基于形神一體觀探析陣發(fā)性房顫的治療

胡 木 程曉振，2 吳怡茹 胡 影 侯承志，2 馮 玲

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029）

心房顫動(dòng)是一種比較常見(jiàn)的心律失常疾病，其中電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫的主要發(fā)病機(jī)制[1]。我國(guó)現(xiàn)有心房顫動(dòng)病人超過(guò)1000萬(wàn)人，約占世界心房顫動(dòng)病人總數(shù)的1/3，且發(fā)病率逐年增加[2]。房顫會(huì)引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腦卒中、心力衰竭等[3]。目前房顫的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療，但均存在一定的局限性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心有“主血脈”和“主神明”之功，是為形神一體之臟，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“雙心疾病”的認(rèn)識(shí)有異曲同工之妙，而中醫(yī)形神合一的整體觀在雙心疾病的認(rèn)識(shí)及治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。臨床醫(yī)生多關(guān)注房顫的器質(zhì)性病變及電生理改變，常常忽略了情志、睡眠等神志改變產(chǎn)生的危害，而多項(xiàng)研究證實(shí)心房顫動(dòng)患者焦慮抑郁的患病率居高不下[5-6]。陣發(fā)性房顫的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)是心的形體失調(diào)，陣發(fā)性房顫患者的情志、睡眠改變是心的神機(jī)失調(diào)，而形體與神機(jī)往往相互為病，故形神失調(diào)是陣發(fā)性房顫發(fā)病的核心病機(jī)，治療本病當(dāng)調(diào)形與治神并重，茲探析如下。

1 基于形神一體觀認(rèn)識(shí)心

心為形神合一之臟，既有主血脈的物質(zhì)基礎(chǔ)，又有藏神明的功能體現(xiàn)，二者具有協(xié)調(diào)統(tǒng)一性?！额惤?jīng)》言：“形者神之體，神者形之用，無(wú)神則形不可活，無(wú)形則神無(wú)以生?！盵7]形為神之基礎(chǔ)，神為形之主宰，形與神具有互根互用的統(tǒng)一性。心之形體是神之基礎(chǔ)，其為心神之居舍，可充養(yǎng)心神、助神為用。《靈樞·邪客》云：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也?！毙呐K之實(shí)體是心神居舍之本也?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。”可見(jiàn)脈與心所成之心系是心神居舍之所也?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血有余則怒，不足則恐?！笨梢?jiàn)心所主之血脈對(duì)心神有濡養(yǎng)、滋養(yǎng)的重要作用，心之氣、血、陰均可助神為用。心神為形體之主宰，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙淖鳛榫髦伲莆罩说木?、意識(shí)、思維活動(dòng)等，是形體產(chǎn)生生命活動(dòng)的主宰。《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心?！毙目山邮芡饨缧畔?，從而產(chǎn)生思維、意識(shí)，主導(dǎo)形體的生命運(yùn)動(dòng)?？梢?jiàn)心之形體和神明可以互相影響，心主血脈是心的物質(zhì)基礎(chǔ)，心主神明是心的功能體現(xiàn)，二者互根互用[8]。心神安和，形體充養(yǎng)，形神協(xié)調(diào)統(tǒng)一，心才能發(fā)揮五臟六腑之大主的作用。

2 基于形神一體觀論陣發(fā)性房顫的發(fā)病

2.1 心形失調(diào)是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)陣發(fā)性房顫屬于中醫(yī)“心悸”范疇，其發(fā)病與形之失調(diào)密切相關(guān)。心之形體是房顫發(fā)病之基礎(chǔ)，形之體動(dòng)亂而不安，是房顫發(fā)作之表現(xiàn)。形之體失去陰血之滋養(yǎng)，失其搏動(dòng)之常度，故而動(dòng)亂而顫動(dòng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心房重構(gòu)是房顫發(fā)生或反復(fù)發(fā)作的重要原因。形之充養(yǎng)不足，形之體因而生變，病之甚者其改變不可逆轉(zhuǎn)，而成心悸持續(xù)發(fā)作之勢(shì)，即由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。形之體之改變，心與脈動(dòng)亂而失其常度，又可導(dǎo)致心之陰血通行不暢，血脈瘀阻，瘀血內(nèi)停，甚者可導(dǎo)致中風(fēng)、胸痹等并發(fā)癥的發(fā)作。

