劉妍慧,陳樹春
肌肉減少性肥胖(sarcopenic obesity,SO)是過度肥胖和肌肉減少癥(以下簡稱肌少癥)并存的一種慢性疾病,其中肌少癥是一種骨骼肌運動系統(tǒng)疾病,其主要特征是肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能的下降[1-5]。SO的發(fā)病因素復(fù)雜,包括衰老、不當?shù)纳罘绞剑ň米粍?、飲食不當、缺乏運動)、炎癥、急慢性疾病的合并癥等。這種肌肉減少與脂肪蓄積的雙重壓力會引起虛弱、殘疾、跌倒、骨折、代謝性疾病和癌癥等并發(fā)癥,因此相關(guān)死亡率不斷增長[2-3,6]。隨著人口老齡化程度的進一步加深,肥胖者日益增多,SO的發(fā)病率不斷增加,已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[3]。
由于目前缺乏統(tǒng)一的SO的定義和診斷標準,不利于SO的治療和預(yù)防,為此歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)聯(lián)合歐洲肥胖研究學(xué)會(EASO)(以下簡稱該小組)發(fā)起了一項倡議,旨在就以下問題達成共識,(1)SO的定義;(2)診斷流程:包括篩查、診斷和分期標準;(3)擬采用的方法和相關(guān)的參數(shù)。并主張將擬議的SO的定義和診斷標準應(yīng)用到臨床實踐中。本文就該小組發(fā)布的《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標準共識》[7]的相關(guān)要點進行解讀和分析,旨在為我國SO的診斷和治療提供幫助。
SO是一種肌少癥和肥胖并存的臨床和功能性疾病,特征是脂肪量(FM)升高和骨骼肌質(zhì)量(SMM)降低及骨骼肌功能低下。SO并非單一因素引起的疾病,而是由多種原因所導(dǎo)致的疾病,與單獨發(fā)生的肥胖和肌少癥相比,SO引起代謝疾病和功能障礙的風(fēng)險更高[1-5]。衰老、久坐不動的生活方式、胰島素抵抗(IR)、炎癥、氧化應(yīng)激和高熱量食物攝入過度,以及一些分子機制(瘦素、脂聯(lián)素、肌肉生長抑素、白介素等)均容易引起SO。隨著年齡的增加,身體成分發(fā)生改變,即肌肉質(zhì)量和力量下降及脂肪的增加,由于肌肉質(zhì)量和力量在60歲左右下降明顯加快,因此FM在60~75歲增長最快[1,4]。衰老也會導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪堆積,然后浸潤到各個器官,造成急/慢性疾病。脂肪浸潤到肌肉,使肌肉力量減弱和腿部功能下降,身體功能也隨之發(fā)生改變,增加行動障礙、跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險[2,8]。
該小組認為,SO分為原發(fā)性SO和繼發(fā)性SO,但并沒有特定的證據(jù)來定義二者在診斷標準之間的差異。原發(fā)性SO與年齡有關(guān),常見于老年人;繼發(fā)性SO是指與年齡無關(guān)的,與缺乏體育活動、營養(yǎng)不良或慢性疾?。ㄍ砥谄鞴偎ソ摺盒阅[瘤、慢性炎癥性疾病)有關(guān)[9]。此分類可以更好地幫助醫(yī)務(wù)工作者和患者了解SO的病因和發(fā)病機制,對采取不同的治療措施也有一定的幫助。
人口老齡化和肥胖已經(jīng)成為全球流行的重要公共衛(wèi)生問題[10]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全世界SO的發(fā)病率約為11%,在人口老齡化逐年嚴重的背景下,SO的患病率仍在持續(xù)上升[2,5,11]。因此,深入了解SO,對SO的早期篩查、診斷和治療至關(guān)重要。
SO的診斷包括肌少癥和肥胖的篩查、診斷和分期(圖1)[7]。
圖1 SO的診斷流程Figure 1 Diagnostic procedure for the assessment of sarcopenic obesity
