右美托咪定聯(lián)合地佐辛在老年患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用

孫梅 顧仕賢 王慶寶 曾嶸 毛菇 龔曉毅 郭冬冬 陶瑩 陶秀婷

我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生率日益增加，造成脊柱畸形、腰背疼痛。臨床多選擇經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療。目前，PKP 手術(shù)時(shí)多采用局部麻醉，但是單純的局麻鎮(zhèn)痛效果并不完全，術(shù)中疼痛出現(xiàn)率可高達(dá)82%，甚至超過(guò)術(shù)前疼痛程度。穿刺進(jìn)針時(shí)、球囊擴(kuò)張以及注入骨水泥時(shí)患者疼痛難忍，導(dǎo)致術(shù)中血壓升高、心率增快［1］，造成應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)，由于手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間采用俯臥位，體位的不舒適也導(dǎo)致了患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)更容易誘發(fā)心腦血管意外。

右美托咪定（Dex）因獨(dú)特的兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用且不抑制呼吸的特點(diǎn)，應(yīng)用于PKP 術(shù)中可有效減輕患者的疼痛和焦慮，控制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。但是，輸注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用量過(guò)大，可造成低血壓、心動(dòng)過(guò)緩［2］。地佐辛是對(duì)呼吸抑制較小的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，與Dex 聯(lián)合使用可以增強(qiáng)局部麻醉效果，減少焦慮，有很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［3］。我們?cè)诶夏昊颊叩腜KP 手術(shù)中聯(lián)合使用Dex 和地佐辛，取得了很好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行PKP 手術(shù)的老年患者40 例，全部患者均為單椎體骨折，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊唠S機(jī)分為兩組：Dex（D1）組和Dex＋地佐辛（D2）組，每組20 例。D1 組男1 例，女19 例，年齡65～82 歲，平均（73.8±4.7）歲，其中胸椎4 例，腰椎16 例；D2 組男3 例，女17 例，年齡66～81 歲，平均（74.2±4.5）歲，其中胸椎3 例，腰椎17 例；兩組基本資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，全部患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參加，或存在精神方面疾病，以及交流障礙者；②術(shù)前存在竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率（HR）小于60 次／min、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯者；③存在嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、糖尿病控制不理想者，以及合并冠心病、支氣管哮喘、COPD、腦梗死等嚴(yán)重心腦血管疾病者；④術(shù)前使用β 受體阻滯劑者；⑤BMI≥28.0 kg／m2的肥胖患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、ECG、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧，3 L／min，同時(shí)開(kāi)放上肢靜脈用于補(bǔ)液，輸注乳酸林格液500 mL。D1 組靜脈給予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完畢，然后患者改為俯臥位，繼續(xù)給予Dex 0.2 μg／（kg·h）維持麻醉至術(shù)畢；D2 組靜脈給予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完畢，然后患者改為俯臥位，靜脈注射地佐辛0.05 mg／kg，再以Dex 0.2 μg／（kg·h）維持麻醉至術(shù)畢。兩組患者術(shù)中均進(jìn)行麻醉效果、生命體征監(jiān)測(cè)以及不良反應(yīng)的記錄，若術(shù)中出現(xiàn)VAS 評(píng)分＞3 分或Ramsay 評(píng)分＜2 分，則追加Dex 0.2 μg／kg（泵注5 min），同時(shí)適當(dāng)加快Dex 輸注速度。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓（MAP 降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%）、心動(dòng)過(guò)緩（HR 減慢低于45 次／min），則給予麻黃堿、阿托品處理，適當(dāng)補(bǔ)液，適當(dāng)降低Dex 輸注速度。兩組患者均在手術(shù)開(kāi)始關(guān)閉皮膚時(shí)停止泵注Dex。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察給藥前（T0）、給藥后10 min（T1）、穿刺針進(jìn)針時(shí)（T2）、球囊擴(kuò)張時(shí)（T3）、注入骨水泥時(shí)（T4）、關(guān)閉皮膚時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP），以及HR、SpO2、VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分，并記錄術(shù)中呼吸抑制（SpO2低于93%大于10 s）、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

Ramsay 評(píng)分：1 分，煩躁不安；2 分，清醒、安靜、合作；3 分，嗜睡但反應(yīng)較為敏捷；4 分，淺睡眠、可喚醒；5 分，入睡、反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡、無(wú)反應(yīng)。

VAS 評(píng)分：0 分，無(wú)痛；1～3 分，輕度疼痛、可以忍受；4～6 分，中度疼痛、尚可忍受；7～10 分，劇烈疼痛、難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MAP、HR、SpO2 和VAS 評(píng)分及Ramsay 評(píng)分

如表1 所示，兩組患者在T0、T1、T3 時(shí)的MAP、HR、VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T2、T4、T5 時(shí)的MAP、HR、VAS 評(píng)分、Ramsay評(píng)分差異顯著（P＜0.05）；兩組患者在T0～T5 時(shí)的SpO2無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分（n＝20）Table 1 MAP，HR，SpO2，VAS score and Ramsay score of the two groups at each time point（n＝20）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

