余江毅分期辨治亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗

譚 瑩

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

指導(dǎo)：余江毅

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）是一種自限性甲狀腺疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、放射性及轉(zhuǎn)移性痛、甲狀腺組織損傷和全身性炎癥反應(yīng)等，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%，僅次于橋本甲狀腺炎[1]。本病好發(fā)于30～50歲中青年女性，男女發(fā)病比例為1∶4.3[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加及各種免疫抑制劑的使用，SAT發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且因其發(fā)病初期有類似上呼吸道感染癥狀，誤診及漏診率高達(dá)41.97%[2]。目前西醫(yī)無治療該病的特效藥物，激素雖可緩解SAT疼痛和發(fā)熱癥狀，但不良反應(yīng)率高，減量用藥或停藥后癥狀反復(fù)。研究表明SAT經(jīng)西醫(yī)治療后復(fù)發(fā)率為1%～4%，永久性甲狀腺功能減退發(fā)生率可達(dá)10%～15%[3]。根據(jù)本病發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭痛”“癭癰”等范疇，其發(fā)病與外感風(fēng)熱邪毒、情志內(nèi)傷、飲食水土不服等因素相關(guān)，氣滯、痰凝、瘀血蘊結(jié)于頸部為本病的病機關(guān)鍵。

余江毅教授為江蘇省名中醫(yī)，從事內(nèi)分泌臨床實踐與研究工作近40年。余師認(rèn)為SAT發(fā)病不外乎外因（風(fēng)溫邪毒）、內(nèi)因（情志、體質(zhì)、性格等）和不內(nèi)外因（飲食、水土等），但病程的各階段病機有所側(cè)重，需分期辨治。初期以實邪為主，重在祛邪；中期虛實夾雜或由實轉(zhuǎn)虛；后期以虛為主，故以補為要。余師審證求因，針對SAT不同時期病機表現(xiàn)，創(chuàng)制“銀蓮解毒方”及“溫腎消癭方”等自擬方，同時輔以西藥，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將余師分期辨治SAT之經(jīng)驗介紹如下。

1 審證求因，分期辨證

SAT雖累及多個臟腑，余師尤其注重肝?！督?jīng)絡(luò)全書》[4]曰：“頸項也……又屬足厥陰肝經(jīng)”，甲狀腺部位為足厥陰肝經(jīng)循行之處；SAT好發(fā)于女性，緣于女子以肝為先天，更易受情志內(nèi)傷，情志活動異常多影響肝之疏泄，導(dǎo)致氣滯，或郁而化火；《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”[5]，肝喜條達(dá)而惡抑郁，若肝郁不和，則易發(fā)火為怒，致氣、瘀、痰壅結(jié)，三者即為SAT早期的誘發(fā)因素，又是中期病理產(chǎn)物。

1.1 初期——風(fēng)溫犯表，入里化熱SAT初期多為急性起病，乃風(fēng)溫犯表，入里化熱，熱毒壅滯頸前，局部氣機阻滯，不通則痛?！端貑枴そ饏T真言論》[6]云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項”，春季乃自然界轉(zhuǎn)暖而風(fēng)氣偏勝之季節(jié)，風(fēng)溫之邪易生，肝與春氣相通，人體以肝氣為旺。若此時外感風(fēng)溫之邪，則易使肝臟生發(fā)太過而化火、上逆，毒邪攻于頸項。初期臨床可表現(xiàn)為咽痛，頸前區(qū)不適、觸痛明顯，伴或不伴有惡寒發(fā)熱、全身乏力酸痛，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.2 中期——氣郁化火，痰瘀互結(jié)患者發(fā)熱消退，全身癥狀較前緩解，可知SAT轉(zhuǎn)至中期。肝主疏泄、調(diào)暢全身氣機，肝臟氣機不暢日久，氣郁化火耗傷津液，煎灼血脈，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀壅滯頸前，結(jié)為有形實邪。故中期臨床可表現(xiàn)為心悸手抖、怕熱多汗、口渴易饑等甲亢癥狀，甲狀腺有輕微疼痛及壓痛體征，B超提示甲狀腺結(jié)節(jié)明顯。此期以氣郁痰熱凝結(jié)為主，余師認(rèn)為此期辨證用藥需因人制宜。

