電子票據(jù)改革下醫(yī)院票據(jù)管理研究

武瑤 薛剛 劉艷 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

引言

我國電子票據(jù)改革逐步推開，深入各個(gè)行業(yè)。作為醫(yī)療行業(yè)涉及電子票據(jù)改革內(nèi)容就更多，包括增值稅電子票據(jù)、非稅電子票據(jù)。票據(jù)管理作為醫(yī)院運(yùn)營管理的重要組成部分，與醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)息息相關(guān)，體現(xiàn)著醫(yī)院管理水平。本文從解決實(shí)際問題出發(fā)，通過流程再造、信息化內(nèi)控等多措并舉的管控，達(dá)到管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、研究背景

伴隨著全國稅務(wù)發(fā)票電子化落地推進(jìn)后，財(cái)政部又發(fā)布了《關(guān)于全面推開財(cái)政電子票據(jù)管理改革的通知》《財(cái)政部國家檔案局關(guān)于規(guī)范電子會(huì)計(jì)憑證報(bào)銷入賬歸檔的通知》等一系列相關(guān)文件，其中全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的目的包括但不限于：落實(shí)個(gè)人所得稅大病醫(yī)療專項(xiàng)附加扣除及防范虛假醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的相關(guān)工作。

作為醫(yī)院，應(yīng)對(duì)政策要求及實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)使用落地欣喜又惆悵。醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)電子化作為醫(yī)療行業(yè)信息化發(fā)展的今天勢(shì)在必行。但是，全民醫(yī)保的今天，僅醫(yī)療行業(yè)票據(jù)電子化的改變不能滿足老百姓就醫(yī)體驗(yàn)要求，需要業(yè)務(wù)全流程網(wǎng)絡(luò)化。即：線上就醫(yī)、線上處方、線上購藥、線上繳費(fèi)、線上取票。其中線上醫(yī)保繳費(fèi)成了方便老百姓、提升就醫(yī)體驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)。國家醫(yī)療保障部門關(guān)于《進(jìn)一步深化醫(yī)保信息平臺(tái)便民服務(wù)應(yīng)用的通知》等相關(guān)文件要求陸續(xù)出臺(tái)，不斷地深化完善國家關(guān)于挖掘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)院服務(wù)潛能，努力做到“服務(wù)在線”“保障在線”“監(jiān)督在線”“查詢?cè)诰€”等功能，切實(shí)解決老百姓“急難愁盼”的問題。醫(yī)療保障部門要求醫(yī)院盡快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證全流程改造及移動(dòng)支付落地應(yīng)用等工作，使參保群眾盡快體驗(yàn)到更便捷、更高效、更安全的服務(wù)。

醫(yī)療行業(yè)收費(fèi)票據(jù)電子化改革擁有了國家多部門政策組合拳，使得在國家頂層設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)了財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)健、稅務(wù)、醫(yī)院等相關(guān)部門政策互聯(lián)、數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療數(shù)據(jù)一張網(wǎng)。同時(shí)隨著醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)電子化的進(jìn)一步落地實(shí)施，最終打通了老百姓線上就醫(yī)全流程的最后一公里。

二、電子票改革必要性

在醫(yī)院的實(shí)際工作中，傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)管理存在的很多不足，例如：

執(zhí)行科室記賬聯(lián)回收復(fù)核工作量大；向收費(fèi)員分發(fā)過程手續(xù)復(fù)雜；收費(fèi)員票據(jù)領(lǐng)、用、銷周期跨度大；票據(jù)存在丟失、毀損、混用風(fēng)險(xiǎn)；紙張數(shù)量消耗大；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本高等。但是在電子票據(jù)改革后，醫(yī)院再也不需要采購、申領(lǐng)紙質(zhì)票據(jù)，同時(shí)也不用向每位收費(fèi)員派發(fā)票據(jù)，在財(cái)政票據(jù)管理平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)實(shí)時(shí)核銷、實(shí)施監(jiān)測數(shù)據(jù)。當(dāng)患者交費(fèi)完成，醫(yī)院HIS便可立即向財(cái)政票據(jù)管理平臺(tái)開具電子票據(jù)，全過程更加準(zhǔn)確、方便、經(jīng)濟(jì)、環(huán)保。對(duì)于患者不管運(yùn)用什么方式繳費(fèi)，都不再需要向收費(fèi)窗口索取紙質(zhì)收費(fèi)票據(jù)，減輕了窗口排隊(duì)等候現(xiàn)象。執(zhí)行科室也不用依靠紙質(zhì)收款票據(jù)作為唯一確認(rèn)繳費(fèi)憑據(jù)，而是改用科室信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)確認(rèn)收費(fèi)、核算、統(tǒng)計(jì)功能。

