2022年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會和歐洲肥胖研究學(xué)會《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標準共識》解讀及啟示

劉妍慧，陳樹春

肌肉減少性肥胖（sarcopenic obesity，SO）是過度肥胖和肌肉減少癥（以下簡稱肌少癥）并存的一種慢性疾病，其中肌少癥是一種骨骼肌運動系統(tǒng)疾病，其主要特征是肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能的下降[1-5]。SO的發(fā)病因素復(fù)雜，包括衰老、不當?shù)纳罘绞剑ň米粍?、飲食不當、缺乏運動）、炎癥、急慢性疾病的合并癥等。這種肌肉減少與脂肪蓄積的雙重壓力會引起虛弱、殘疾、跌倒、骨折、代謝性疾病和癌癥等并發(fā)癥，因此相關(guān)死亡率不斷增長[2-3，6]。隨著人口老齡化程度的進一步加深，肥胖者日益增多，SO的發(fā)病率不斷增加，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[3]。

由于目前缺乏統(tǒng)一的SO的定義和診斷標準，不利于SO的治療和預(yù)防，為此歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）聯(lián)合歐洲肥胖研究學(xué)會（EASO）（以下簡稱該小組）發(fā)起了一項倡議，旨在就以下問題達成共識，（1）SO的定義；（2）診斷流程：包括篩查、診斷和分期標準；（3）擬采用的方法和相關(guān)的參數(shù)。并主張將擬議的SO的定義和診斷標準應(yīng)用到臨床實踐中。本文就該小組發(fā)布的《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標準共識》[7]的相關(guān)要點進行解讀和分析，旨在為我國SO的診斷和治療提供幫助。

1 SO的概念和臨床意義

SO是一種肌少癥和肥胖并存的臨床和功能性疾病，特征是脂肪量（FM）升高和骨骼肌質(zhì)量（SMM）降低及骨骼肌功能低下。SO并非單一因素引起的疾病，而是由多種原因所導(dǎo)致的疾病，與單獨發(fā)生的肥胖和肌少癥相比，SO引起代謝疾病和功能障礙的風(fēng)險更高[1-5]。衰老、久坐不動的生活方式、胰島素抵抗（IR）、炎癥、氧化應(yīng)激和高熱量食物攝入過度，以及一些分子機制（瘦素、脂聯(lián)素、肌肉生長抑素、白介素等）均容易引起SO。隨著年齡的增加，身體成分發(fā)生改變，即肌肉質(zhì)量和力量下降及脂肪的增加，由于肌肉質(zhì)量和力量在60歲左右下降明顯加快，因此FM在60～75歲增長最快[1，4]。衰老也會導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪堆積，然后浸潤到各個器官，造成急/慢性疾病。脂肪浸潤到肌肉，使肌肉力量減弱和腿部功能下降，身體功能也隨之發(fā)生改變，增加行動障礙、跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險[2，8]。

該小組認為，SO分為原發(fā)性SO和繼發(fā)性SO，但并沒有特定的證據(jù)來定義二者在診斷標準之間的差異。原發(fā)性SO與年齡有關(guān)，常見于老年人；繼發(fā)性SO是指與年齡無關(guān)的，與缺乏體育活動、營養(yǎng)不良或慢性疾?。ㄍ砥谄鞴偎ソ摺盒阅[瘤、慢性炎癥性疾病）有關(guān)[9]。此分類可以更好地幫助醫(yī)務(wù)工作者和患者了解SO的病因和發(fā)病機制，對采取不同的治療措施也有一定的幫助。

人口老齡化和肥胖已經(jīng)成為全球流行的重要公共衛(wèi)生問題[10]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全世界SO的發(fā)病率約為11%，在人口老齡化逐年嚴重的背景下，SO的患病率仍在持續(xù)上升[2，5，11]。因此，深入了解SO，對SO的早期篩查、診斷和治療至關(guān)重要。

2 SO的診斷流程

SO的診斷包括肌少癥和肥胖的篩查、診斷和分期（圖1）[7]。

圖1 SO的診斷流程Figure 1 Diagnostic procedure for the assessment of sarcopenic obesity

2.1 篩查 SO的篩查應(yīng)該同時存在體質(zhì)指數(shù)（BMI）或腰圍（WC，基于種族特異性設(shè)定參考范圍）和肌少癥的相關(guān)指標，如臨床癥狀、臨床危險因素或經(jīng)過驗證的問卷調(diào)查〔如力量、輔助行走、椅立試驗、爬樓梯和跌倒量表（SARC-F量表）〕結(jié)果[10]。該小組認為需要在特定情況下考慮特定的參考范圍（表1）[7]，并認為未來的研究應(yīng)確定SO在臨床實踐和研究中的最佳參考范圍。我國對于SO還缺乏重視，加上SO早期癥狀不明顯，因此極易被忽略。但SO會引發(fā)多種并發(fā)癥，因此在老年人中進行早期篩查、教育顯得尤為重要。對于缺乏儀器的基層醫(yī)療機構(gòu)，更應(yīng)重視對SO的盡早識別和篩查。