2.2 心神不安可致房顫發(fā)生和加重現(xiàn)代人壓力大、過(guò)度緊張，常常伴有抑郁、焦慮、失眠等神志改變，這些均會(huì)成為陣發(fā)性房顫發(fā)作或加重的因素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)約1/3的心房顫動(dòng)患者具有抑郁和焦慮癥狀[9]，羅康華等[10]研究發(fā)現(xiàn)老年陣發(fā)性房顫伴抑郁癥狀的發(fā)生率為33.03%。若心神不安，或受情志之?dāng)_而易動(dòng)，?？蓪?dǎo)致或加重房顫。房顫患者常常因心神不安、陽(yáng)不入陰而失眠，有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者多數(shù)存在睡眠障礙，發(fā)生率高達(dá)64.58%[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠已成為心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，睡眠障礙往往可以誘發(fā)或加重陣發(fā)性房顫[12]，睡眠中斷可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]?？梢?jiàn)心神與陣發(fā)性房顫的發(fā)作和加重密切相關(guān)，心神不安是房顫發(fā)生和加重的重要因素。

2.3 形神失調(diào)是房顫的核心病機(jī)陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)心中悸動(dòng)、怔忡不寧、心無(wú)所主，甚者心中澹澹大動(dòng)、六神無(wú)主，心之本體動(dòng)亂，心之神機(jī)必不安寧，輕者情志失調(diào)、寢眠難安，嚴(yán)重者影響日常活動(dòng)，終日心神無(wú)主，惶惶不可終日。心之形體動(dòng)亂，失于陰血之濡養(yǎng)，致使心神不得安寧，而心神失調(diào)，心神不安，又可致心之形體動(dòng)亂不安加劇，形神失于協(xié)調(diào)統(tǒng)一，二者相互影響，心悸動(dòng)而不安，致使房顫發(fā)作或加重。故形神失調(diào)是房顫的核心病機(jī)，形之失調(diào)有虛有實(shí)，虛者，則有氣、血、陰之虛，實(shí)者，則有氣、血、痰、飲之滯，神之失調(diào)多見(jiàn)心神不安、心神失養(yǎng)，形神失于協(xié)調(diào)統(tǒng)一，或形之失調(diào)擾及于神，或神之失調(diào)波及于形，故形神失調(diào)常常相兼為病，致使房顫發(fā)作或加重。

3 形神同調(diào)治療陣發(fā)性房顫

3.1 保形守神，以養(yǎng)其身陣發(fā)性房顫發(fā)病時(shí)形體、神機(jī)相互影響致病，一損俱損，故治療時(shí)要講究形神同治[14]。作為患者應(yīng)當(dāng)保形守神，以養(yǎng)其身，勿使形體困乏與心神動(dòng)亂，使形神協(xié)調(diào)，身心安寧，合于四時(shí)陰陽(yáng)，從而減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)。保形者，可囑患者在一天疲勞的工作之后采用練習(xí)八段錦、太極拳及肌肉放松訓(xùn)練等方式，達(dá)到舒緩筋骨肌肉、放松形體的目的，并通過(guò)保形以達(dá)到全神之功。守神者，可囑咐患者安養(yǎng)心神，如移情怡神，轉(zhuǎn)移注意力以緩解七情之害；四氣調(diào)神，即根據(jù)節(jié)氣、四季變化以調(diào)節(jié)精神情志，順應(yīng)四季陰陽(yáng)生長(zhǎng)化收藏之變；清靜養(yǎng)神，減少內(nèi)在思慮之擔(dān)憂和外在事務(wù)之紛擾，并通過(guò)于安靜環(huán)境中冥想達(dá)到頤養(yǎng)心神之目的[15]；借眠安神，即保證良好、充足的睡眠，形成晝作夜息之睡眠習(xí)慣，以達(dá)到養(yǎng)神安神之目的。總之通過(guò)讓患者進(jìn)行保形守神之訓(xùn)練，達(dá)到形神相守之目的，有利于減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)，從而緩解病情，終使疾病痊愈。

3.2 治形調(diào)神，辨證論治房顫患者的心臟器質(zhì)性病變及電生理改變是其主要發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此乃心臟形之體發(fā)生病變。房顫常與情志、睡眠等神志改變互為因果，房顫可以伴發(fā)神志改變，神志改變亦可誘發(fā)或加重房顫，中醫(yī)認(rèn)為此乃心神之改變。因此臨床治療陣發(fā)性房顫當(dāng)重治形調(diào)神，辨證施治，以復(fù)形神之職。