三、電子票據(jù)改革下醫(yī)院管理面臨的問題

票據(jù)電子化改革倒逼醫(yī)院管理進(jìn)一步革新。電子票據(jù)的使用對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院管理、患者、科室產(chǎn)生了一定的迭代反應(yīng)。本文結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際也提出一些管理措施供大家參考。

（一）患者接受程度有待提升

醫(yī)療收費(fèi)電子票落地實(shí)施后，相關(guān)人群都需要降低對(duì)傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)使用的依賴度，這種依賴度應(yīng)該日趨歸零。事與愿違的是就醫(yī)患者支付完成相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)院交付的繳費(fèi)憑據(jù)從紙質(zhì)收費(fèi)票據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮悠焙?，反而患者在自助票?jù)打印機(jī)前排起了長隊(duì)，年長患者更是拒絕接受電子票。究其原因，主要是取票方式需要患者及家屬自助在手機(jī)端或互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)完成電票下載，因患者固有的習(xí)慣驅(qū)使、主觀能動(dòng)性差、不會(huì)操作等導(dǎo)致業(yè)務(wù)受阻。

（二）退費(fèi)業(yè)務(wù)流程有待革新

紙質(zhì)票據(jù)時(shí)代，當(dāng)遇患者進(jìn)行退費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，需要患者持紙質(zhì)票據(jù)到相關(guān)科室負(fù)責(zé)人處簽字后，再到收費(fèi)窗口辦理退費(fèi)手續(xù)。目前此業(yè)務(wù)的完成，全部依賴紙質(zhì)票據(jù)本身簽退、審批，不得篡改、不得丟失、有所聯(lián)次必須齊全。存在患者多跑腿、醫(yī)生工作不方便等現(xiàn)象，醫(yī)患關(guān)系、就醫(yī)體驗(yàn)、滿意度調(diào)查欠佳。

紙質(zhì)票據(jù)這種模式顯然不能滿足電子票據(jù)退費(fèi)業(yè)務(wù)需求。如果退費(fèi)流程、模式不改仍然沿用，會(huì)增加患者對(duì)打印電子票據(jù)紙質(zhì)版的訴求，然后再去相關(guān)科室履行簽字手續(xù)。極大降低了患者就醫(yī)體驗(yàn)。這些均為電子票據(jù)的推行阻礙層層加碼，難度增大。

（三）業(yè)務(wù)管理信息化有待加強(qiáng)

醫(yī)院內(nèi)部為適應(yīng)這一變化，優(yōu)化票據(jù)運(yùn)用流程，盡可能地用其他手段代替票據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部流通作用，面對(duì)這一改革，對(duì)于長期使用多聯(lián)票據(jù)的醫(yī)院沖擊性很大。執(zhí)行科室作為紙質(zhì)票據(jù)主要使用部門，一般信息化建設(shè)不健全，可熟悉運(yùn)用信息化手段確認(rèn)收費(fèi)的人員配備不佳，使得科室對(duì)收費(fèi)信息數(shù)字化、確認(rèn)收費(fèi)手段的系統(tǒng)化改革不積極。尤其新冠肺炎疫情的防控對(duì)此業(yè)務(wù)的要求非常急迫。

（四）票據(jù)管理體系有待更新

《財(cái)政部、國家檔案局關(guān)于規(guī)范電子會(huì)計(jì)憑證報(bào)銷入賬歸檔的通知》，對(duì)各類電子會(huì)計(jì)憑證的報(bào)銷入賬歸檔工作作出了明確規(guī)定。財(cái)務(wù)在基于票據(jù)為報(bào)銷必要條件的背景下，結(jié)合電子票據(jù)改革的大環(huán)境，從稅務(wù)票據(jù)電子化、非稅票據(jù)電子化到我們今天醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)電子化，醫(yī)院財(cái)務(wù)應(yīng)對(duì)電子票據(jù)從接收、使用到存檔等各環(huán)節(jié)仍然需要大力度滲透一些必要的內(nèi)部控制管理手段。防止票據(jù)電子化后的業(yè)務(wù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確等現(xiàn)象的發(fā)生。