1.3 后期——陰損及陽，脾腎陽虛SAT后期涉及肝、脾、腎三臟，所謂“壯火食氣”，隨病情進(jìn)展，耗氣傷脾，熱盛灼津，致肝腎陰虛，陰損及陽，癥見脾腎陽虛之象。脾為氣血生化之源，腎陽乃人體諸陽之本，脾腎陽虛則無力鼓動血脈，氣血雙虛，頸前腫痛不得消散。西醫(yī)病理機理解釋為甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前，即已進(jìn)入甲狀腺功能減退階段。多數(shù)患者在積極治療數(shù)月后甲狀腺功能可恢復(fù)正常[7]，而部分患者遷延不愈，持續(xù)數(shù)年，或發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退，需終身服藥。后期臨床可表現(xiàn)為頸部腫大，偶有隱痛，伴有面色少華、形寒怕冷、腰膝酸軟、浮腫、氣短懶言、納少便溏、小便清長等陽虛表現(xiàn)。

2 分期而治，輔以西藥

2.1 初期——疏風(fēng)散邪，清熱解毒余師認(rèn)為初期當(dāng)治以疏風(fēng)散邪兼清熱解毒?？紤]到甲狀腺激素濃度急性升高在一定程度可影響肝臟功能和膽汁代謝[8]，SAT初期常伴有肝功能損傷，當(dāng)輔以茵陳、虎杖等保肝利膽藥。余師強調(diào)，即使實驗室指標(biāo)未見肝功能損傷，也應(yīng)添加少許保肝中藥，以求“未病先防”。同時，余師擅長中西醫(yī)結(jié)合，常加用雙環(huán)醇片以快速降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

“銀蓮解毒方”為余師治療SAT初期的經(jīng)驗方，具有疏風(fēng)散邪、清熱解毒、活血止痛等功效。方中金銀花疏散風(fēng)熱、清熱解毒而不傷胃，重用為君，臨床可用至30～60 g/d；半枝蓮清熱解毒、散瘀消腫，亦可保肝護(hù)肝，與金銀花相須為用，以增療效；連翹清熱瀉火、散結(jié)解毒，與金銀花配伍既能疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又可辟穢化濁，兼顧溫?zé)岵⌒耙滋N而成毒及多挾穢濁之氣等特點；玄參、大青葉散風(fēng)熱、利咽喉、祛毒邪，兼能滋陰、散結(jié)、涼血；夏枯草、蒲公英瀉火清熱，兼祛痰濁、消瘀結(jié)、除腫塊；茵陳、桑葉可清利肝膽之熱，主治肝火上攻所致的咽喉腫痛、發(fā)熱手抖；熱毒壅結(jié)必致氣血瘀滯，故清熱解毒的同時，加用丹參涼血活血、消毒散結(jié)；使以炙甘草，緩肝和脾、緩急止痛。若頸部疼痛明顯，可酌用徐長卿、細(xì)辛、延胡索等溫通止痛，余師常用細(xì)辛與桂枝相配，對畏寒無汗、頸痛明顯者，效果尤為明顯；若咽喉部有梗阻感且疼痛劇烈，可加用小劑量桔梗、蚤休等清熱利咽。對于初診即已使用激素的患者，用銀蓮解毒方治療可逐步將激素減量至停用，以減少激素使用帶來的副作用，又可避免因過快將激素減量或停用導(dǎo)致的疾病復(fù)發(fā)和遷延不愈[9]。