治形者，當(dāng)重視形體之充養(yǎng)，重在調(diào)心之氣、血、津、陰，祛除有形之邪氣，恢復(fù)氣、血、津、陰之正常輸布。調(diào)形有虛實(shí)之辨：虛者，當(dāng)益氣、養(yǎng)血、生津、滋陰，相兼者當(dāng)并治之；實(shí)者，當(dāng)行氣、清熱、活血、化飲、祛痰，相兼者亦當(dāng)并治之。又有本虛標(biāo)實(shí)者，氣陰兩虛、痰熱內(nèi)擾，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱化痰；陰虛熱擾者，當(dāng)滋陰清熱；陰虛風(fēng)動(dòng)者，當(dāng)滋陰息風(fēng)。如此則形調(diào)而神安。

調(diào)神者，當(dāng)重視調(diào)其神明，助心神之潛藏。《靈樞·九針十二原》中曰：“粗守形，上守神”，只有關(guān)注病人的心神狀態(tài)才能獲得較好的臨床效果[16]。為醫(yī)者，不應(yīng)僅僅著眼于患者所患之疾病，更應(yīng)該注重其精神狀態(tài)，時(shí)時(shí)給予患者關(guān)懷，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。辨證治療之時(shí)，亦當(dāng)注重調(diào)神，一調(diào)情志，使其氣機(jī)舒達(dá)而調(diào)暢，一調(diào)睡眠，使其眠安而神安。肝郁不舒者，當(dāng)疏肝解郁安神；心神不安者，當(dāng)寧心潛陽(yáng)安神，重者予以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神；心神失養(yǎng)者，或養(yǎng)血寧心安神，或斂陰寧心安神，如此則神安而形全。

3.3 形神并重，貫穿始終房顫的治療當(dāng)以治形與調(diào)神貫穿始終。房顫的病機(jī)以形神失調(diào)為根本，形之變者，在于虛實(shí)夾雜，虛以形之氣陰不足為主，實(shí)以形之血脈瘀阻為主；神之變者，在于心神不安?？傃灾?，房顫以氣陰不足、血脈瘀阻、心神不安為核心病機(jī)。故房顫的治療當(dāng)治形與調(diào)神并施，以補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、活血、調(diào)神之法貫穿治療始終，既要治形全神，又要調(diào)神全形，形得充，神得安，形神俱全則其疾自愈。

臨床根據(jù)形神一體之理論創(chuàng)制定顫顆粒治療陣發(fā)性房顫，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證取得較好的療效。定顫顆粒以太子參、黃精、白芍、生地黃、丹參、檀香、甘松、酸棗仁、珍珠母等為主要組成。本方集補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、行氣活血、息風(fēng)安神諸法于一爐，意在調(diào)形與治神并重，臨床隨證加減，或保形全神，或守神全形，調(diào)其形體，安其神明，達(dá)形神相得之效，心悸自可痊愈。

3.4 發(fā)與未發(fā)，治各不同房顫發(fā)作與不發(fā)作之治療，亦有不同。發(fā)顫不發(fā)作時(shí)以定顫顆粒為基本方加減治療即可。房顫發(fā)作時(shí)以心中悸動(dòng)、怔忡不寧、六神無(wú)主、惶恐不安等為主要表現(xiàn)，其病機(jī)在未發(fā)作之核心病機(jī)基礎(chǔ)上又有不同，形之變有痰泛、風(fēng)動(dòng)、飲逆、氣滯、絡(luò)阻之不同，神之變則心神動(dòng)亂，故房顫發(fā)作時(shí)治形須注重祛痰、息風(fēng)、化飲、行氣、通絡(luò)等法，調(diào)神更當(dāng)予以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神之法。房顫發(fā)作時(shí)亦可在定顫顆粒的基礎(chǔ)上隨證化裁：痰泛者，加姜半夏、瓜蔞等；飲逆者，加茯苓、豬苓等；風(fēng)動(dòng)者，加僵蠶、地龍等；氣滯者，加預(yù)知子、佛手等；絡(luò)阻者，加水蛭、全蝎等；神動(dòng)之劇者，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、青礞石等。

4 驗(yàn)案舉隅

袁某某，男，43歲。2020年8月4日初診。

主訴：間斷心悸心慌6年?；颊?014年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌心悸，于安貞醫(yī)院就診，診斷為陣發(fā)性房顫，予倍他樂(lè)克后緩解，6年來(lái)心慌心悸間斷發(fā)作，規(guī)律服用西藥治療，2020年6月無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)心慌心悸加重，持續(xù)3 h，之后每于勞累或者失眠后誘發(fā)?？淘\：偶有心慌心悸，每次持續(xù)3 h，胸悶，氣短，頭暈，偶有頭痛，口干，畏熱，自汗，納可，眠差，入睡困難，易醒難復(fù)，多夢(mèng)，夜尿1次，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫；中醫(yī)診斷：心悸（陰血不足，心神不安證）。治以滋陰養(yǎng)血，寧心安神。處方：

