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    游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣在膝前大面積組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

    2021-12-01 05:36:33蔡雨宸張國佑廉潔祝聯(lián)
    組織工程與重建外科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:前區(qū)擴(kuò)張器供區(qū)

    蔡雨宸 張國佑 廉潔 祝聯(lián)

    膝前區(qū)大面積的燒傷及創(chuàng)傷后常留有嚴(yán)重瘢痕,影響膝前區(qū)外觀,后期產(chǎn)生的瘢痕攣縮畸形甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)不同程度的功能障礙[1]。出于美觀及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的需要,患者對(duì)膝前區(qū)修復(fù)后的外形及功能抱有較高的期望。膝前區(qū)軟組織覆蓋較薄,且具有一定的延展性,從而保證膝關(guān)節(jié)正常的功能活動(dòng)[2]。傳統(tǒng)的植皮術(shù)修復(fù)后組織質(zhì)地差,已無法滿足膝前區(qū)外形及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的需要。局部皮瓣可提供的軟組織覆蓋較小,對(duì)大面積的膝前缺損無法達(dá)到理想的修復(fù)效果[3]。游離皮瓣雖可提供大面積組織覆蓋,但對(duì)供區(qū)損傷大,且皮瓣臃腫,不適合后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。而采取游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣顯微轉(zhuǎn)移手術(shù)的策略,可以有效解決以上問題。該皮瓣組織薄而柔軟,顏色質(zhì)地接近,可獲得面積較大的軟組織覆蓋,且對(duì)供區(qū)損傷較小。目前,該方法暫無文獻(xiàn)報(bào)道。自2017 年3 月至2020 年10月,我們運(yùn)用游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣修復(fù)大面積膝前組織缺損患者4 例,治療效果理想,具體報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組共4 例。女性3 例,男性1 例;年齡7~28歲(平均15 歲);2 例為燒傷,2 例為創(chuàng)傷后導(dǎo)致膝前區(qū)瘢痕;4 例患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受限。所有患者均行兩期手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 一期手術(shù):擴(kuò)張器置入術(shù)及組織擴(kuò)張

    在背闊肌中部沿外側(cè)緣設(shè)計(jì)約4 cm 長(zhǎng)切口,切開皮膚全層,并在背闊肌下層筋膜和胸外側(cè)淺筋膜下鈍性分離,范圍為置入擴(kuò)張器大小。檢查擴(kuò)張器無破漏后置入擴(kuò)張器(擴(kuò)張器額定容量500~800 mL),注射壺置于皮下,分層縫合后注水約150 mL。術(shù)中注意勿損傷胸背動(dòng)靜脈及其分支。術(shù)后2 周開始行擴(kuò)張器注水,每周2~3 次,每次注水到擴(kuò)張器表面皮膚緊張為止。注水時(shí)間為5~6 個(gè)月,注水總量依據(jù)切取皮瓣面積估算,為600~1 500 mL不等。

    1.2.2 二期手術(shù):游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣移植修復(fù)術(shù)

    皮瓣達(dá)到預(yù)定擴(kuò)張面積后,即可行擴(kuò)張器取出+膝前區(qū)瘢痕切除+游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。首先依據(jù)膝前區(qū)缺損設(shè)計(jì)游離皮瓣,標(biāo)記切取范圍,并標(biāo)記胸背動(dòng)靜脈主干位置及走行。切開皮膚及皮下脂肪層,直達(dá)背闊肌前緣,取出擴(kuò)張器,游離并切取皮瓣,保留兩對(duì)進(jìn)入皮瓣的穿支動(dòng)靜脈。皮瓣游離過程中可攜帶少量背闊肌外側(cè)緣肌肉組織。徹底止血后,供區(qū)留置負(fù)壓引流,逐層關(guān)閉切口。轉(zhuǎn)換體位,廣泛切除膝前瘢痕組織,暴露創(chuàng)面,仔細(xì)止血。將旋股外側(cè)動(dòng)脈、靜脈近心端結(jié)扎,遠(yuǎn)端離斷。將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),顯微鏡下吻合供受區(qū)動(dòng)靜脈(胸背動(dòng)靜脈穿支-旋股外側(cè)動(dòng)靜脈)。留置負(fù)壓引流,縫合受區(qū)。術(shù)后觀察皮瓣血供情況,并予以烤燈保溫、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后2 周拆線。術(shù)后及出院后指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵化,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

    2 結(jié)果

    本組4 例患者膝前瘢痕切除后,暴露創(chuàng)面缺損面積為16 cm×10 cm~18 cm×12 cm,切取背闊肌皮瓣面積為23 cm×8 cm~25 cm×17 cm。術(shù)后所有皮瓣均完全成活,未發(fā)現(xiàn)淤血、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥,受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,移植皮瓣質(zhì)地薄而柔軟,顏色、質(zhì)地與周圍皮膚接近,外觀良好;供區(qū)均直接縫合,無繼發(fā)功能障礙;膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常(內(nèi)外旋、曲伸、旋轉(zhuǎn)功能正常)。