2.2 中期——行氣化痰、涼血活血余師認(rèn)為中期當(dāng)治以行氣化痰散結(jié)為主，輔以清熱解毒、活血化瘀，鑒于情志因素及體質(zhì)差異，余師臨證尤崇“因人制宜”之原則。熱象不顯、氣郁痰結(jié)者，治以行氣化痰為主，涼血活血為輔，選用柴胡、香附、厚樸、枳殼、陳皮等疏肝理氣，煅牡蠣、夏枯草、法半夏、醋青皮、茯苓、瓜蔞皮、浙貝母等化痰散結(jié)，酌加虎杖、郁金、桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)等消瘀散結(jié)；火邪熾盛者，繼予銀蓮解毒方加減，酌加涼血活血、清瀉肝熱之品，如牡丹皮、虎杖、梔子、川楝子等；素體陰虛、心慌汗出明顯者，當(dāng)配伍生地黃、麥冬、天冬、鱉甲、玄參等滋陰降火，輔以酸棗仁、茯神、浮小麥、牡蠣等寧心斂汗。余師認(rèn)為，SAT中期不輔助使用特定西藥，若肝功能指標(biāo)未達(dá)正常水平，則繼服雙環(huán)醇片。

2.3 后期——補脾益腎，扶助正氣余師認(rèn)為后期當(dāng)治以補脾益腎，扶助正氣，尤以溫補腎陽為主?！皽啬I消癭方”為余師治療SAT后期的經(jīng)驗方，具有益氣溫陽、陰陽互濟(jì)等功效。方中黃芪、黨參益氣健脾，氣血生化之源得充，有助于血行痰消，黃芪性微溫，入脾經(jīng)，善于補益脾氣，臨證可用至20～30 g；淫羊藿、鹽杜仲歸肝腎經(jīng)，長于溫補腎陽；菟絲子、酒萸肉、槲寄生陰陽雙補，不燥不滯；熟地黃滋補腎陰；牛膝、當(dāng)歸活血化瘀。諸藥合用，滋腎溫陽，以達(dá)陰中求陽、陰陽并補之目的。后期患者B超如見甲狀腺濾泡破壞嚴(yán)重，或甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞修復(fù)緩慢，余師常加用左甲狀腺素鈉片，相輔相成以縮短療程。

3 驗案舉隅

張某，女，47歲。2021年11月16日初診。

主訴：頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱10 d。患者10 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽痛咳嗽，無鼻塞流涕，自行口服莫西沙星、蘇黃止咳膠囊后未見好轉(zhuǎn)，后逐漸出現(xiàn)頸前區(qū)不適、心慌乏力、汗出等癥狀。刻診：頸前區(qū)腫脹疼痛，低熱，體溫波動在37.5～38.0 ℃，咽痛明顯，畏吞咽動作，無吞咽困難，怕熱多汗，納差，夜寐欠安，大便偏干，小便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽部輕度充血，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，雙葉觸痛明顯。輔助檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/mL↓，三碘甲狀腺原氨酸（T3）2.39 ng/mL↑，甲狀腺素（T4）266.7 ng/mL↑，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.9 pg/mL↑，游離甲狀腺素（FT3）5.33 ng/dL↑，Tg（甲狀腺球蛋白）＞481 ng/mL↑，紅細(xì)胞沉降率（ESR）80 mm/h↑，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）119.72 mg/L↑，白細(xì)胞計數(shù)9.36×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.7%↑，淋巴細(xì)胞百分比16.1%↓，單核細(xì)胞百分比8.5%↑，ALT 56 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28 U/L。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎（初期）；中醫(yī)診斷：癭?。L(fēng)熱毒邪證）。治以疏散風(fēng)熱、清解熱毒。方選銀蓮解毒方。處方：

金銀花45 g，半枝蓮30 g，連翹10 g，玄參16 g，夏枯草20 g，蒲公英30 g，大青葉30 g，茵陳20 g，桑葉16 g，丹參20 g，炙甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，早中晚飯后半小時溫服。同時予依托考昔片60 mg/次、2次/d，雙環(huán)醇片50 mg/次，3次/d。另囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食。

2021年12月8日二診：患者頸前區(qū)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺仍腫大，有輕微壓痛，咳嗽間作，咽痛較前減輕，無心慌手抖，納寐可，二便調(diào)。TSH 0.17 μIU/mL↓，T30.65 ng/mL↓，T471.6 ng/mL，F(xiàn)T32.2 pg/mL↓，F(xiàn)T40.57 ng/dL↓，ESR 40 mm/h↑，CRP 1.06 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)7.31×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.6%，淋巴細(xì)胞百分比35.2%，單核細(xì)胞百分比6.7%，ALT 19 U/L，AST 61 U/L↑。辨為SAT中期，治以清肝瀉火、行氣化痰，方選柴胡疏肝散合金鈴子散加減。處方：柴胡6 g，郁金10 g，炒川楝子6 g，醋香附10 g，煅牡蠣20 g，夏枯草20 g，姜厚樸10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，虎杖15 g，延胡索15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。停用依托考昔片，繼服雙環(huán)醇片。

