基于DRG付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院成本管理分析

方泓 福建省立醫(yī)院南院財(cái)務(wù)處

引言

所謂的DRG付費(fèi)方式，是指按照住院患者疾病的嚴(yán)重程度、臨床治療的方法、資源消耗等因素，將相似的住院病例組合成一個(gè)組，按相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用收取，DRG下相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)覆蓋患者從住院到治愈出院整個(gè)療程的費(fèi)用支出，包括患者的就診過程中所進(jìn)行的治療、化驗(yàn)檢測(cè)、藥品、手術(shù)以及床位等費(fèi)用支出。醫(yī)院在患者治愈出院后會(huì)根據(jù)DRG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。DRG付費(fèi)方式已經(jīng)逐漸成為當(dāng)今社會(huì)主流的住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其不但屬于醫(yī)保支付中的重要管理方式，也是醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施績(jī)效考核和經(jīng)營(yíng)管理的重要工具，是醫(yī)院針對(duì)相關(guān)診療水平實(shí)施綜合量化的基礎(chǔ)工具。

一、DRG付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）突出戰(zhàn)略成本管控

基于DRG付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院開始從單一費(fèi)用管理轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)略成本管理。公立醫(yī)院在實(shí)施成本管理中需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，明確未來(lái)發(fā)展主流趨勢(shì)，針對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行戰(zhàn)略化管理。傳統(tǒng)模式下醫(yī)院相關(guān)成本管理主要以醫(yī)療服務(wù)后核算模式為主，更加關(guān)注結(jié)果而忽略過程，未能對(duì)過程進(jìn)行有效分析，重視程度不足，成本管理效果不佳。處于DRG付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院改變了單一管理模式，從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)換為主動(dòng)參與，在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中綜合考慮基礎(chǔ)設(shè)施布局和醫(yī)院規(guī)模等內(nèi)容，立足于長(zhǎng)遠(yuǎn)視角對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃管理，有效地打破了成本管理思維局限，實(shí)施戰(zhàn)略化的成本管理[1]。

（二）注重降低成本

傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)院普遍通過擴(kuò)張床位規(guī)模以及靠量增收。而處于DRG付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院開始從發(fā)展擴(kuò)張朝著成本降低方向轉(zhuǎn)型，只有患者的實(shí)際住院費(fèi)用低于醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院才能盈利，超出部分就需要醫(yī)院自己承擔(dān)。這就意味著公立醫(yī)院需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變成本管理目標(biāo)，重視支付標(biāo)準(zhǔn)，重視藥品，耗材等成本管控，通過專家論證，利用陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，選擇價(jià)格低質(zhì)量?jī)?yōu)的藥品和耗材，降低藥占比，從而達(dá)到強(qiáng)化成本管理質(zhì)量和成本核算工作的目的[2]。

（三）關(guān)注醫(yī)療價(jià)值鏈

DRG付費(fèi)方式下，醫(yī)院進(jìn)一步從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)為關(guān)注醫(yī)療價(jià)值鏈。傳統(tǒng)模式下的成本控制更為關(guān)注醫(yī)院財(cái)務(wù)工作，但在日常經(jīng)營(yíng)管理中就容易出現(xiàn)成本管理和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)相脫節(jié)等問題，擴(kuò)大成本管理難度，影響成本管理質(zhì)量以及與醫(yī)療業(yè)務(wù)的全面融合。而DRG付費(fèi)方式則是將關(guān)注的重點(diǎn)從財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療價(jià)值鏈，擴(kuò)展了成本控制的范圍，突出成本管理全面性。醫(yī)院的效益主要會(huì)受到病種成本以及醫(yī)療數(shù)量影響，DRG付費(fèi)方式下醫(yī)院需要優(yōu)化臨床診療路徑，壓縮治療中的水分，避免過度醫(yī)療，針對(duì)具體醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施有效的規(guī)范化管理，優(yōu)化資源配置，強(qiáng)化各個(gè)科室之間的合作，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率的基礎(chǔ)上減少醫(yī)療成本支出，提升醫(yī)院綜合效益[3]。