表1 SO篩查階段的參考范圍Table 1 Cut-off values for BMI and waist circumference in sarcopenic obesity screening

該小組認為，需要由醫(yī)療保健專業(yè)人員（HCP）對所有處于風(fēng)險中的人群進行篩查，并且使用可以在各種臨床環(huán)境（如醫(yī)院、養(yǎng)老院）應(yīng)用的篩查工具。BMI和WC可用于篩查肥胖，而BMI作為衡量肥胖的指標，雖然在分析脂肪分布和身體成分上具有一定的局限性，但是由于 BMI已廣泛應(yīng)用于臨床，因此允許用在SO診斷過程的篩查階段。WC也是篩查SO的指標，并且對評估腹型肥胖和相關(guān)心臟代謝風(fēng)險效果較好[1，12-13]。使用上述指標時，還應(yīng)考慮體液潴留影響體質(zhì)量的疾病，如心臟衰竭、腎臟衰竭和癌癥等，避免篩查錯誤。

該小組還主張應(yīng)用調(diào)查問卷篩查SO，例如SARC-F量表[10]。SARC-F量表是一種肌少癥的篩查工具，包括力量、輔助行走、椅子站立、爬樓梯和摔倒5部分，雖然靈敏度較低，在年輕人中的篩查階段沒有得到驗證，但可以用于老年人的篩查階段。SARC-F量表特異性高，臨床應(yīng)用方便，因此鼓勵使用SARC-F量表進行篩查。小腿周長和肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)，該小組認為增加小腿周長可以提高SARC-F量表篩查的靈敏度，因此小腿周長是具有篩查SO潛力的指標之一[10]。

年齡和SO密切相關(guān)，隨著年齡的增加，肌肉代謝率發(fā)生改變，即肌肉質(zhì)量和力量的降低[5，9，14]。該小組認為70歲以上的肥胖和超重的老年人發(fā)生SO的風(fēng)險較高，應(yīng)該定期進行篩查（表2）[7]。

表2 SO篩查階段的臨床癥狀或危險因素Table 2 Clinical symptoms or suspicion factors for the screening of sarcopenic obesity

2.2 診斷 在上述SO的篩查階段之后，如果篩查結(jié)果呈陽性，則需對SO進行進一步的診斷。不同的醫(yī)療機構(gòu)診斷策略不同。對于設(shè)施不全的基層醫(yī)療機構(gòu)，篩查結(jié)束后，鼓勵轉(zhuǎn)到上層醫(yī)院進行進一步的檢查并確診。對于具有儀器的基層機構(gòu)，可在社區(qū)進行快速診斷。對于大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，按照“篩查-診斷”的診斷路徑（圖1）進行診斷，并對病因進行評估。診斷分兩步進行，應(yīng)依次評估骨骼肌功能參數(shù)和身體成分[2-6，9，14]。

2.2.1 骨骼肌功能參數(shù) 骨骼肌功能參數(shù)的評估是診斷SO的第一步，該小組支持使用骨骼肌力量進行評估，包括手握力（HGS）、膝關(guān)節(jié)伸肌力量測試（SCPT）和椅立測試（5次坐立測試，30 s椅立測試）。關(guān)于骨骼肌功能參數(shù)，該小組建議對不同年齡階段的骨骼肌功能參數(shù)使用不同的參考范圍（表3）。

表3 骨骼肌功能參數(shù)的參考范圍Table 3 Cut-off values of skeletal muscle function for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.1.1 肌肉力量 常見的肌肉力量評估方法是HGS，常見的握力測試工具是手持式握力機，由于價格低、易操作，因此應(yīng)用廣泛。膝關(guān)節(jié)伸肌力量與肌肉力量也是密切相關(guān)的。目前該小組支持使用兩個肢體間的最大力量定義HGS和膝關(guān)節(jié)力量，并且鼓勵進一步定義最佳的參考范圍，尤其是對于肥胖患者[11]，見表3。