    3 典型病例

    患者,女性,15 歲,車禍傷致右膝前區(qū)大面積瘢痕。一期手術(shù)右背部置入800 mL 長(zhǎng)方形擴(kuò)張器,注水至1 500 mL。二期手術(shù)右膝前區(qū)瘢痕松解后,暴露軟組織創(chuàng)面18 cm×12 cm,行游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù),切取皮瓣面積25 cm×17 cm,供區(qū)直接縫合。術(shù)后6 個(gè)月時(shí),右膝前區(qū)外觀滿意,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳,屈伸功能正常(圖1)。

    4 討論

    膝前區(qū)大面積燒傷、創(chuàng)傷后所致瘢痕,嚴(yán)重影響膝前區(qū)外觀,女性患者尤為在意。此外,瘢痕所致攣縮將影響膝關(guān)節(jié)正常功能,降低患者生活質(zhì)量,更是直接影響未成年人的膝關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育[5-6]。膝前區(qū)的大面積軟組織缺損相對(duì)少見,也是整復(fù)外科的治療難點(diǎn)之一。膝前區(qū)軟組織覆蓋薄,皮膚延展性較好,在關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)皮膚伸縮范圍較大[1]。因此,膝前區(qū)組織缺損的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn),需滿足多種條件,以達(dá)到外觀及功能的最佳修復(fù)效果:皮瓣薄,且色澤、質(zhì)地與膝前區(qū)皮膚接近;可提供足夠大的皮瓣面積;對(duì)供區(qū)損傷小。目前,針對(duì)膝前區(qū)瘢痕松解后組織缺損修復(fù)的手術(shù)方法,或多或少都存在一定缺陷。植皮手術(shù)無法達(dá)到正常軟組織厚度,也無法匹配周圍皮膚的顏色、質(zhì)地,而術(shù)后的遠(yuǎn)期攣縮更會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,影響患者生存質(zhì)量。局部皮瓣由于皮膚質(zhì)地和色澤接近、軟組織薄,本應(yīng)作為修復(fù)膝前區(qū)缺損的首選,但膝前區(qū)修復(fù)的鄰近部位往往也存在瘢痕或組織缺損,無法成為穩(wěn)定的皮瓣供區(qū),且皮瓣大小也極為有限,無法滿足大面積的重建需求;游離皮瓣可以提供大面積的組織覆蓋,但多較為臃腫,對(duì)于后期膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)可造成一定阻礙,同時(shí)大面積的皮瓣切取術(shù)后勢(shì)必影響供區(qū)外觀,甚至導(dǎo)致其功能障礙。綜合以上原因,結(jié)合擴(kuò)張器的游離皮瓣手術(shù)不失為最佳選擇。

    本研究采取游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣應(yīng)用于膝前區(qū)大面積組織缺損修復(fù),有多種優(yōu)勢(shì)。首先,經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張后的背闊肌皮瓣面積大,可以滿足大面積膝前缺損修復(fù)的需求;擴(kuò)張背闊肌皮瓣質(zhì)地薄而柔軟,延展性好,有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù);供區(qū)皮膚色澤與膝前區(qū)皮膚較為接近,可實(shí)現(xiàn)膝前區(qū)較好的外觀形態(tài)恢復(fù);由于皮膚組織擴(kuò)張,后背部的供區(qū)可一期直接縫合,術(shù)后僅留線性瘢痕,可達(dá)到外觀恢復(fù)的最佳效果,并且由于皮瓣不涉及背闊肌的切取,不影響術(shù)后背部肌肉的功能恢復(fù)。

    運(yùn)用擴(kuò)張背闊肌游離皮瓣的注意事項(xiàng):首先,一期手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測(cè)量缺損面積,根據(jù)胸背部擴(kuò)張器注水5 mL 可擴(kuò)展皮膚約1 cm2的原則[7],確定擴(kuò)張器的額定容量與總注水量,并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。擴(kuò)張組織面積的大小應(yīng)大于膝前缺損的大小,這樣才能切取足夠大的皮瓣用以修復(fù)。同時(shí),應(yīng)保證背闊肌皮瓣切取后供區(qū)缺損的寬度小于8 cm,以實(shí)現(xiàn)供區(qū)的直接縫合[8]。在5~6 個(gè)月的擴(kuò)張器注水過程中,應(yīng)觀察擴(kuò)張器相關(guān)的并發(fā)癥,如感染、漏水、不擴(kuò)張等情況,及時(shí)處理。二期手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)判斷擴(kuò)張器是否充分?jǐn)U張,達(dá)到手術(shù)要求。第二,皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者行康復(fù)鍛煉,以幫助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?;颊咝g(shù)后2~3 周即可開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。早期可由康復(fù)人員指導(dǎo)患者行適當(dāng)被動(dòng)訓(xùn)練,并應(yīng)用配套儀器,如關(guān)節(jié)治療儀等[9];出院后可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄リP(guān)節(jié)自主活動(dòng)鍛煉,包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的屈伸、內(nèi)外旋,以及身體的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后每3~6 個(gè)月來院隨訪,評(píng)估患者膝前外形及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

    綜上所述,游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣移植修復(fù)大面積膝前區(qū)組織缺損效果良好,能明顯改善膝前區(qū)外觀及膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng),為膝前區(qū)大面積組織缺損的修復(fù)提供了新的思路,值得臨床推廣應(yīng)用。

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