（四）成本管理的外延性

DRG付費(fèi)方式在醫(yī)保支付活動(dòng)中普遍具有精確性和科學(xué)性等特征，可以輔助醫(yī)院針對(duì)相關(guān)經(jīng)營(yíng)成本和費(fèi)用支出進(jìn)行科學(xué)管理，同時(shí)全面兼顧臨床工作要求。隨著DRG付費(fèi)方式的普及，各家醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)變得更加激烈，醫(yī)院只有磨煉自身，提供更優(yōu)質(zhì)、更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)才能吸引病人就醫(yī)。這就體現(xiàn)出了成本管理的外延性，關(guān)注的重點(diǎn)從醫(yī)院內(nèi)部延伸到醫(yī)院外部。不同的醫(yī)院，DRG病種的成本是不一樣的，通過與兄弟醫(yī)院之間的比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，采取針對(duì)性的有效措施加強(qiáng)成本管控，把成本消耗控制在合理區(qū)間，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)可控成本的偏離情況，達(dá)到減少醫(yī)療成本的目的。

二、基于DRG付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院成本管理原則

（一）全員化

醫(yī)院中的成本管理涉及醫(yī)療日常工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，為此需要全員參與投入成本管理工作中來(lái)。除了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任積極參與外，還需要各級(jí)員工明確各自成本管理責(zé)任，促進(jìn)成本管理融入醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)，逐級(jí)把關(guān)，彼此協(xié)作，不斷積累，提高醫(yī)院成本管理效率[4]。

（二）過程化

立足于成本管理層面分析，成本管理并非僅僅是成本核算，成本管理包含了成本的預(yù)算、成本的核算以及成本的分析管理等多個(gè)方面。公立醫(yī)院在針對(duì)整體經(jīng)營(yíng)成本實(shí)施全面管理中，應(yīng)該在相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)前準(zhǔn)確識(shí)別判斷成本管理對(duì)象，進(jìn)一步確定成本管理方案，形成科學(xué)成本控制目標(biāo)，制定合理的預(yù)算方案，事中做好成本監(jiān)測(cè)，結(jié)合臨床實(shí)際情況定期進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與優(yōu)化，事后開展反饋以及績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)全過程的精細(xì)化成本管理[5]。

（三）標(biāo)準(zhǔn)化

為了實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理，就需要根據(jù)疾病嚴(yán)重程度以及治療措施差異，針對(duì)不同類型疾病形成標(biāo)準(zhǔn)診療方案，對(duì)具體診療活動(dòng)和診治行為實(shí)施規(guī)范管理。結(jié)合臨床工作習(xí)慣，通過專家論證，在疾病診治工作中需要進(jìn)一步明確最佳的臨床診療流程，借助臨床診療流程管理，提升診治項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。同時(shí)，在DRG付費(fèi)方式下，醫(yī)生也是成本管控的主要對(duì)象。醫(yī)院需要制定規(guī)范化的規(guī)章制度約束醫(yī)生的診療行為，促使醫(yī)生根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇最優(yōu)的臨床路徑，從而在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)降低患者平均住院天數(shù)，增加床位的周轉(zhuǎn)率。

（四）效益性

效益性是指公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)的過程中，既要考慮醫(yī)療費(fèi)用支出的控制，也要綜合考慮相關(guān)經(jīng)營(yíng)收益，為促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。隨著DGR付費(fèi)方式的推廣，公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)變得愈發(fā)激烈，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量勢(shì)在必行。結(jié)合自身特點(diǎn)，調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，增加優(yōu)勢(shì)病種的服務(wù)量，鼓勵(lì)開展日間手術(shù)，日間病房，不斷提高醫(yī)療專業(yè)水平和核心競(jìng)爭(zhēng)能力。同時(shí)積極開展創(chuàng)新特需服務(wù)項(xiàng)目以及體檢、康復(fù)、醫(yī)美等自費(fèi)項(xiàng)目，豐富患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

三、基于DRG付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院成本管理策略

（一）加強(qiáng)預(yù)算管理

進(jìn)一步健全完善預(yù)算編制流程，綜合考慮各個(gè)科室，各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行預(yù)算設(shè)計(jì)，全面覆蓋醫(yī)院內(nèi)各個(gè)管理環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)出科學(xué)且具備可行性的成本預(yù)算管理方案。成立DRG成本預(yù)算管理小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，院辦公室、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、設(shè)備處、信息管理中心以及相關(guān)臨床科室科主任等為小組成員，定期組織培訓(xùn)，使得相關(guān)財(cái)務(wù)人員和醫(yī)護(hù)人員形成必要的成本管理意識(shí)，掌握成本管理方法，全面貫徹落實(shí)成本節(jié)約理念，主動(dòng)參與預(yù)算設(shè)計(jì)。臨床科室和各醫(yī)療組嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)范，詳細(xì)劃分醫(yī)療成本，包括藥品支出、耗材采購(gòu)支出、人員經(jīng)費(fèi)支出等，面向各組成部分編制具體預(yù)算，提升預(yù)算編制的精確性。存在一定業(yè)務(wù)聯(lián)系的不同科室需要加強(qiáng)交流，改善重復(fù)采購(gòu)問題，減少材料浪費(fèi)，保證行動(dòng)一致、互相理解和目標(biāo)清晰。財(cái)務(wù)人員在預(yù)算編制前要做好盡職調(diào)查，深入臨床一線了解各科室的業(yè)務(wù)情況，與臨床做好溝通，設(shè)計(jì)科學(xué)預(yù)算報(bào)表，于規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)部門上報(bào)預(yù)算計(jì)劃。