例如：單位報(bào)銷階段，結(jié)合電子票自身具有的特點(diǎn)，具有重復(fù)報(bào)銷的不確定性，尤其是對(duì)于業(yè)務(wù)量較大的醫(yī)院。其一方面存在的票據(jù)入賬不及時(shí)、業(yè)務(wù)種類多、報(bào)銷經(jīng)辦人多、平時(shí)注重實(shí)物驗(yàn)收，缺乏票據(jù)管理的單位，其電子票據(jù)重復(fù)使用風(fēng)險(xiǎn)更大。

再如：票據(jù)使用單位將電子票據(jù)電子版納入會(huì)計(jì)檔案管理，怎樣做到可查、可對(duì)、保存等，尚需要檔案管理部門進(jìn)一步研究和考量。

（五）稽核管理手段有待轉(zhuǎn)變

財(cái)務(wù)從票據(jù)管理監(jiān)督方面可以分為權(quán)限控制、業(yè)務(wù)控制、制度控制等。原紙質(zhì)票據(jù)管理規(guī)定、內(nèi)控、制度都比較健全，但是在改變票據(jù)形式后，對(duì)醫(yī)院票據(jù)稽核業(yè)務(wù)應(yīng)該重新審視。票據(jù)領(lǐng)用變成了系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)放，票據(jù)的開具從經(jīng)辦人或收費(fèi)員HIS系統(tǒng)開具，變成了財(cái)政票據(jù)管理平臺(tái)按HIS需要依次開具。打破了票據(jù)按票號(hào)管理的固有模式。之前，稽核人憑借經(jīng)驗(yàn)可以通過一個(gè)票據(jù)號(hào)鎖定業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)間、開票人范圍、涉及業(yè)務(wù)內(nèi)容等信息。使用電子票后，票號(hào)僅僅是區(qū)分票據(jù)唯一性的標(biāo)識(shí)，對(duì)稽核業(yè)務(wù)沒有了現(xiàn)實(shí)意義。

從內(nèi)部控制來說，領(lǐng)用、使用、核銷屬于不相容崗位，需要相互分離。電票時(shí)代這種控制結(jié)合工作實(shí)際就不是必要的了。如果還守著舊的流程和控制環(huán)節(jié)將會(huì)導(dǎo)致管理人力等資源的浪費(fèi)，同時(shí)增加培訓(xùn)、協(xié)調(diào)溝通成本等。

從稽核手段來說：電票時(shí)代，稽核人員應(yīng)該從原始的紙質(zhì)材料審核過渡到系統(tǒng)、數(shù)據(jù)化審核方式上來。

四、醫(yī)院應(yīng)對(duì)電子票據(jù)改革具體措施

經(jīng)過上述討論，本文認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)該重視電子票據(jù)改革后給本單位帶來的一系列內(nèi)部控制問題，結(jié)合實(shí)際本文給出一些解決方案供大家參考。

（一）加強(qiáng)信息運(yùn)用場景

醫(yī)院除加大醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)宣傳力度，還需提升、挖掘患者繳費(fèi)信息的利用程度。讓患者在就醫(yī)過程中可以忽略繳費(fèi)票據(jù)的使用頻次。加大手機(jī)端信息推送運(yùn)用，例如：繳費(fèi)后隨時(shí)告知患者下一步需要什么時(shí)間、去哪里、干些什么。到達(dá)相關(guān)檢查科室，無須出具任何繳費(fèi)憑據(jù)就可以完成就醫(yī)、檢查等活動(dòng)。在需要退費(fèi)時(shí)，也不用出具繳費(fèi)憑據(jù)，實(shí)現(xiàn)掃碼即退。

上述使用場景的實(shí)現(xiàn)，對(duì)于信息化尚可的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)起來應(yīng)該難度不大。畢竟時(shí)至今日的全民醫(yī)保，除了商業(yè)保險(xiǎn)、交通事故等外傷報(bào)銷會(huì)使用到繳費(fèi)票據(jù)外，其他報(bào)銷在醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了直報(bào)。這樣大大減少了票據(jù)的需求度，弱化了患者對(duì)票據(jù)的關(guān)注度。

（二）完善系統(tǒng)流程建設(shè)

