基于“溫潛”理論探討抑郁癥之病機與治法

滕 飛 陸忠文 姬中杰 劉西建

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250355）

研究顯示，世界范圍內(nèi)約有3億人被不同程度的抑郁癥困擾，其患病率處于不斷上升趨勢，成為當代人身心健康的一大威脅[1]。目前從中醫(yī)藥角度尋找抑郁癥的病機與治法是本病研究的方向之一[2]。而當下中醫(yī)藥對于抑郁癥的治療多局限于疏肝理氣之法，忽視了陽氣在人體中的推動、振奮作用，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作且遷延難愈?！皽貪摲ā币詼仃査幣湮闈撴?zhèn)之品，既可振奮陽氣，又可潛陽安神，從而使陽入于陰、陰平陽秘?，F(xiàn)從“溫潛”理論探討抑郁癥之病機與治法如下。

1 “溫潛法”之歷史溯源及理論內(nèi)涵

《傷寒論》第118條載：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！痹摲綖樾年柺軗p、心神不安而設(shè)，具有溫陽潛鎮(zhèn)之功效。

“溫潛法”由民國時期醫(yī)家祝味菊首次明確提出。祝味菊在《傷寒質(zhì)難》[3]中提出：“虛人而燥甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上也。此非亢陽之有余，乃陽衰不能自秘也，氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥。溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法。”創(chuàng)造性地針對素體虛弱之人陽不內(nèi)守、浮陽外散提出“溫潛”治法。據(jù)此可知，陽虛是導(dǎo)致長期精神不振、魂魄不安的重要原因。

“溫潛法”之“溫”即溫陽、振奮陽氣之意，“潛”有潛藏于水之意?！墩f文解字》載：“潛，涉水也。一曰藏也?！薄吨芤住で浴吩唬骸皾擙埼鹩谩?，“潛”則代表陽氣潛藏。溫潛法是振奮陽氣并將浮游在外之陽分潛藏于陰分之中，取陽入于陰，以使君相安位、精神內(nèi)守。

本法運用附子、桂枝等溫陽之品配伍砂仁、龍骨、牡蠣、酸棗仁等潛鎮(zhèn)或斂陽之品治療陽虛相火不安證，具有安魂定神、溫陽補虛、調(diào)達氣機之效。醫(yī)家陳士鐸[4]認為，附子具有引火歸元之功效，可升下陷之清陽，又可引浮游之相火通行十二經(jīng)脈，具有溫通經(jīng)脈之功。以附子補火助陽、振奮陽氣，配伍龍骨、牡蠣，取“質(zhì)重可鎮(zhèn)浮陽，引附子歸于下焦”之意，具有溫潛之效。正如徐仲才先生所言，溫潛的配合方法，一則可以抑制附子的毒性，二則可使陽氣秘藏[5]。

2 抑郁癥之病因病機分析與探討

抑郁癥臨床多以持續(xù)的心情低落為主要表現(xiàn)，并伴有睡眠障礙、精神萎靡等癥狀，甚則出現(xiàn)自殺傾向。針對其癥狀，目前抑郁癥大致可分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、腎虛肝郁證、肝膽濕熱證五種證型[6]。而研究表明，陽虛體質(zhì)發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險約為非陽虛體質(zhì)的3倍[7]，陽虛體質(zhì)患抑郁癥的比例高達61.4%[8]，由此可知，陽虛同樣是抑郁癥的重要病機之一。

2.1 陽虛為本，病郁為繼中醫(yī)學(xué)對陽氣重要性的認識由來已久，如《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！弊匀唤缢猩顒拥陌l(fā)生發(fā)展皆依賴于陽氣的推動與溫煦。陽氣充足，人體氣化正常，精、氣、血、津液的生成與輸布順暢，機體生命活動正常，則精神平和、情志舒暢，人體處于正常的生理狀態(tài)。唐代醫(yī)家王冰曾對陽氣的作用進行過如下注解：“陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣?！标枤獬渥?，水谷精微得以正常運化和輸布，則神氣得養(yǎng)。反之，則易情志低落、抑郁悲傷。

三焦為陽氣巡行之所，扶陽派醫(yī)家鄭欽安[9]9在“三焦部位說”中將人身分為上中下三元，其指出：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢，此氣機自然之理?！比絷枤獠蛔?，機體失于溫煦，則三焦也易成為受邪之所[10]。陽虛為本，氣之升降出入失常，陰陽失調(diào)，繼而易發(fā)為郁證。

《靈樞·平人絕谷》云：“血脈合利，精神乃居”，同樣指出氣血流通是情志暢達的必要條件。肝脾左升不及，相火郁遏于內(nèi)，氣行失常，心陽化生不足，則神魂失養(yǎng)?！端貑枴げ貧夥〞r論》言：“虛則目 無所見，耳無所聞，善恐?！鄙窕晔юB(yǎng)則表現(xiàn)為淡漠、恐懼，出現(xiàn)抑郁癥常見的不足之象，若氣行則郁解，氣滯則郁生。