2.2.1.2 身體功能 身體功能測試包括步態(tài)速度、步行測試、起立測試和簡易體能表（SPPB）。雖然步態(tài)速度安全且易于測量，但是潛在的臨床混雜因素（如膝關(guān)節(jié)骨炎）可能會影響測試的結(jié)果，所以該小組不建議將步態(tài)速度作為SO診斷的強制性評估工具[11，15]。SPPB包括站立測試、步態(tài)速度和椅立測試，在臨床中也應(yīng)用廣泛。

上述幾種骨骼肌力量的評估方法，每種方法均有優(yōu)勢和局限，該小組認為應(yīng)該選用多種方法進行測量，并且建議對不同性別、年齡和種族的人群使用不同的參考范圍（表3）[7]。

2.2.2 身體成分 評估身體成分需要的工具越來越多，且比骨骼肌功能評估的工具難獲得。關(guān)于身體成分的評估，需要分析身體成分后得出SMM和FM。該小組支持對FM進行標準化，但由于有一定的局限（如身體水分增加），因此在肥胖個體的SO診斷中，對FM的調(diào)整（如身高）是否適用，需要進行進一步的研究。即使沒有絕對肌肉質(zhì)量的減少，高FM時，相對的肌肉質(zhì)量減少可能會有臨床和功能上的影響，因此肌少癥的診斷需要根據(jù)體質(zhì)量進行調(diào)整。該小組建議進一步研究每一個特定指標的有效性，尤其是對身高的標準化。

該小組支持使用雙能X射線吸收測定法（DXA）或生物電阻抗分析法（BIA）進行身體成分評估，并作為替代的第二選擇。條件允許的情況下，盡可能使用診斷的金標準（CT）[14，16]。四肢骨骼肌質(zhì)量（ALM）是評價肌肉質(zhì)量的重要指標，該小組建議使用DXA評估。由于肌肉的質(zhì)量與體型有關(guān)，ALM需要通過不同的體型對參數(shù)進行標準化，因此當使用DXA時，根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的四肢骨骼肌體質(zhì)量（ALM/W）是最合適的參數(shù)；當使用BIA時，ALM/W或根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的總骨骼肌質(zhì)量（SMM/W）是合適的參數(shù)[1，9]。當BMI>34 kg/m2時，使用BIA可能會導(dǎo)致高去脂體質(zhì)量（FFM）或低FM，因此該小組建議使用四肢骨骼肌質(zhì)量（kg）/身高2（m2）作為參數(shù)定義SO中的肌少癥。由于年齡、種族、性別、健康與否均存在差異，因此用于定義低肌肉質(zhì)量的參考范圍也不同，具體差異見表4[3，6，17]。

由于DXA不能準確區(qū)分軀干中器官的肌肉量，因此DXA測量不包括軀干肌肉。DXA成本較高、不方便攜帶，而組織厚度變異性、肌肉組織的水合作用、缺乏骨骼肌量化和非肌肉成分的加入，均會降低其準確性[18]。但相對于CT和MRI，DXA的輻射相對較低。BIA用于間接測量體脂含量和去脂含量，缺乏對身體成分的直接測量，會導(dǎo)致肥胖患者的SO準確性降低[1，3，18]。BIA經(jīng)濟、無輻射、操作亦相對簡單，可以適當用于活動不便人群和大規(guī)模的測量，而且BIA比DXA更方便攜帶[2-3，15]。

CT和MRI被認為是評估質(zhì)量的金標準，屬于精準的成像系統(tǒng)。CT具有精準性和高分辨率的優(yōu)點，常用于測量選定的肌肉區(qū)域。由于第三腰椎水平（L3）的肌肉與全身的肌肉質(zhì)量密切相關(guān)，因此該小組推薦對L3區(qū)域進行測量。但缺點是成本高，運用場所受限制，很難在臨床應(yīng)用[15]。MRI對軟組織的肌肉質(zhì)量的量化有巨大應(yīng)用前景，但只有少數(shù)研究將其用于全身身體成分量化的檢測，因耗時，其在臨床應(yīng)用中受到限制。此外，用MRI估計肌肉質(zhì)量不是基于組織成分，而是基于肌肉的質(zhì)量[19]?？傊珻T掃描和MRI的測量方法比較準確，但其成本高，臨床應(yīng)用率低。