對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程實(shí)施有效監(jiān)督管理。圍繞預(yù)算項(xiàng)目，財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)幫助醫(yī)院相關(guān)人員準(zhǔn)確理解預(yù)算工作，為其提供行動(dòng)指導(dǎo)，明確各自預(yù)算執(zhí)行任務(wù)和重點(diǎn)質(zhì)控點(diǎn)。除此之外，醫(yī)院還需要對(duì)整體預(yù)算實(shí)施狀況開展深入分析，對(duì)比預(yù)算執(zhí)行過程和預(yù)期結(jié)果之間的差距，解析偏差形成原因，及時(shí)追蹤定位主要負(fù)責(zé)人，并對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行及時(shí)糾正處理，強(qiáng)化控制會(huì)計(jì)核算。預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要實(shí)施周、月以及季度的定期匯報(bào)機(jī)制。各科室經(jīng)辦人員需要定期將預(yù)算實(shí)施情況匯報(bào)給科主任，確?？浦魅文軌驕?zhǔn)確把握該科室一周實(shí)際收支狀況?？浦魅卫^續(xù)向分管院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行定期匯報(bào)，明確經(jīng)費(fèi)支出。財(cái)務(wù)處匯總各科室預(yù)算執(zhí)行情況，為后續(xù)的成本管理活動(dòng)提供有效參考。

（二）擴(kuò)展成本核算深度

基于DRG付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步擴(kuò)展成本核算深度和寬度。第一是聯(lián)合應(yīng)用多樣措施，因?yàn)獒t(yī)院中各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及成本管理中的核算手段局限性，無(wú)法依賴單一方法對(duì)多樣的診療項(xiàng)目成本實(shí)施綜合計(jì)算。當(dāng)前，項(xiàng)目成本主要包括以下核算方法，分別是資源消耗劃分、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化以及作業(yè)成本等方法，除此之外，包括成本比例系數(shù)這一方法，為此醫(yī)院在實(shí)施成本管理中可以聯(lián)系不同的業(yè)務(wù)類型差異，考慮資源消耗以及項(xiàng)目類型差異，聯(lián)系實(shí)際需求和醫(yī)療業(yè)務(wù)特征對(duì)成本核算模式進(jìn)行合理選擇，得到高效核算方法。具體實(shí)踐中可以嘗試聯(lián)合應(yīng)用多種方法，基于規(guī)范數(shù)據(jù)信息提高成本核算準(zhǔn)確性。第二是在成本核算中可以同步開展項(xiàng)目成本以及DRG疾病種類成本核算工作。最新一版的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》明確了DRG成本，也首次加入了自上而下法和成本收入比法。前面屬于藥物費(fèi)用以及尾聲材料費(fèi)用，進(jìn)行單獨(dú)計(jì)算，針對(duì)患者對(duì)應(yīng)成本核算體系中的其他成本，結(jié)合診療時(shí)間以及床日占用時(shí)間等實(shí)施單獨(dú)計(jì)入，分別核算，通過不斷疊加最終產(chǎn)生病種成本。后者為按照服務(wù)類型差異對(duì)患者費(fèi)用劃分成不同單元，隨后對(duì)各個(gè)服務(wù)單元相關(guān)收入成本比例進(jìn)行計(jì)算，把收入進(jìn)行轉(zhuǎn)化變成支出成本。和項(xiàng)目疊加法實(shí)施從下到上的成本核算比起來(lái)，這兩種方法基于科室內(nèi)的核算成本可以實(shí)現(xiàn)病種成本核算，使成本管理更加靈活、便利，加速成本核算效率。通過成本核算后的分析，可以對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的追蹤，找出不能創(chuàng)造價(jià)值的醫(yī)療活動(dòng)，減少不必要的醫(yī)療成本。