2.2 心陽不足，神魂失養(yǎng)《素問·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹餮}而藏神，為陽中之太陽，主宰人身的生命活動和思維意識。心陽溫煦，心神得養(yǎng)?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏?！奔瓷?、魂、魄、意、志分屬五臟所主，而心主神明，為五神臟之首，故心神在思維意識上發(fā)揮極其重要的作用。

《靈樞·本神》記載：“隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄?！秉S元御[11]闡釋道：“蓋陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神?；暾撸裰鯕?，故隨神而往來。陰氣方降，未能生精，先生其魄，陰氣全降，則魄變而為精。”由此可見，陽氣為精神、魂魄生成及相互轉(zhuǎn)化的動力來源，在人的正常生命活動與精神活動中發(fā)揮著不可或缺的作用。

《景岳全書·中興論》載：“氣為陽，陽主神也?！毙年栔疁仂闩c推動作用是心神功能正常之根本。《靈樞·本神》亦載：“心藏脈、脈舍神，心氣虛則悲。”心陽受損時，則易表現(xiàn)為悲傷、情緒低落，長此以往興奮不足，則生抑郁諸證。

2.3 脾陽不振，清陽不升《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！逼㈥栒駣^，水谷得以運化，精微得以輸布，人體的生命活動方有充足能量供應(yīng)。《醫(yī)宗金鑒》[12]認為郁病病因有二：“一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。”二者皆與脾陽虛衰相關(guān)。脾陽虛衰，左旋失職，則肝木不升，神失所養(yǎng)，腦髓失充，而致情緒低落、精神萎靡；脾陽不振，肝血生化乏源，肝木升發(fā)無力，終致肝氣郁結(jié)，進而出現(xiàn)神志不安、多疑、膽怯等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣表明，能量代謝障礙是抑郁癥的重要發(fā)病機制之一，能量代謝障礙與脾陽虧虛、運化失常密切相關(guān)[13]。

綜上，脾陽不振則肝氣升發(fā)無力，肝血化生無源；中焦水濕停聚，津液輸布障礙則臟腑失于濡養(yǎng)，清陽不升，頭目不得清氣濡養(yǎng)，則生倦怠懶言、悲觀消極之癥。

2.4 命門火衰，精損神傷抑郁發(fā)生與下陽虛衰息息相關(guān)?！夺t(yī)貫》[14]載：“元陽君主之所以為應(yīng)事接物之用者，皆從心上起經(jīng)綸，故以心為主。至于棲真養(yǎng)息，而為生生化化之根者，獨藏于兩腎之中?！?/p>

腎陽為一身陽氣之根，五臟陽氣之本，在人體內(nèi)發(fā)揮著氣化與溫煦的作用。生理狀態(tài)下腎陽充足可使人身精神飽滿，樂觀向上，病理狀態(tài)下腎陽不足則精損神傷，精神萎靡。同時，抑郁的發(fā)生與腎精虧損息息相關(guān)?！夺t(yī)方集解》[15]載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！?/p>

腎主藏精，為人生長發(fā)育之根源，精氣充足則志意堅定，而腎陽作為腎中精氣化生之根源，在人體中同樣起著不可或缺的作用，正如鄭欽安[9]27指出：“下陽為上、中二陽之根?！比裟I陽虛衰，則肝木左升不及，腦髓失養(yǎng)，神機失用，最終產(chǎn)生情緒低迷、神志恍惚等抑郁表現(xiàn)。

3 溫潛法治療抑郁癥之機理分析與證治思路

溫潛法以溫陽藥配伍潛鎮(zhèn)藥，振奮五臟陽氣，潛斂五臟浮陽，交通心腎，行氣解郁，定神安魂。茲分述如下。

3.1 溫陽固本，行氣解郁針對陽虛為本、病郁為繼，宜溫補三焦陽氣，振奮上、中、下三陽，以潛藥治其神浮虛怯，稍佐疏肝之品，清瀉相火郁熱，調(diào)暢升降氣機?？捎杼煨凵ⅰ⒉窈鹬Ω山獪?，佐以越鞠丸行氣解郁。

天雄散可補腎陽，斂神澀精。方中天雄補下陽，桂枝溫上陽，白術(shù)補脾土，龍骨安心神，是溫潛固本之代表方。柴胡桂枝干姜湯可補脾陽、安心神，方中運用“柴胡-黃芩”配伍，又有清郁熱、疏肝氣之功。越鞠丸可調(diào)理中焦氣機升降，行氣解郁。諸方同用，即為溫潛法治療陽虛病郁的具體應(yīng)用。溫陽疏肝，則氣血流通；升降調(diào)和，則氣機條達。肝木不郁，三焦不寒，則陽虛所致抑郁癥可解。