2.1 篩查 SO的篩查應(yīng)該同時存在體質(zhì)指數(shù)(BMI)或腰圍(WC,基于種族特異性設(shè)定參考范圍)和肌少癥的相關(guān)指標,如臨床癥狀、臨床危險因素或經(jīng)過驗證的問卷調(diào)查〔如力量、輔助行走、椅立試驗、爬樓梯和跌倒量表(SARC-F量表)〕結(jié)果[10]。該小組認為需要在特定情況下考慮特定的參考范圍(表1)[7],并認為未來的研究應(yīng)確定SO在臨床實踐和研究中的最佳參考范圍。我國對于SO還缺乏重視,加上SO早期癥狀不明顯,因此極易被忽略。但SO會引發(fā)多種并發(fā)癥,因此在老年人中進行早期篩查、教育顯得尤為重要。對于缺乏儀器的基層醫(yī)療機構(gòu),更應(yīng)重視對SO的盡早識別和篩查。
表1 SO篩查階段的參考范圍Table 1 Cut-off values for BMI and waist circumference in sarcopenic obesity screening
該小組認為,需要由醫(yī)療保健專業(yè)人員(HCP)對所有處于風(fēng)險中的人群進行篩查,并且使用可以在各種臨床環(huán)境(如醫(yī)院、養(yǎng)老院)應(yīng)用的篩查工具。BMI和WC可用于篩查肥胖,而BMI作為衡量肥胖的指標,雖然在分析脂肪分布和身體成分上具有一定的局限性,但是由于 BMI已廣泛應(yīng)用于臨床,因此允許用在SO診斷過程的篩查階段。WC也是篩查SO的指標,并且對評估腹型肥胖和相關(guān)心臟代謝風(fēng)險效果較好[1,12-13]。使用上述指標時,還應(yīng)考慮體液潴留影響體質(zhì)量的疾病,如心臟衰竭、腎臟衰竭和癌癥等,避免篩查錯誤。
該小組還主張應(yīng)用調(diào)查問卷篩查SO,例如SARC-F量表[10]。SARC-F量表是一種肌少癥的篩查工具,包括力量、輔助行走、椅子站立、爬樓梯和摔倒5部分,雖然靈敏度較低,在年輕人中的篩查階段沒有得到驗證,但可以用于老年人的篩查階段。SARC-F量表特異性高,臨床應(yīng)用方便,因此鼓勵使用SARC-F量表進行篩查。小腿周長和肌肉質(zhì)量呈正相關(guān),該小組認為增加小腿周長可以提高SARC-F量表篩查的靈敏度,因此小腿周長是具有篩查SO潛力的指標之一[10]。
年齡和SO密切相關(guān),隨著年齡的增加,肌肉代謝率發(fā)生改變,即肌肉質(zhì)量和力量的降低[5,9,14]。該小組認為70歲以上的肥胖和超重的老年人發(fā)生SO的風(fēng)險較高,應(yīng)該定期進行篩查(表2)[7]。
表2 SO篩查階段的臨床癥狀或危險因素Table 2 Clinical symptoms or suspicion factors for the screening of sarcopenic obesity
2.2 診斷 在上述SO的篩查階段之后,如果篩查結(jié)果呈陽性,則需對SO進行進一步的診斷。不同的醫(yī)療機構(gòu)診斷策略不同。對于設(shè)施不全的基層醫(yī)療機構(gòu),篩查結(jié)束后,鼓勵轉(zhuǎn)到上層醫(yī)院進行進一步的檢查并確診。對于具有儀器的基層機構(gòu),可在社區(qū)進行快速診斷。對于大型綜合醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,按照“篩查-診斷”的診斷路徑(圖1)進行診斷,并對病因進行評估。診斷分兩步進行,應(yīng)依次評估骨骼肌功能參數(shù)和身體成分[2-6,9,14]。
2.2.1 骨骼肌功能參數(shù) 骨骼肌功能參數(shù)的評估是診斷SO的第一步,該小組支持使用骨骼肌力量進行評估,包括手握力(HGS)、膝關(guān)節(jié)伸肌力量測試(SCPT)和椅立測試(5次坐立測試,30 s椅立測試)。關(guān)于骨骼肌功能參數(shù),該小組建議對不同年齡階段的骨骼肌功能參數(shù)使用不同的參考范圍(表3)。
表3 骨骼肌功能參數(shù)的參考范圍Table 3 Cut-off values of skeletal muscle function for sarcopenic obesity diagnosis
2.2.1.1 肌肉力量 常見的肌肉力量評估方法是HGS,常見的握力測試工具是手持式握力機,由于價格低、易操作,因此應(yīng)用廣泛。膝關(guān)節(jié)伸肌力量與肌肉力量也是密切相關(guān)的。目前該小組支持使用兩個肢體間的最大力量定義HGS和膝關(guān)節(jié)力量,并且鼓勵進一步定義最佳的參考范圍,尤其是對于肥胖患者[11],見表3。
