DRG付費(fèi)下的公立醫(yī)院成本核算研究

郭勇凱 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

引言

在DRG支付模式下，公立醫(yī)院成本管理制度與管理形態(tài)均發(fā)生了一系列的創(chuàng)新變動(dòng)，要求各級(jí)公立醫(yī)院嚴(yán)格按照最新的規(guī)章制度及規(guī)范性文件，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、床位、病患數(shù)量等內(nèi)容，大力實(shí)行按病種分值為主的DRG付費(fèi)模式，由此來減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)不斷提高醫(yī)院自身的成本管理質(zhì)效，促進(jìn)公立醫(yī)院的長足穩(wěn)健發(fā)展。但由于我國關(guān)于DRG付費(fèi)模式的研究及應(yīng)用尚處于起步階段，可供參考的文獻(xiàn)資料比較匱乏，在具體執(zhí)行過程中難免會(huì)出現(xiàn)病種分值付費(fèi)方式與醫(yī)院總體運(yùn)營模式不匹配、DRG成本核算體系不完善、重大疾病分值偏低等問題，致使醫(yī)院的醫(yī)療成本核算結(jié)果不夠精細(xì)。因此，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)下的公立醫(yī)院成本核算研究至關(guān)重要。

一、DRG付費(fèi)制度的相關(guān)概述

DRG付費(fèi)模式是基于疾病診斷相關(guān)分類組的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人年齡、性別、病情復(fù)雜程度、診治難易程度、診斷方式、治療方法、住院天數(shù)等因素，將患者精準(zhǔn)劃分到具體的DRG組別中，并按照DRG組的統(tǒng)一診療流程和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，采用預(yù)先支付病種醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式，讓患者按照基準(zhǔn)繳納相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)入既定診療流程進(jìn)行有效治療。簡言之，DRG付費(fèi)是以病種分組為單位制定的統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從公立醫(yī)院的角度分析，在既定基準(zhǔn)下，不僅可以對(duì)患者精準(zhǔn)劃分DRG組，合理減少不必要的成本損失，還可以對(duì)病種成本核算機(jī)制予以完善，以達(dá)到提高醫(yī)院病種成本管控水平的效果。不僅如此，DRG付費(fèi)模式改變了公立醫(yī)院以往按項(xiàng)目結(jié)算的收費(fèi)方式，因而很容易對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、總體收入、患者滿意度、信息化建設(shè)要求等內(nèi)容產(chǎn)生或多或少的影響，而這些變動(dòng)又會(huì)對(duì)病人的實(shí)際診療費(fèi)用造成直接影響。所以，DRG付費(fèi)模式雖適合我國當(dāng)下的基本國情及醫(yī)療環(huán)境，但仍需要各級(jí)醫(yī)院結(jié)合自身的實(shí)際情況與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在效率、治療和成本之間找到平衡點(diǎn)，同時(shí)嚴(yán)格按照國家有關(guān)部門所制定的管控要求與醫(yī)院內(nèi)部的實(shí)際變動(dòng)，積極探索醫(yī)院成本管理的轉(zhuǎn)型思路及實(shí)踐方法。

二、DRG付費(fèi)模式對(duì)公立醫(yī)院成本核算的具體影響

一般而言，公立醫(yī)院成本核算通常會(huì)涉及四個(gè)方面的內(nèi)容，一是醫(yī)院各科室成本核算；二是手術(shù)麻醉、ICU等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本；三是膽結(jié)石手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等病種成本；四是病床每日費(fèi)用和各科室診斷病患次數(shù)的成本。若任何一個(gè)方面的成本核算不夠精細(xì)、全面，均可能會(huì)影響醫(yī)院成本核算的精準(zhǔn)性和可靠性，嚴(yán)重制約醫(yī)院的綜合運(yùn)營效益。而在DRG付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院成本核算往往會(huì)根據(jù)患者的住院天數(shù)、診治難易程度、診斷方式、治療方法等多重因素，將患者精細(xì)劃分到與之對(duì)應(yīng)的DRG組別中，根據(jù)不同的病種內(nèi)容分析打包付費(fèi)方式，加之DRG付費(fèi)方式及其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比較冗雜，成本核算工程量較大，這就在無形中加大了醫(yī)院成本核算工作的落實(shí)難度，需要公立醫(yī)院高度重視成本核算的重要性及必要性，并適當(dāng)增強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)模式下成本核算分析的重視力度，立足醫(yī)院自身實(shí)際及新醫(yī)改的相關(guān)要求，正確審視成本核算工作的實(shí)施現(xiàn)狀及存在的主要問題，提前制定行之有效的應(yīng)對(duì)措施，有針對(duì)性地提高醫(yī)院成本核算及管控水平，從而為推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量建設(shè)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算中存在的主要問題