（三）加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

在患者的病案首頁(yè)中記錄了患者主要的住院信息，包括患者的病情診斷結(jié)果、手術(shù)類型、具體操作內(nèi)容以及其他并發(fā)癥等信息，這些都是DRG主要數(shù)據(jù)源，是DRG分組核算的核心指標(biāo)。因此，基于DRG付費(fèi)方式下，需要加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量的監(jiān)督管理工作，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行細(xì)致記錄，如果病案首頁(yè)信息填寫錯(cuò)誤，就會(huì)影響后續(xù)DRG成本核算、病組核算分組以及醫(yī)保補(bǔ)償?shù)裙ぷ鲗?shí)施。保證病案信息的全面，完整，患者出院三單必須一致，即醫(yī)療費(fèi)用清單，醫(yī)囑，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單記錄的內(nèi)容吻合一致，且符合規(guī)定要求。采取有效措施優(yōu)化病案信息質(zhì)量，定期開展專題培訓(xùn)，通過多元化的培訓(xùn)形式提升臨床醫(yī)生病例病案書寫水平，按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行書寫，使患者醫(yī)療費(fèi)用和診療信息準(zhǔn)確反饋出來(lái)，提高成本核算效率。

（四）建立健全的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

建立多角度、全方位的績(jī)效考核指標(biāo)體系。隨著DRG付費(fèi)方式改革的推進(jìn)，以現(xiàn)有的績(jī)效考核指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，除了繼續(xù)考核以往的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者滿意程度等指標(biāo)外，還應(yīng)該融入與DGR相關(guān)的考核指標(biāo)，如總權(quán)重?cái)?shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、病例組合指數(shù)、DRG入住率、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)，改進(jìn)完善出與DGR付費(fèi)方式相契合的績(jī)效考核指標(biāo)體系。通過DRG數(shù)據(jù)，將不同科室，不同醫(yī)療組進(jìn)行橫向地對(duì)比，以病種為維度科學(xué)地衡量一個(gè)醫(yī)生的工作效率和專業(yè)水平。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院近幾年的發(fā)展?fàn)顩r，測(cè)算制定合理的期望值，對(duì)實(shí)際完成情況進(jìn)行考核，達(dá)到指標(biāo)要求的給予績(jī)效激勵(lì)，未達(dá)到要求的給予績(jī)效扣減，將考核機(jī)制與獎(jiǎng)懲機(jī)制有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)員工工作的積極性，提升績(jī)效考核的合理性，實(shí)現(xiàn)成本控制的目的。

（五）加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)

成本核算工作涉及各類復(fù)雜的數(shù)據(jù)與流程，采集，計(jì)算，整理，分析，信息量巨大，必須依靠信息系統(tǒng)的支持才能完成，尤其是基于DRG病種的成本核算。這不僅僅是一個(gè)單獨(dú)的成本核算軟件，而是需要將醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接打通，打破信息的壁壘，建立一個(gè)DRG信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各類成本數(shù)據(jù)的歸集。根據(jù)DRG病種分組特征，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），臨床路徑系統(tǒng)，病案系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)，成本核算系統(tǒng)，物資管理系統(tǒng)，藥品管理系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)等等，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的聯(lián)系與對(duì)接。同時(shí)，在系統(tǒng)對(duì)接的過程中統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，保障各類數(shù)據(jù)可比，準(zhǔn)確，編碼統(tǒng)一，數(shù)據(jù)全面共享。特別是字典庫(kù)的對(duì)接，因?yàn)镃HS-DRG是以醫(yī)保相關(guān)疾病編碼和手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，所以要將醫(yī)院現(xiàn)有的字典庫(kù)與醫(yī)保的字典庫(kù)相對(duì)接，以及和收費(fèi)項(xiàng)目編碼、耗材編碼、藥品編碼等實(shí)現(xiàn)雙向?qū)?。?shù)據(jù)的統(tǒng)一不僅為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策和成本控制提供真實(shí)、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支持，也為不同醫(yī)院之間成本核算結(jié)果的比較創(chuàng)造了有利條件。另外，引入CHS-DRG分組器，以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，協(xié)助醫(yī)院在政策執(zhí)行過程中進(jìn)行前置控費(fèi)，避免資源浪費(fèi)，避免出現(xiàn)更多的超支病歷，提高入組率，進(jìn)一步強(qiáng)化成本控制。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，DRG付費(fèi)方式下的醫(yī)保支付方式改革，是推動(dòng)公立醫(yī)院開展成本管理的根本動(dòng)力。醫(yī)院通過科學(xué)有效的核算DRG成本，能夠清晰地了解在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)消耗的成本，找到醫(yī)院與醫(yī)保在收付費(fèi)上的平衡點(diǎn)，采取有效措施加強(qiáng)成本控制，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，挖掘內(nèi)部潛力，提升服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方的共贏。