D3-肌酸稀釋法是一種可以直接評估全身肌肉質(zhì)量的生化檢查方法，其無創(chuàng)且操作簡單，同時不受身體成分的影響，但D3-肌酸稀釋法有待在各種臨床環(huán)境中驗證，因此不能廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。D3-肌酸稀釋法由于只能整體評估，不能測量局部肌肉的質(zhì)量，因此缺乏精準性、規(guī)范性和數(shù)據(jù)性[20-21]。

綜上所述，該小組認為，DXA和BIA是測量骨骼肌質(zhì)量及診斷SO的最佳選擇。目前的肌少癥不能用單一的診斷指標來評估肌肉質(zhì)量，至少需要用3個指標評估，否則會增加SO的患病率[4]。此外，年齡、性別和種族特定的參考范圍適用于不同的設(shè)備（表4）[7]。

表4 身體成分參數(shù)的參考范圍Table 4 Cut off values of body composition for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.3 人體測量學(xué) 診斷SO，不僅要評估肌肉質(zhì)量、力量和身體體能，還要評估FM。人體測量（一般指肥胖的BMI和腹部肥胖的WC）是臨床和研究的常用方法，因此BMI、體脂百分比（FBI）、DXA和WC是評估肥胖的主要指標。

近30年，肥胖癥的患病率顯著升高，我國面對肥胖的形勢也日益嚴峻[22]。隨著年齡的增長，身體成分發(fā)生變化。BMI是診斷肥胖的一種簡單且合理的方法，是評估體內(nèi)脂肪蓄積或異常的不完善的指標，只能粗略地評估身體成分，不能準確測定脂肪的分布、體液的含量，具有一定的局限性。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）指南，BMI≥30 kg/m2定義為肥胖。而針對不同的群體需要不同的體脂率切入點。與BMI相比，F(xiàn)BI是評價肥胖更為精準的指標。WHO推薦使用FBI測量肥胖，在FM相同的情況下，肌肉質(zhì)量越低，F(xiàn)BI越高[23]。WC作為衡量脂肪分布的另一個衡量標準，高于特定人群的四分位數(shù)被認為是肥胖[17]。WC或臀圍是一項簡單評估體脂分布的方法，并且與體脂分布更具有相關(guān)性。此外，BIA、DXA、CT或MRI也可以用來評估肥胖，但由于其實施過程相對復(fù)雜，所以在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。該小組明確指出，人體測量的評估不如身體成分的評估靈敏。

目前SO沒有特定的診斷標準，其中流行病學(xué)調(diào)查常用的診斷標準包括以下幾種主要的指南和專家共識（表5）[12，24-28]。在我國，建議早識別和早干預(yù)SO，以減少老年人群慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展，從而提高其生活質(zhì)量。

表5 各種SO診斷標準的比較Table 5 Comparison of diagnostic criteria for sarcopenic obesity

2.3 分期 該小組根據(jù)SO并發(fā)癥存在的情況和嚴重程度，將SO分為兩期。Ⅰ期指無并發(fā)癥，僅包括一些危險因素，例如年齡>70歲、一些慢性疾病的診斷、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等。Ⅱ期指至少存在一種并發(fā)癥，如代謝性疾病、高FM或低肌肉質(zhì)量所導(dǎo)致的殘疾以及心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)的疾病等。對于已經(jīng)確診的患者，根據(jù)臨床的嚴重程度和不良的預(yù)后對患者進行分期，有利于早期治療和進一步隨訪。

3 SO的干預(yù)和治療

積極對確診SO的患者進行干預(yù)和治療有助于提高患者的生命質(zhì)量。主要的措施包括，（1）生活方式的干預(yù)：其中對生活方式的干預(yù)是預(yù)防和治療SO的基石，主要包括飲食控制和運動訓(xùn)練。飲食策略包括限制熱量和補充蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素，從而使身體成分發(fā)生改變，改善老年人的生活質(zhì)量。但是對于限制能量的攝入需謹慎，以避免肌肉質(zhì)量、力量和骨密度的損失。將能量限制與有氧運動和阻力運動相結(jié)合可以減輕這種潛在的影響，并可以更大程度地改善身體功能。含有足夠的蛋白質(zhì)飲食對治療SO很重要[5]。飲食結(jié)合鍛煉是改善代謝狀況和保持肌肉質(zhì)量和力量的最佳策略。運動訓(xùn)練包括抗阻訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和高強度間歇訓(xùn)練（HIT）?？棺栌?xùn)練主要有助于降低體質(zhì)量和增強肌肉質(zhì)量和力量。有氧訓(xùn)練主要減少腹部和內(nèi)臟的FM，以此減輕體質(zhì)量，并且可以改善心肺健康、對抗肥胖和降低死亡率。抗阻力訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練結(jié)合比單獨一種更有效。（2）藥物干預(yù)：可能具有潛在治療效果的藥物包括肌抑制素抗體和激素治療，這種改善肌肉質(zhì)量的干預(yù)措施可能會降低SO患者的骨折風(fēng)險。我國對老年人SO的問題缺少具體的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，治療措施尚待完善，建議盡早制訂符合我國老年人 SO 的預(yù)防和治療措施[2，5-6，8]。