（一）成本核算意識(shí)較為薄弱

根據(jù)上述分析可知，DRG付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院成本核算提出了更加多元、復(fù)雜的要求，需要公立醫(yī)院始終秉承與時(shí)俱進(jìn)的創(chuàng)新理念，逐步推進(jìn)內(nèi)部的DRG付費(fèi)制度改革。但就目前的情況來看，很多公立醫(yī)院尚未意識(shí)到DRG付費(fèi)模式對(duì)成本核算的具體影響，同時(shí)醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層及相關(guān)人員的成本核算意識(shí)較為薄弱，加之后續(xù)未定期開展系統(tǒng)化的專家知識(shí)講座或技能培訓(xùn)，這就使得醫(yī)院現(xiàn)有職工缺乏對(duì)DRG付費(fèi)制度與成本核算的正確認(rèn)知，甚至錯(cuò)誤認(rèn)為成本核算工作是財(cái)務(wù)科的管轄范疇，與醫(yī)院其他部門、科室的關(guān)聯(lián)性不大，這種錯(cuò)誤的成本管理理念若不加以轉(zhuǎn)變，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院成本核算工作的落實(shí)質(zhì)量和總體成效，不利于助推醫(yī)院的高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。此外，即使一些公立醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到成本核算的重要性，但在實(shí)踐活動(dòng)中仍將工作重點(diǎn)集中在醫(yī)院總成本核算與科室成本核算兩個(gè)層面，缺乏對(duì)住院患者成本、病種成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本等相對(duì)具體成本核算的重視，這些都會(huì)影響醫(yī)院成本核算的完整性與精準(zhǔn)性，進(jìn)而無法滿足DRG付費(fèi)模式下的成本核算要求，更難以維持公立醫(yī)院的長足穩(wěn)健發(fā)展。

（二）成本核算體系不夠完善

對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展而言，成本管理通常會(huì)涉及成本核算、成本分析、成本決策、成本控制等內(nèi)容，需要醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立、權(quán)威的管理部門或崗位，由專職管理人員負(fù)責(zé)成本管理方面的各項(xiàng)事宜，尤其是在成本核算層面，應(yīng)創(chuàng)建相對(duì)完善的成本核算體系，明確成本核算的具體標(biāo)準(zhǔn)和操作程序，層層遞進(jìn)地核算各部門、各科室、各醫(yī)療組的實(shí)際成本，以確保成本核算的系統(tǒng)、完整。然而，由于醫(yī)院管理層對(duì)成本管理的重視程度不足，并且未能將完整的成本核算體系納入醫(yī)院管理中，這就使得成本核算工作仍停留在表面形式，無法及時(shí)將醫(yī)院運(yùn)營管理中存在的成本問題迅速反饋到相應(yīng)的部門或科室，加之現(xiàn)行的成本核算體系不夠完善，過于重視事后數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計(jì)，缺乏對(duì)事前、事中數(shù)據(jù)的有效管控，在某種程度上很容易誘發(fā)成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)的滯后性問題。

（三）成本核算人員綜合素養(yǎng)有待提升

鑒于成本核算本身就是一項(xiàng)兼具專業(yè)性、復(fù)雜性和嚴(yán)謹(jǐn)性的綜合工程，尤其是DRG付費(fèi)下的成本核算，需要醫(yī)院指派專業(yè)素養(yǎng)過硬、熟練操作智能辦公設(shè)備的成本核算人員負(fù)責(zé)。但在具體的執(zhí)行過程中，很多公立醫(yī)院仍面臨著成本核算人員綜合素養(yǎng)有待提升的現(xiàn)實(shí)困境，集中體現(xiàn)在相關(guān)人員缺乏對(duì)專業(yè)理論知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的全面了解、成本核算意識(shí)薄弱、現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用能力不足等，在開展成本核算工作時(shí)常出現(xiàn)核算內(nèi)容不全面或存在滲漏的問題，致使成本核算結(jié)果與實(shí)際情況嚴(yán)重不符，進(jìn)而無法為醫(yī)院管理層提供準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)支持。此外，受以往重業(yè)務(wù)、輕管理理念根深蒂固的影響，大多數(shù)公立醫(yī)院常常會(huì)忽視成本核算人才的培養(yǎng)，再加上后續(xù)未組織開展專業(yè)化、系統(tǒng)化的知識(shí)講座或技能培訓(xùn)活動(dòng)，也沒有對(duì)現(xiàn)行的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制及考核評(píng)價(jià)體系予以完善，這些不僅會(huì)影響相關(guān)人員的工作積極性及主動(dòng)性，還會(huì)使得現(xiàn)有人員無法及時(shí)獲得最新的理論知識(shí)與專項(xiàng)技能，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院成本核算工作質(zhì)效并不理想，嚴(yán)重時(shí)很可能會(huì)阻礙公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及長遠(yuǎn)發(fā)展。