2.2.1.2 身體功能 身體功能測試包括步態(tài)速度、步行測試、起立測試和簡易體能表(SPPB)。雖然步態(tài)速度安全且易于測量,但是潛在的臨床混雜因素(如膝關(guān)節(jié)骨炎)可能會影響測試的結(jié)果,所以該小組不建議將步態(tài)速度作為SO診斷的強制性評估工具[11,15]。SPPB包括站立測試、步態(tài)速度和椅立測試,在臨床中也應(yīng)用廣泛。
上述幾種骨骼肌力量的評估方法,每種方法均有優(yōu)勢和局限,該小組認為應(yīng)該選用多種方法進行測量,并且建議對不同性別、年齡和種族的人群使用不同的參考范圍(表3)[7]。
2.2.2 身體成分 評估身體成分需要的工具越來越多,且比骨骼肌功能評估的工具難獲得。關(guān)于身體成分的評估,需要分析身體成分后得出SMM和FM。該小組支持對FM進行標準化,但由于有一定的局限(如身體水分增加),因此在肥胖個體的SO診斷中,對FM的調(diào)整(如身高)是否適用,需要進行進一步的研究。即使沒有絕對肌肉質(zhì)量的減少,高FM時,相對的肌肉質(zhì)量減少可能會有臨床和功能上的影響,因此肌少癥的診斷需要根據(jù)體質(zhì)量進行調(diào)整。該小組建議進一步研究每一個特定指標的有效性,尤其是對身高的標準化。
該小組支持使用雙能X射線吸收測定法(DXA)或生物電阻抗分析法(BIA)進行身體成分評估,并作為替代的第二選擇。條件允許的情況下,盡可能使用診斷的金標準(CT)[14,16]。四肢骨骼肌質(zhì)量(ALM)是評價肌肉質(zhì)量的重要指標,該小組建議使用DXA評估。由于肌肉的質(zhì)量與體型有關(guān),ALM需要通過不同的體型對參數(shù)進行標準化,因此當使用DXA時,根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的四肢骨骼肌體質(zhì)量(ALM/W)是最合適的參數(shù);當使用BIA時,ALM/W或根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的總骨骼肌質(zhì)量(SMM/W)是合適的參數(shù)[1,9]。當BMI>34 kg/m2時,使用BIA可能會導(dǎo)致高去脂體質(zhì)量(FFM)或低FM,因此該小組建議使用四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高2(m2)作為參數(shù)定義SO中的肌少癥。由于年齡、種族、性別、健康與否均存在差異,因此用于定義低肌肉質(zhì)量的參考范圍也不同,具體差異見表4[3,6,17]。
由于DXA不能準確區(qū)分軀干中器官的肌肉量,因此DXA測量不包括軀干肌肉。DXA成本較高、不方便攜帶,而組織厚度變異性、肌肉組織的水合作用、缺乏骨骼肌量化和非肌肉成分的加入,均會降低其準確性[18]。但相對于CT和MRI,DXA的輻射相對較低。BIA用于間接測量體脂含量和去脂含量,缺乏對身體成分的直接測量,會導(dǎo)致肥胖患者的SO準確性降低[1,3,18]。BIA經(jīng)濟、無輻射、操作亦相對簡單,可以適當用于活動不便人群和大規(guī)模的測量,而且BIA比DXA更方便攜帶[2-3,15]。
CT和MRI被認為是評估質(zhì)量的金標準,屬于精準的成像系統(tǒng)。CT具有精準性和高分辨率的優(yōu)點,常用于測量選定的肌肉區(qū)域。由于第三腰椎水平(L3)的肌肉與全身的肌肉質(zhì)量密切相關(guān),因此該小組推薦對L3區(qū)域進行測量。但缺點是成本高,運用場所受限制,很難在臨床應(yīng)用[15]。MRI對軟組織的肌肉質(zhì)量的量化有巨大應(yīng)用前景,但只有少數(shù)研究將其用于全身身體成分量化的檢測,因耗時,其在臨床應(yīng)用中受到限制。此外,用MRI估計肌肉質(zhì)量不是基于組織成分,而是基于肌肉的質(zhì)量[19]??傊珻T掃描和MRI的測量方法比較準確,但其成本高,臨床應(yīng)用率低。
D3-肌酸稀釋法是一種可以直接評估全身肌肉質(zhì)量的生化檢查方法,其無創(chuàng)且操作簡單,同時不受身體成分的影響,但D3-肌酸稀釋法有待在各種臨床環(huán)境中驗證,因此不能廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。D3-肌酸稀釋法由于只能整體評估,不能測量局部肌肉的質(zhì)量,因此缺乏精準性、規(guī)范性和數(shù)據(jù)性[20-21]。