4 局限和優(yōu)勢

目前的聲明和建議是一個基于國際研究小組的專家共識。該小組由來自不同領(lǐng)域的代表組成，是一個國際性的多學(xué)科小組，因此這些陳述代表了廣泛且不同觀點的總結(jié)，提高了對擬定提議的接受度。該小組旨在提供適合在臨床實踐中實施的標準，在篩查過程中賦予非專業(yè)醫(yī)療保健人員權(quán)利，并使專業(yè)人員參與診斷和分期階段，目的是解決所有潛在的問題。該小組認為應(yīng)該在實用性（時間、可用性、成本）和理想方案之間取得平衡，以實現(xiàn)最高的精確度和靈敏度。評估時需要區(qū)分臨床與研究環(huán)境，在研究中，應(yīng)使用更復(fù)雜且更精確的方法，而在臨床上，根據(jù)儀器的可用性進行選擇評估。目前的診斷僅適用于現(xiàn)階段的臨床實踐，該小組計劃在3～5年修改該方案，并強烈鼓勵開展下一步的研究，包括但不限于以下幾個方面：

（1）參考范圍：本文引用的大多數(shù)參數(shù)，并沒有經(jīng)過廣泛驗證，因此提供了不同環(huán)境下的可用數(shù)據(jù)（表1、表3和表4）。該小組認為應(yīng)該驗證參考范圍對特定不良結(jié)局（如并發(fā)癥、死亡率或其他臨床結(jié)局）的預(yù)測價值。

（2）相對肌肉質(zhì)量和FM：該小組支持使用相對肌肉質(zhì)量，特別是根據(jù)體質(zhì)量校正的ALM。

（3）繼發(fā)性SO中的骨骼肌功能參數(shù)：該小組認為，將骨骼肌功能參數(shù)的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏部分人群，特別是相對肌肉質(zhì)量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕人。該小組還意識到，在繼發(fā)性SO或絕大多數(shù)關(guān)于癌癥、其他慢性疾病或住院患者的繼發(fā)性SO中，骨骼肌功能參數(shù)并不是主要的研究結(jié)果，例如在重癥監(jiān)護室，身體成分可能比骨骼肌功能參數(shù)的可行性的相關(guān)性更高。在這種情況下，需要進一步的研究來確定骨骼肌功能參數(shù)對SO患者臨床結(jié)局的評估和影響。

5 該指南對我國全科醫(yī)學(xué)的啟示

隨著SO發(fā)病率的增加，全科醫(yī)生應(yīng)重視SO的篩查和診斷，并且在SO 的篩查、診斷、治療和隨訪中體現(xiàn)一定的專業(yè)性。基于現(xiàn)有的證據(jù)和共識，盡量使用上述工具來診斷SO。但由于基層醫(yī)療體系設(shè)施不完善等一系列的原因，如不能用上述的工具來診斷SO，需要鼓勵使用簡單的篩查工具（如SARC-F量表）篩查SO。在可行的情況下，對于懷疑患有SO的老年人和患者，均應(yīng)進行二級預(yù)防或治療。全科醫(yī)生應(yīng)該具備首診服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)和基于患病率和發(fā)病率的臨床決策等一些基本的特質(zhì)。

6 總結(jié)

綜上所述，該指南針對SO的定義和診斷標準相對完善，該小組主張在臨床實踐和干預(yù)性隨機對照試驗中實施擬議的SO的定義和診斷標準，對我國SO的早期診斷和治療具有指導(dǎo)意義。但該指南來自西方國家，與我國SO的發(fā)病特點和診療習(xí)慣存在著一定的差異，因此國內(nèi)研究人員和全科醫(yī)生應(yīng)在參考此共識的基礎(chǔ)上再參考關(guān)于SO的國內(nèi)共識，盡早制訂出符合我國國情的SO的診治指南。

作者貢獻：劉妍慧負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的撰寫及修訂；陳樹春負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。