的管理、輸血的管理等內(nèi)容，使交接更具體更全面，提升了專科疾病護理能力，同時對病情的掌握起到了指引作用[10]。

3.4 改良式電子交班報告改善了護士的工作體驗，提高了工作滿意度

傳統(tǒng)交班報告，由于受多種因素影響，容易出現(xiàn)交班內(nèi)容遺漏等缺陷，導致護理不良事件的發(fā)生。不僅影響護理安全，也易造成護士之間相互推諉從而出現(xiàn)矛盾。改良式交班報告，交班內(nèi)容條目式呈現(xiàn)，對護理工作起到了一定的查檢和提示作用，使護士能根據(jù)交班報告內(nèi)容逐項落實，既保證了護士以較快速度完成工作，又能在較短時間內(nèi)全面了解患者信息。同時也避免了由于工作落實不到位和交班不完整所致的護士之間的誤會和矛盾。

綜上所述，改良式電子交班報告相較于傳統(tǒng)手寫交班，交班格式更規(guī)范，交班內(nèi)容更全面、重點更突出、條理更清晰，操作更便捷，使護理工作環(huán)環(huán)相扣[11]。使交班者和接班者均能更深入了解患者病情和病區(qū)動態(tài)，提升其主動參與管理患者的能力[12]，且改良后的交班報告統(tǒng)一使用A4紙打印并抽桿夾收納，方便、省時、美觀。顯著提升了護士交班質(zhì)量和工作效率，改善了護士的工作體驗，提升了工作滿意度。此次護理交班報告的改良是打造?？萍膊∽o理示范化病區(qū)的基礎與關鍵，也是提升三級醫(yī)院護理質(zhì)量與安全的第一道防線。

隨著醫(yī)學信息化技術在臨床的廣泛應用，將電子護理交班與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和醫(yī)惠護理信息系統(tǒng)[13]、智能信息化看板互聯(lián)[14]，形成護理智能交班系統(tǒng)，是護理交班模式發(fā)展的趨勢。該系統(tǒng)具備多個終端可同時輸入交班信息的功能，方便不同的責任護士同時記錄，同時系統(tǒng)可自動提取患者基本信息，自動統(tǒng)計各班次患者匯總信息等優(yōu)勢[15]。該系統(tǒng)將會使交班報告書寫更便捷，交班內(nèi)容更精準。這將是筆者今后進一步研究與創(chuàng)新的方向。