綜上所述,該小組認為,DXA和BIA是測量骨骼肌質(zhì)量及診斷SO的最佳選擇。目前的肌少癥不能用單一的診斷指標來評估肌肉質(zhì)量,至少需要用3個指標評估,否則會增加SO的患病率[4]。此外,年齡、性別和種族特定的參考范圍適用于不同的設(shè)備(表4)[7]。
表4 身體成分參數(shù)的參考范圍Table 4 Cut off values of body composition for sarcopenic obesity diagnosis
2.2.3 人體測量學(xué) 診斷SO,不僅要評估肌肉質(zhì)量、力量和身體體能,還要評估FM。人體測量(一般指肥胖的BMI和腹部肥胖的WC)是臨床和研究的常用方法,因此BMI、體脂百分比(FBI)、DXA和WC是評估肥胖的主要指標。
近30年,肥胖癥的患病率顯著升高,我國面對肥胖的形勢也日益嚴峻[22]。隨著年齡的增長,身體成分發(fā)生變化。BMI是診斷肥胖的一種簡單且合理的方法,是評估體內(nèi)脂肪蓄積或異常的不完善的指標,只能粗略地評估身體成分,不能準確測定脂肪的分布、體液的含量,具有一定的局限性。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)指南,BMI≥30 kg/m2定義為肥胖。而針對不同的群體需要不同的體脂率切入點。與BMI相比,F(xiàn)BI是評價肥胖更為精準的指標。WHO推薦使用FBI測量肥胖,在FM相同的情況下,肌肉質(zhì)量越低,F(xiàn)BI越高[23]。WC作為衡量脂肪分布的另一個衡量標準,高于特定人群的四分位數(shù)被認為是肥胖[17]。WC或臀圍是一項簡單評估體脂分布的方法,并且與體脂分布更具有相關(guān)性。此外,BIA、DXA、CT或MRI也可以用來評估肥胖,但由于其實施過程相對復(fù)雜,所以在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。該小組明確指出,人體測量的評估不如身體成分的評估靈敏。
目前SO沒有特定的診斷標準,其中流行病學(xué)調(diào)查常用的診斷標準包括以下幾種主要的指南和專家共識(表5)[12,24-28]。在我國,建議早識別和早干預(yù)SO,以減少老年人群慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展,從而提高其生活質(zhì)量。
表5 各種SO診斷標準的比較Table 5 Comparison of diagnostic criteria for sarcopenic obesity
2.3 分期 該小組根據(jù)SO并發(fā)癥存在的情況和嚴重程度,將SO分為兩期。Ⅰ期指無并發(fā)癥,僅包括一些危險因素,例如年齡>70歲、一些慢性疾病的診斷、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等。Ⅱ期指至少存在一種并發(fā)癥,如代謝性疾病、高FM或低肌肉質(zhì)量所導(dǎo)致的殘疾以及心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)的疾病等。對于已經(jīng)確診的患者,根據(jù)臨床的嚴重程度和不良的預(yù)后對患者進行分期,有利于早期治療和進一步隨訪。
積極對確診SO的患者進行干預(yù)和治療有助于提高患者的生命質(zhì)量。主要的措施包括,(1)生活方式的干預(yù):其中對生活方式的干預(yù)是預(yù)防和治療SO的基石,主要包括飲食控制和運動訓(xùn)練。飲食策略包括限制熱量和補充蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素,從而使身體成分發(fā)生改變,改善老年人的生活質(zhì)量。但是對于限制能量的攝入需謹慎,以避免肌肉質(zhì)量、力量和骨密度的損失。將能量限制與有氧運動和阻力運動相結(jié)合可以減輕這種潛在的影響,并可以更大程度地改善身體功能。含有足夠的蛋白質(zhì)飲食對治療SO很重要[5]。飲食結(jié)合鍛煉是改善代謝狀況和保持肌肉質(zhì)量和力量的最佳策略。運動訓(xùn)練包括抗阻訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和高強度間歇訓(xùn)練(HIT)??棺栌?xùn)練主要有助于降低體質(zhì)量和增強肌肉質(zhì)量和力量。有氧訓(xùn)練主要減少腹部和內(nèi)臟的FM,以此減輕體質(zhì)量,并且可以改善心肺健康、對抗肥胖和降低死亡率。抗阻力訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練結(jié)合比單獨一種更有效。(2)藥物干預(yù):可能具有潛在治療效果的藥物包括肌抑制素抗體和激素治療,這種改善肌肉質(zhì)量的干預(yù)措施可能會降低SO患者的骨折風(fēng)險。我國對老年人SO的問題缺少具體的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),治療措施尚待完善,建議盡早制訂符合我國老年人 SO 的預(yù)防和治療措施[2,5-6,8]。