醫(yī)院HIS系統(tǒng)增加確認(rèn)收費(fèi)功能，根據(jù)科室業(yè)務(wù)需求分兩種類型：手動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)、自動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)。手動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)適用于對(duì)業(yè)務(wù)執(zhí)行程度要求極高的科室，例如：藥房需要以發(fā)藥動(dòng)作為確認(rèn)收費(fèi)依據(jù)，便于核對(duì)實(shí)時(shí)庫存。再如：檢驗(yàn)科需要以化驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)條碼打印為確認(rèn)收費(fèi)依據(jù)，便于追蹤患者是否已經(jīng)采樣等。另外一種自動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)是為了釋放執(zhí)行科室系統(tǒng)確認(rèn)收費(fèi)這一工作的勞動(dòng)力，緩解像急診科、兒科等業(yè)務(wù)繁多、瑣碎，又有很多急辦事項(xiàng)，不能及時(shí)確認(rèn)收費(fèi)又怕漏費(fèi)的科室增加的該項(xiàng)功能，即只要完成繳費(fèi)立刻系統(tǒng)就會(huì)聯(lián)動(dòng)完成確認(rèn)收費(fèi)業(yè)務(wù)。

兩種確認(rèn)收費(fèi)區(qū)別在于退費(fèi)業(yè)務(wù)：手動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)后的患者辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)，不需要科室取消確認(rèn)收費(fèi)，直接系統(tǒng)可退。因?yàn)榛颊呶醋?，科室未?zhí)行確認(rèn)收費(fèi)，故系統(tǒng)可以進(jìn)行無障礙退費(fèi)。自動(dòng)確認(rèn)收費(fèi)后的患者辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)，需要科室先手動(dòng)取消確認(rèn)收費(fèi)后，患者方可去窗口、手機(jī)端、自助終端辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)。控制角度不同，科室可按需選擇。

（三）增強(qiáng)電票審核手段

1.票號(hào)報(bào)銷控制

報(bào)銷環(huán)節(jié)，電子票的致命缺點(diǎn)就是容易重復(fù)使用。為避免此問題的出現(xiàn)，本醫(yī)院在電票報(bào)銷、入賬之前增加票據(jù)審核力度，自行開發(fā)了票據(jù)管理系統(tǒng)，利用系統(tǒng)加強(qiáng)控制一張發(fā)票重復(fù)報(bào)銷業(yè)務(wù)。當(dāng)已錄入發(fā)票再次錄入時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示：此票據(jù)號(hào)系統(tǒng)已錄入，注意重復(fù)。并且已審核通過的同一發(fā)票號(hào)不支持二次錄入。此系統(tǒng)上線后有效控制了已支付電票的二次付款情況。另外，此系統(tǒng)還具有報(bào)銷流程查詢、電子票檔案管理等多功能。

2.票面真?zhèn)舞b別

電子票的真?zhèn)舞b別從票面上難以看出，沒有了任何防偽，只能依據(jù)官方平臺(tái)數(shù)據(jù)查詢結(jié)果，如果可查、內(nèi)容或發(fā)票流向真實(shí)即為真，反之則為假。本醫(yī)院在鑒別真?zhèn)蔚臄?shù)據(jù)錄入時(shí)，采用掃碼槍采集數(shù)據(jù)，即：進(jìn)入相關(guān)查詢系統(tǒng)后，掃描電子發(fā)票上的二維碼，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別票據(jù)信息，減少票據(jù)查驗(yàn)過程中人工輸入環(huán)節(jié)的工作量，避免輸入有誤導(dǎo)致的查驗(yàn)不成功等現(xiàn)象的發(fā)生。有條件的單位也可以利用與稅務(wù)機(jī)關(guān)聯(lián)通的第三方查詢鑒別軟件進(jìn)行導(dǎo)入式數(shù)據(jù)采集及查詢。

3.退票影像管理

絕大多數(shù)醫(yī)院都會(huì)面臨同一個(gè)問題即：退費(fèi)。尤其門診業(yè)務(wù)退費(fèi)頻繁。這里不分析退費(fèi)原因，但是無論線上簽批、線下簽批，作為財(cái)務(wù)都少不了退費(fèi)簽批痕跡的留存。對(duì)于本醫(yī)院，目前在電子醫(yī)療票據(jù)上線之初，仍然保留線下簽批制度。在優(yōu)化、減少患者退費(fèi)跑路的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者需要退費(fèi)時(shí)，科室在現(xiàn)有的導(dǎo)診單上簽字批示退費(fèi)意見后，去退費(fèi)專窗直接退費(fèi)。因?qū)г\單打印紙的材質(zhì)屬于熱敏紙系列，保存時(shí)間不長久，無法滿足會(huì)計(jì)檔案管理保存時(shí)限。如何長久保存簽批內(nèi)容是解決問題的關(guān)鍵。