（四）信息化建設(shè)力度投入不足

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，各種先進(jìn)的新興技術(shù)和智能設(shè)備在各行業(yè)領(lǐng)域得到了較為廣泛的實(shí)踐應(yīng)用，公立醫(yī)院也不例外。然后就當(dāng)前的情況來看，即使大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)引入了較為先進(jìn)的智能化辦公設(shè)備與成本核算信息系統(tǒng)，但由于信息系統(tǒng)的孤立性，無法與其他系統(tǒng)或管理模塊形成聯(lián)合，這就使得各部門、各科室之間存在較強(qiáng)的信息壁壘，很難實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料的實(shí)時(shí)傳輸和共享，進(jìn)而難以滿足DRG付費(fèi)下的成本核算需要。與此同時(shí)，鑒于互聯(lián)網(wǎng)本身就具備一定的隱蔽性和開放性，若醫(yī)院未對(duì)現(xiàn)行的成本核算信息系統(tǒng)進(jìn)行定期更新和升級(jí)，也沒有在系統(tǒng)中增設(shè)防火墻、安全密鑰等防護(hù)措施，將會(huì)大大增加病毒入侵、黑客攻擊、系統(tǒng)漏洞等風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生概率，不利于保障成本核算結(jié)果的精準(zhǔn)性與有效性。

四、DRG付費(fèi)下優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算質(zhì)效的有效措施

（一）增強(qiáng)精細(xì)化成本核算意識(shí)

在DRG付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院要想優(yōu)化成本核算工作質(zhì)效，必須從思想層面上引起重視，并立足醫(yī)院自身實(shí)際與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特點(diǎn)，正確審視DRG付費(fèi)下的成本核算要求，有針對(duì)性地增強(qiáng)全體人員的精細(xì)化成本核算意識(shí)。一方面，醫(yī)院管理層應(yīng)充分發(fā)揮自身的示范引領(lǐng)作用，認(rèn)真研究、了解DRG付費(fèi)模式的使用優(yōu)勢(shì)，結(jié)合本院的就診人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、床位等因素，制定行之有效的DRG成本核算規(guī)劃。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)成本核算的重視程度，并將其提升到醫(yī)院戰(zhàn)略管理層面的重要位置，不斷強(qiáng)化全體人員對(duì)DRG付費(fèi)模式與成本核算的正確認(rèn)知。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)DRG付費(fèi)下成本核算重要性的宣傳教育，具體可采用線上與線下相結(jié)合的方式，幫助全院職工全面掌握DRG付費(fèi)方式的應(yīng)用原則和使用方法?；蛘?，通過組織開展系統(tǒng)化的專家講座或技能培訓(xùn)，增強(qiáng)全體職工的責(zé)任意識(shí)與精細(xì)化成本核算意識(shí)，進(jìn)而為后續(xù)開展精細(xì)化成本核算工作夯實(shí)思想根基。