目前的聲明和建議是一個基于國際研究小組的專家共識。該小組由來自不同領(lǐng)域的代表組成,是一個國際性的多學(xué)科小組,因此這些陳述代表了廣泛且不同觀點的總結(jié),提高了對擬定提議的接受度。該小組旨在提供適合在臨床實踐中實施的標準,在篩查過程中賦予非專業(yè)醫(yī)療保健人員權(quán)利,并使專業(yè)人員參與診斷和分期階段,目的是解決所有潛在的問題。該小組認為應(yīng)該在實用性(時間、可用性、成本)和理想方案之間取得平衡,以實現(xiàn)最高的精確度和靈敏度。評估時需要區(qū)分臨床與研究環(huán)境,在研究中,應(yīng)使用更復(fù)雜且更精確的方法,而在臨床上,根據(jù)儀器的可用性進行選擇評估。目前的診斷僅適用于現(xiàn)階段的臨床實踐,該小組計劃在3~5年修改該方案,并強烈鼓勵開展下一步的研究,包括但不限于以下幾個方面:
(1)參考范圍:本文引用的大多數(shù)參數(shù),并沒有經(jīng)過廣泛驗證,因此提供了不同環(huán)境下的可用數(shù)據(jù)(表1、表3和表4)。該小組認為應(yīng)該驗證參考范圍對特定不良結(jié)局(如并發(fā)癥、死亡率或其他臨床結(jié)局)的預(yù)測價值。
(2)相對肌肉質(zhì)量和FM:該小組支持使用相對肌肉質(zhì)量,特別是根據(jù)體質(zhì)量校正的ALM。
(3)繼發(fā)性SO中的骨骼肌功能參數(shù):該小組認為,將骨骼肌功能參數(shù)的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏部分人群,特別是相對肌肉質(zhì)量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕人。該小組還意識到,在繼發(fā)性SO或絕大多數(shù)關(guān)于癌癥、其他慢性疾病或住院患者的繼發(fā)性SO中,骨骼肌功能參數(shù)并不是主要的研究結(jié)果,例如在重癥監(jiān)護室,身體成分可能比骨骼肌功能參數(shù)的可行性的相關(guān)性更高。在這種情況下,需要進一步的研究來確定骨骼肌功能參數(shù)對SO患者臨床結(jié)局的評估和影響。
隨著SO發(fā)病率的增加,全科醫(yī)生應(yīng)重視SO的篩查和診斷,并且在SO 的篩查、診斷、治療和隨訪中體現(xiàn)一定的專業(yè)性。基于現(xiàn)有的證據(jù)和共識,盡量使用上述工具來診斷SO。但由于基層醫(yī)療體系設(shè)施不完善等一系列的原因,如不能用上述的工具來診斷SO,需要鼓勵使用簡單的篩查工具(如SARC-F量表)篩查SO。在可行的情況下,對于懷疑患有SO的老年人和患者,均應(yīng)進行二級預(yù)防或治療。全科醫(yī)生應(yīng)該具備首診服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)和基于患病率和發(fā)病率的臨床決策等一些基本的特質(zhì)。
綜上所述,該指南針對SO的定義和診斷標準相對完善,該小組主張在臨床實踐和干預(yù)性隨機對照試驗中實施擬議的SO的定義和診斷標準,對我國SO的早期診斷和治療具有指導(dǎo)意義。但該指南來自西方國家,與我國SO的發(fā)病特點和診療習(xí)慣存在著一定的差異,因此國內(nèi)研究人員和全科醫(yī)生應(yīng)在參考此共識的基礎(chǔ)上再參考關(guān)于SO的國內(nèi)共識,盡早制訂出符合我國國情的SO的診治指南。
作者貢獻:劉妍慧負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的撰寫及修訂;陳樹春負責文章的質(zhì)量控制及審校,并對文章整體負責,監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。