本醫(yī)院自行開發(fā)醫(yī)院退費(fèi)票據(jù)影像管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過技術(shù)手段將票據(jù)信息自動(dòng)識(shí)別，將退票信息從HIS系統(tǒng)計(jì)入退票影像管理系統(tǒng)的同時(shí)，退票簽批手續(xù)影像圖片也留存于該系統(tǒng)，供所有審核人、查詢?nèi)耸褂脮r(shí)調(diào)閱。

因?yàn)橐诓樵優(yōu)槟康?，所有退費(fèi)票據(jù)影像管理系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的查詢功能，不僅可以使用電子票據(jù)號(hào)、金額、收費(fèi)時(shí)間、退費(fèi)時(shí)間查詢，還支持賬單編號(hào)、病歷號(hào)、業(yè)務(wù)流水號(hào)、收費(fèi)員、退費(fèi)員等信息查詢和相關(guān)統(tǒng)計(jì)功能。滿足各環(huán)節(jié)、各種情況下的查詢。審核控制管理方面，設(shè)立了初審、復(fù)審兩環(huán)節(jié)，根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)需要初審可跳過，但是目前根據(jù)管理審核流程需要保留初審環(huán)節(jié)。通過審核控制，稽核業(yè)務(wù)人員會(huì)對(duì)簽批內(nèi)容的真實(shí)性、時(shí)效性、退費(fèi)的準(zhǔn)確性等逐一核對(duì)，對(duì)違反規(guī)定的退費(fèi)業(yè)務(wù)給予退回處理。

通過信息系統(tǒng)控制后，可以將退費(fèi)業(yè)務(wù)做到實(shí)時(shí)查詢、退費(fèi)操作、審批情況、審核操作等記錄可查、可追溯，避免舞弊情況發(fā)生。

（四）轉(zhuǎn)變票據(jù)稽核思維

從原來的稽核所有特殊票據(jù)包括：退票、廢票、空票的完整性轉(zhuǎn)變?yōu)榛穗娮悠敝形撮_票、已開票的正確性。從原來的鑒別票據(jù)紙張材質(zhì)、防偽識(shí)別、印章痕跡的真?zhèn)无D(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政票據(jù)管理平臺(tái)核對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。從原來的稽核辦公手工化轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用系統(tǒng)分析、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息化。從原來注重微觀數(shù)據(jù)分析轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅財(cái)?shù)據(jù)宏觀比對(duì)，逐項(xiàng)分析。從關(guān)注對(duì)票據(jù)金額的稽核轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目的稽核。從關(guān)注退費(fèi)審批手續(xù)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注退費(fèi)項(xiàng)目與業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)性審核。稽核思維已經(jīng)從局部票據(jù)管理內(nèi)部控制轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)財(cái)融合的多維度、多路徑的精細(xì)化內(nèi)部控制。

例如：退費(fèi)HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與科室業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)記錄對(duì)比分析；或用科室確認(rèn)收費(fèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與科室業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)記錄對(duì)比分析，對(duì)差異數(shù)據(jù)深度挖掘，尋找、實(shí)現(xiàn)稽核的意義。還比如：針對(duì)記賬業(yè)務(wù)，根據(jù)電子票據(jù)推送時(shí)間稽核回款情況。針對(duì)財(cái)政非稅電子票據(jù)開具情況與回款情況、入賬情況定期跟蹤稽核等。

結(jié)語

綜上所述，通過本文對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)的研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際電子票業(yè)務(wù)管理變革，目前看來各種管理手段卓有成效，院內(nèi)職工、就醫(yī)患者反應(yīng)較好。證明醫(yī)院在電子票管理的實(shí)際工作中，所運(yùn)用的管理手段適宜，尤其是結(jié)合相關(guān)票據(jù)信息化管理手段效用明顯，實(shí)現(xiàn)了“發(fā)、審、核、銷”全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)管，更好地完成了票據(jù)管理活動(dòng)。希望本文現(xiàn)階段對(duì)電子票管理方面的研究可以為同行帶來啟發(fā)和借鑒。