D2 組出現(xiàn)惡心、心動(dòng)過(guò)緩各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%；D1 組出現(xiàn)呼吸抑制1 例，心動(dòng)過(guò)緩4例，低血壓3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率40.00%；兩組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

老年患者中因骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折較為常見(jiàn)，臨床上多以PKP 手術(shù)進(jìn)行治療。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后腰背疼痛緩解率超過(guò)90%，脊柱畸形可得到不同程度的恢復(fù)［4－5］。PKP 手術(shù)多采用局部麻醉，對(duì)患者生理功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可減少因全身麻醉帶來(lái)的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，并有利于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)可能導(dǎo)致的脊髓損傷。但是，PKP 術(shù)中采用局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果并不理想，術(shù)中患者因疼痛而呻吟、扭動(dòng)，影響手術(shù)操作，并可造成老年患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加了發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。使用Dex 可減少疼痛和焦慮，控制應(yīng)激反應(yīng)。但是，單純使用Dex 不足以抑制PKP 術(shù)中的疼痛，其鎮(zhèn)痛效果不如瑞芬太尼［2］，且可導(dǎo)致患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等。但Dex 更加安全，不抑制呼吸。

Dex 是α1、α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α1、α2受體的激動(dòng)比例為1∶1 620［6］，對(duì)α2 受體具有高選擇性和特異性，主要激動(dòng)腦和脊髓的α2 受體，抑制神經(jīng)元放電，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感效應(yīng)［7］。該藥對(duì)呼吸影響很小，大劑量使用也不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，且鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者容易被喚醒［8］，目前已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)區(qū)域麻醉下的鎮(zhèn)靜。但是，該藥物使用劑量過(guò)大、輸注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生，在老年患者（＞65 歲）中發(fā)生率更高，研究顯示有46%～60%的老年患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜［9］。KIMOTO 等［10］認(rèn)為，老年患者低劑量使用Dex 即可提供足夠的鎮(zhèn)靜深度，本研究中所有患者均采用低劑量Dex 作為初始劑量。

地佐辛是強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，部分激動(dòng)μ 受體和К 受體［11］，同時(shí)和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體和血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體相互作用，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，成癮性?。?2］，對(duì)呼吸抑制輕，主要用于各類(lèi)手術(shù)麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛［13］。研究顯示，該藥與Dex 聯(lián)合使用可增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，不會(huì)造成過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，患者生命體征更加平穩(wěn)［14］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在T0、T1、T3 時(shí)的MAP、HR、VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；在T2、T4、T5 時(shí)的MAP、HR、VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分差異顯著（P＜0.05）；在T0～T5 時(shí)的SpO2無(wú)顯著差異（P＞0.05）。D2 組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，明顯低于D1 的40.00%（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，Dex 聯(lián)合地佐辛，可使患者術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，未發(fā)生需要藥物干預(yù)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中Ramsay 評(píng)分2～3 分，患者處于較舒適狀態(tài)，聯(lián)合用藥并沒(méi)有導(dǎo)致深度鎮(zhèn)靜，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制。相反，D1 組有1 例發(fā)生呼吸抑制，為82 歲女性，系深度鎮(zhèn)靜后口咽部組織松弛造成氣道梗阻，SpO2降低至91%，經(jīng)拍打叫醒并通過(guò)指令性呼吸才使SpO2恢復(fù)正常。該病例提示我們，對(duì)于高齡患者，為了追求鎮(zhèn)痛效果而單純較大劑量使用Dex 可能會(huì)引發(fā)氣道問(wèn)題而導(dǎo)致缺氧，用藥過(guò)程中要保持警惕，維持氣道通暢。D1 組在T2 時(shí)刻穿刺針進(jìn)針達(dá)骨膜過(guò)程中有8 例患者訴脹痛不適，VAS 評(píng)分4～6 分，予以緩慢追加Dex，同時(shí)調(diào)高輸注速度為0.4～0.6 μg／（kg·h），此后無(wú)明顯不適，安靜接受手術(shù)至術(shù)畢。但是，D1 組患者呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較高，均為增加劑量者，提示老年患者PKP 術(shù)中單獨(dú)低劑量使用Dex 時(shí)鎮(zhèn)痛效果并不理想，為了追求鎮(zhèn)痛效果單純?cè)黾覦ex 輸注劑量可能會(huì)造成過(guò)度鎮(zhèn)靜，引發(fā)氣道梗阻、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，存在呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用小劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如地佐辛），麻醉效果會(huì)更好。

綜上所述，Dex 聯(lián)合地佐辛用于老年患者PKP術(shù)中，可強(qiáng)化局部麻醉效果，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可有效控制應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合用藥使Dex 副作用減少，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，安全性更高。