任登峰等[16]運用溫陽固本、行氣解郁法治療由過勞而致的陽虛型抑郁癥，選用柴胡桂枝干姜湯等化裁，臨床獲效良好。

3.2 溫通心陽，重鎮(zhèn)安神針對心陽不足、神魂不安之證，可予桂枝甘草龍骨牡蠣湯?！秱摗返?18條記載，針對火攻攻下、燒針誤治引起的心陽虛煩躁證，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯作為主治方劑。方中以桂枝振奮心陽，溫通經(jīng)脈；龍骨、牡蠣育陰潛陽，重鎮(zhèn)安神；甘草溫中培土。溫陽與潛鎮(zhèn)并用，使陽氣內(nèi)生而振奮之力充足，使浮陽沉降而有安神定驚之效?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d龍骨、牡蠣具有交通陰陽之功效：“龍、牡有情之物，龍稟陽之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰、陽互根之意。”[9]59全方既可安神定志，交通心腎；又可溫通心陽，振奮機體虛怯之象。

張克藝[17]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加味桂枝加龍骨牡蠣湯能夠調(diào)節(jié)抑郁癥病人血清5-羥色胺（5-HT）含量，降低中醫(yī)證候積分與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，對主訴為心悸、頭昏頭暈、胸悶、畏寒肢冷之心陽虛型抑郁癥有較好的療效。宋亞偉[18]運用溫潛法治療由心腎陽虛引起的失眠并伴有神情焦躁的抑郁癥患者，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁，交通心腎，重鎮(zhèn)潛陽，臨床效佳。

3.3 溫脾開郁，斂陽安神針對脾陽不振、神魂失養(yǎng)之證，可予附子理中湯化裁。《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d：“附子理中湯一方，乃先后并補之方也?！盵9]27方中以干姜、白術(shù)溫中補土，人參益氣生津，達陰陽共濟之效，甘草配伍附子，取其“伏火”之意，以附子補益先天，理中補養(yǎng)后天，先后并補，鄭欽安提出：“中也者，天下之大本也。”通過補后天元氣，培先天真陽，從而一身陽氣充足，即“土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和”，恢復(fù)“水土合德”的狀態(tài)[9]6，治療機體虛怯不足之證。以附子理中湯化裁，配伍潛鎮(zhèn)之品，可發(fā)揮溫脾開郁之效。

趙杰運用附子理中湯加減治療脾陽虛氣化不利所致的抑郁，方中附子、干姜、白術(shù)、桂枝等溫中暖脾，合牡蠣、蛤粉收斂浮陽，最終達到溫脾開郁之效果[19]。

3.4 潛陽封髓，引火歸元針對下陽虛損、精虧不足之證，可予潛陽封髓丹或附子藥對化裁。神失所養(yǎng)而陽氣浮動，鄭欽安[9]23提出潛陽與封髓之法，并創(chuàng)潛陽丹與封髓丹以“潛鎮(zhèn)浮陽”“納氣歸腎”，巧用“砂仁-黃柏”“砂仁-甘草”的藥對配伍，化濕和胃，潛陽封髓，以制陽虛陰火上浮諸證。著名火神派醫(yī)家吳佩衡先生將兩方合二為一，名潛陽封髓丹，臨床應(yīng)用具有良好的引火歸元之效[20]。本類配伍巧用砂仁組合藥對以達納氣歸腎、同調(diào)脾腎之功，力緩而效佳，立法精妙。

醫(yī)家祝味菊臨床常用“附子藥對”以奏溫潛之功，即附子、磁石、龍齒與酸棗仁同用的配伍方法，為引火歸元首選之法。祝氏創(chuàng)造性地將酸棗仁應(yīng)用于溫潛法配伍之中，《長沙藥解》[21]載酸棗仁：“寧心膽而除煩，斂神魂而就寐”，既可增強安神定魂、斂陽歸根之效，又可佐制附子辛燥之性，防其傷津動氣，立法巧妙，臨床效佳。

助陽開郁顆粒由桂枝、砂仁、黑附子、炙甘草、黃柏、茯苓、蛤殼、牡蠣組成，該方由潛陽封髓丹化裁而來，為溫潛法之具體方藥。董晨虹[22]在實驗中證明助陽開郁顆粒組的小鼠體重增加且暴躁易怒的癥狀明顯緩解，驗證了“溫潛法”在抗抑郁中的有效性。王彥恒采用溫陽解郁法治療腎陽虧虛、肝氣郁滯型重度抑郁癥患者，運用溫陽藥配伍酸棗仁、合歡皮等潛斂藥物，臨床效果顯著[23]。

4 結(jié)語

《丹溪心法》[24]記載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！碑敶鐣l(fā)展日新月異，人們生活面臨的壓力也越來越大。調(diào)查研究顯示，抑郁癥逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢。生活、工作壓力增大，熬夜、運動量減少，加之飲食不節(jié)等皆易損耗三焦陽氣，這使得陽生不足而消耗太過，長此以往必然導(dǎo)致機體陽氣不足，興奮乏力，產(chǎn)生情緒低落、精神萎靡等抑郁的表現(xiàn)。重視陽虛在抑郁發(fā)病中的地位，對陽虛抑郁的患者，只有通過振奮陽氣、潛鎮(zhèn)安神才可從根本上得以治療。溫潛法為主的治法為中醫(yī)藥治療抑郁癥提供了新思路。