（二）建立完善的成本核算管理體系

為了切實(shí)保障公立醫(yī)院的成本核算質(zhì)量與總體效率，需要在增強(qiáng)全員精細(xì)化成本核算意識(shí)的基礎(chǔ)上，建立完善的組織機(jī)構(gòu)及成本核算體系。首先，公立醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部設(shè)置獨(dú)立、權(quán)威的成本核算管理委員會(huì)或工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院各級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，帶領(lǐng)成本核算管理辦公室、各科室成本管理人員對(duì)成本核算工作予以監(jiān)督、管控。其次，公立醫(yī)院必須設(shè)立專門的DRG辦公室，具體可抽調(diào)各科室醫(yī)生、護(hù)理和財(cái)務(wù)背景的人員共同組成，逐步在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建起從DRG辦公室-財(cái)務(wù)科-財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)組-成本核算中心的核算模型，并通過核算中心實(shí)現(xiàn)職能科室、醫(yī)技科室和臨床各科室的三級(jí)分?jǐn)偤怂恪Ｗ詈?，醫(yī)院應(yīng)立足自身實(shí)際和成本管理需要，落實(shí)DRG搭建完善的成本核算體系，并重新制定成本核算規(guī)則，分門別類列明成本核算的具體內(nèi)容，明確成本管理工作人員的崗位職責(zé)，以確保醫(yī)院成本核算工作能夠有章可循、權(quán)責(zé)到人。

（三）提高成本核算人員的綜合素養(yǎng)

隨著DRG付費(fèi)模式的全面深化，要想優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算質(zhì)效，僅靠完善成本核算體系顯然是不夠的，還應(yīng)積極響應(yīng)DRG付費(fèi)制度改革的宏觀環(huán)境，結(jié)合本院的實(shí)際情況與成本管理需要，不斷提高成本核算隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。比如，在人才招聘方面，公立醫(yī)院可通過創(chuàng)新優(yōu)化人才選擇及晉升機(jī)制的方式，不斷提高成本核算崗位的轉(zhuǎn)入門檻，廣泛吸納、引入兼具財(cái)務(wù)背景與現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用能力的復(fù)合型人才，進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的人才組織架構(gòu)。此外，針對(duì)現(xiàn)有的成本核算人員，醫(yī)院應(yīng)采取“引進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合的培訓(xùn)策略，定期聘請(qǐng)同行業(yè)資深專家對(duì)本院全體職工進(jìn)行成本核算相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)會(huì)或研討會(huì)，逐漸讓全院職工加深對(duì)DRG付費(fèi)模式下成本核算要求的認(rèn)識(shí)和理解?；蛘咧概上嚓P(guān)專職人員去前沿醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，使其能夠掌握最新的專項(xiàng)技能和理論知識(shí)，從而為公立醫(yī)院成本精細(xì)化核算及管理提供強(qiáng)有力的人才保障。

（四）加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)力度

新時(shí)代，為了進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算工作質(zhì)效，必須加大成本核算方面的信息化建設(shè)力度，尤其是在DRG付費(fèi)模式下，無論是病歷分組與疾病編碼，還是成本核算和績效考核，均離不開現(xiàn)代信息技術(shù)和智能化設(shè)備的支持。所以，公立醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)加大成本核算方面的專項(xiàng)資金投入力度，并充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新興技術(shù)手段，積極構(gòu)建完善的成本核算信息系統(tǒng)和共享平臺(tái)，方便醫(yī)院各部門、各科室隨時(shí)查閱相關(guān)數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，還需要將醫(yī)護(hù)工作站、HIS系統(tǒng)、病案檢索系統(tǒng)、運(yùn)營系統(tǒng)等信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，以此來規(guī)避數(shù)據(jù)的二次傳輸和手工錄入，切實(shí)保障成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息的時(shí)效性。此外，為有效規(guī)避數(shù)據(jù)泄露或信息缺失問題，公立醫(yī)院還應(yīng)在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)中增設(shè)防火墻、人臉識(shí)別、訪問權(quán)限等多重防護(hù)措施，不斷提高信息系統(tǒng)的安全性能，進(jìn)而有效防范病毒入侵或黑客攻擊而造成的信息泄露隱患，最大限度地保證公立醫(yī)院成本核算結(jié)果的真實(shí)及有效。

結(jié)語

綜上所述，DRG付費(fèi)下的公立醫(yī)院成本核算研究至關(guān)重要，是新時(shí)期優(yōu)化醫(yī)院成本管理質(zhì)效、維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵突破口。因此，各級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)DRG付費(fèi)制度改革的宏觀要求，正確認(rèn)識(shí)DRG付費(fèi)模式對(duì)成本核算的具體影響，并立足本院的實(shí)際情況和運(yùn)營發(fā)展需要，通過增強(qiáng)精細(xì)化成本核算意識(shí)、完善成本核算體系、提高成本核算隊(duì)伍綜合素質(zhì)、加強(qiáng)信息化建設(shè)力度等措施，不斷提高醫(yī)院成本核算質(zhì)量和總體管理水平，從而為推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展保駕護(hù)航。