炒酸棗仁45 g，丹參20 g，檀香10 g，降香5 g，五味子10 g，苦參10 g，甘松15 g，玄參20 g，百合30 g，生地黃15 g，浮小麥45 g，蔓荊子20 g，粉葛20 g，首烏藤30 g，珍珠母30 g。顆粒劑。14劑。每日1劑，每日2次，水沖服。

2020年8月18日二診：近2周房顫未發(fā)作，偶有心慌心悸，持續(xù)幾秒鐘緩解，無(wú)胸悶氣短，無(wú)口干口苦，偶有頭暈，無(wú)頭痛，自汗減，納可，入睡困難好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，易醒難復(fù)，二便調(diào)，左脅下疼痛偶發(fā)，心煩好轉(zhuǎn)。舌尖紅、苔薄黃，脈沉弦。予初診方去浮小麥、蔓荊子，加桂枝10 g、白芍10 g，14劑。

2020年9月1日三診：自訴近來(lái)房顫未發(fā)作，服上方后心悸減輕，僅出現(xiàn)兩次心悸，持續(xù)幾秒后自行緩解，無(wú)頭暈，無(wú)口干口渴，無(wú)心煩，納可，眠不佳，凌晨1～2點(diǎn)之間易醒，醒后難再入睡，大便偏稀。舌紅、苔薄白微黃，脈弦滑。在二診方基礎(chǔ)上炒酸棗仁加至60 g，加太子參20 g，14劑。

復(fù)診繼以形神并調(diào)之法，共治療3個(gè)月，隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者診斷為陣發(fā)性房顫6年，6年來(lái)規(guī)律服用西藥，但仍于勞累及失眠后誘發(fā)房顫?；颊邉趧t心悸動(dòng)，是為虛證，又癥見(jiàn)口干、心悸、不寐、怕熱、舌紅，乃形之陰血不足。入睡困難、易醒、醒后難再入睡、多夢(mèng)、失眠誘發(fā)房顫，心神不安之證顯矣。形不足者，是為陰血虧虛，神失調(diào)者，是為心神不安。形不足者神易動(dòng)，神不安者形難充。神失陰血之濡養(yǎng)，則其不得安寧，而見(jiàn)失眠多夢(mèng)。形失心神之安，故而勞累、失眠均可誘發(fā)或加重心悸。形神失調(diào)，二者不可相得，故而出現(xiàn)間斷心悸。參驗(yàn)舌脈諸癥，辨證為陰血不足、心神不安，治以滋陰養(yǎng)血、寧心安神之法。必當(dāng)養(yǎng)其陰血以充形體，輔以安神定志之法調(diào)其神明，形充神安，必能圖治。故以定顫顆粒加減治療，方中炒酸棗仁、五味子、玄參、百合、生地黃同用以滋陰養(yǎng)血，陰血充足，心神方能得以濡養(yǎng)；患者自汗耗陰，選用浮小麥以斂汗養(yǎng)陰，防陰之耗傷；首烏藤、炒酸棗仁合用養(yǎng)心安神，重用珍珠母重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神，三者同用以使神安，夜得安眠，神安則形自能復(fù)；苦參之用，以清其熱；病情日久，氣血失和，以檀香、降香、丹參調(diào)其血脈，重在全形，形全則神亦全；蔓荊子、粉葛合用清利頭目，以治頭痛、頭暈之癥。全方調(diào)形與治神并施，形神相得而心悸自減，故服用14劑后心悸明顯減輕。二診患者頭痛消失，自汗減，故去蔓荊子、浮小麥，加桂枝、白芍，取滋陰和陽(yáng)之功，其中選用桂枝有“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”之意。三診患者眠易醒難復(fù)，故加大炒酸棗仁用量，并加太子參以養(yǎng)陰。復(fù)診繼以滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神法治之，共治療3個(gè)月，形復(fù)神安，故而房顫得愈。

5 結(jié)語(yǔ)

形為神之根本，神為形之主宰，無(wú)神則形無(wú)以活，無(wú)形則神無(wú)以附，二者辯證統(tǒng)一，相互為用，形充而有神之守，神安而有形之養(yǎng)，形神相得，心自動(dòng)而恒有常，君主立而五臟安。“雙心同治”兼顧“血脈之心”和“神明之心”，在房顫的治療中有重要意義[17]。陣發(fā)性房顫的治療不可只知調(diào)形，不知治神，形神并調(diào)方為正治，治形以立根本，調(diào)神以正主宰，形神相得，心自無(wú)悸動(dòng)之亂矣，陣發(fā)性房顫亦能安而無(wú)動(dòng)亂之憂。