2022年1月7日三診：患者頸前區(qū)疼痛及咽痛基本消失，甲狀腺Ⅰ度腫大，無明顯觸痛，無咳嗽咳痰，畏寒間作，無發(fā)熱，偶有腰酸乏力。TSH＞46.60μIU/mL↑，T30.69 ng/mL，T446.8 ng/mL↓，F(xiàn)T32.5 pg/mL，F(xiàn)T40.44 ng/dL↓，ESR 13 mm/h，血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。辨為SAT后期，治以溫腎健脾、扶助正氣，方選溫腎消癭方。處方：黃芪20 g，黨參15 g，酒萸肉10 g，熟地黃15 g，牛膝15 g，槲寄生10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿15 g，鹽杜仲10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。停用雙環(huán)醇片，予左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）50 μg/d空腹服用。

2022年2月8日四診：患者畏寒腰酸乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。TSH 11.81μIU/mL↑，T30.92 ng/mL，T497.5 ng/mL，F(xiàn)T32.7 pg/mL，F(xiàn)T40.74 ng/dL，Tg 14.58 ng/mL。辨為亞甲狀腺功能減退階段，屬SAT后期，予三診方續(xù)服14劑。

2022年4月29日 五 診：患 者 諸 癥 消 失。TSH 4.05 μIU/mL，T30.77 ng/mL，T487.2 ng/mL，F(xiàn)T32.5 pg/mL，F(xiàn)T40.79 ng/dL。予停藥觀察，囑患者保持心情愉悅，清淡飲食。

隨訪至今，患者無復(fù)發(fā)。

按：本案患者為中年女性，初診以頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱為主癥，結(jié)合體征及實驗室檢查結(jié)果確診為SAT?；颊咄飧酗L(fēng)溫之邪，邪從火化，毒熱內(nèi)盛，循經(jīng)搏結(jié)于頸前，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)均為風(fēng)溫邪毒襲表、郁而化火的表現(xiàn)，屬疾病初期癥狀。治當(dāng)疏風(fēng)散熱，清熱解毒，予余師自擬方銀蓮解毒方原方?；颊吒喂δ軝z查提示有肝損傷，輔予雙環(huán)醇片保肝降酶，同時予依托考昔消炎止痛。二診時，患者臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果均較前好轉(zhuǎn)，僅甲狀腺腫大伴輕微壓痛，屬疾病中期。因熱證不顯、以氣郁痰結(jié)證為主，治當(dāng)行氣化痰、涼血活血，予柴胡、郁金、炒川楝子、醋香附疏肝理氣，煅牡蠣、夏枯草化痰散結(jié)，姜厚樸、炒枳殼、陳皮等理氣化痰，虎杖涼血活血、消瘀結(jié)，患者咽部仍有隱痛，故加用延胡索行氣活血止痛。三診時，患者已進(jìn)入疾病后期，腰酸乏力、畏寒間作，無明顯頸前區(qū)及咽部疼痛，屬脾腎兩虛之證，方選余師自擬方溫腎消癭方原方；患者甲狀腺指標(biāo)提示甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞修復(fù)緩慢，甲狀腺激素缺乏明顯，故予優(yōu)甲樂以補充甲狀腺激素，輔助甲狀腺功能恢復(fù)。四診時，患者諸癥緩解，考慮正氣未復(fù)，效不更方。

4 結(jié)語

余師強調(diào)，臨證治療SAT需把握“分期辨治”之要點，先要以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)結(jié)合檢驗檢查結(jié)果進(jìn)行辨病，確診后再行分期辨證。余師經(jīng)過多年臨床實踐，根據(jù)SAT不同病程階段的核心病機，因人制宜，專方專用，同時輔以西藥縮短療程，在治療SAT方面具有獨到見解且療效顯著，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和推廣。