公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀研究

賈凱 溫州市中心醫(yī)院

引言

醫(yī)院管理對(duì)管理技術(shù)的要求隨著醫(yī)療改革的逐步深入而不斷提高。作為醫(yī)院的重要監(jiān)督部門，內(nèi)部審計(jì)正在發(fā)揮著積極作用。近二十年，行政管理部門發(fā)布關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)相關(guān)文件就有四五個(gè)，可見重視程度在逐漸加強(qiáng)。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)經(jīng)過近二十年的發(fā)展，慢慢發(fā)展壯大，逐漸被重視起來，有了自己的位置；范圍也在擴(kuò)大，由原來的審計(jì)單位財(cái)務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)合法性，擴(kuò)大到現(xiàn)在的監(jiān)督和評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及內(nèi)控制度等。這過程很艱辛，但成效在慢慢體現(xiàn)，不過在這其中，還會(huì)碰到許多問題有待慢慢解決，使公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)逐漸被重視，隊(duì)伍逐步壯大。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的特點(diǎn)和意義

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的特點(diǎn)

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是指單位內(nèi)部審計(jì)人員，采取一定的審計(jì)方法對(duì)單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其他管理活動(dòng)開展審計(jì)的活動(dòng)。其特點(diǎn)如下：

（1）獨(dú)立客觀。審計(jì)工作的基本特點(diǎn)是獨(dú)立客觀，為確保工作的開展是客觀公正的，不受其他部門制約，內(nèi)審部門獨(dú)立設(shè)置，內(nèi)審人員要獨(dú)立于其他工作崗位，專職審計(jì)，審計(jì)結(jié)果向單位領(lǐng)導(dǎo)層直接報(bào)告。

（2）范圍廣，層次多。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作涉及領(lǐng)域廣泛，即包括預(yù)算管理、內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)收支、成本管理、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等一般領(lǐng)域，也包括三公經(jīng)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)、建設(shè)工程、國有資產(chǎn)等重點(diǎn)管理領(lǐng)域，還有人才培養(yǎng)績效評(píng)價(jià)、內(nèi)控評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理等緊跟時(shí)代步伐的新領(lǐng)域。

（3）監(jiān)督控制。內(nèi)部審計(jì)要規(guī)范辦事流程，堵塞流程漏洞，使各個(gè)工作流程合法合規(guī)，有效管控，起到規(guī)范運(yùn)營管理的作用。

（4）能為機(jī)構(gòu)帶來利益。內(nèi)審是對(duì)單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)的監(jiān)督，查錯(cuò)糾弊，提出建議包括單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的問題和不足，控制運(yùn)行成本，為單位帶來利益。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)審工作的重要意義

在日益復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境中，公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量、更為安全的發(fā)展，內(nèi)部審計(jì)作為一種內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，觸角可深入到單位內(nèi)部運(yùn)營管理、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)層級(jí)，在監(jiān)督、評(píng)價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)營管理狀況，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系、規(guī)范流程管理，約束工作人員行為、提升公立醫(yī)院的防范風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮積極作用，完善組織治理能力、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的現(xiàn)狀及存在的問題分析

（一）內(nèi)審部門還未真正獨(dú)立

獨(dú)立的內(nèi)審部門，只有小部分醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立，但大部分醫(yī)院還是將內(nèi)審掛靠在紀(jì)委、監(jiān)察部門，減弱了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性；有些單位雖然設(shè)立了內(nèi)審機(jī)構(gòu)，但內(nèi)審人員存在財(cái)務(wù)人員兼任的情況，內(nèi)審權(quán)限不能正常使用；沒有設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，甚至沒有專職內(nèi)審人員的醫(yī)院也不少。一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子片面地認(rèn)為，醫(yī)院設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)并不是為了加強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)行管理，而僅僅是為了醫(yī)院等級(jí)評(píng)定得分的需要，醫(yī)院對(duì)內(nèi)審工作的重視程度不高，自然不會(huì)將內(nèi)審與改善治理結(jié)構(gòu)、提高管理水平和服務(wù)能力聯(lián)系起來，也不認(rèn)為內(nèi)審工作對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有促進(jìn)的作用。

（二）內(nèi)審環(huán)境有待改善

（1）內(nèi)部審計(jì)體系不健全。內(nèi)審工作目前無系統(tǒng)的指引，大范圍的來說沒有一套系統(tǒng)、完備、權(quán)威、適用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)審操作指南，小范圍來說沒有一本完整、規(guī)范的《公立醫(yī)院內(nèi)審工作手冊(cè)》可供參照。在具體工作中，對(duì)同一事項(xiàng)不能保證審計(jì)結(jié)果質(zhì)量、不能規(guī)范內(nèi)部審計(jì)等情況，如何做、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不同審計(jì)人員側(cè)重不同、審計(jì)結(jié)果不完全一致等，都會(huì)增加審計(jì)人員的風(fēng)險(xiǎn)。制定完善的配套處置機(jī)制，充分發(fā)揮內(nèi)審的重要作用，確保業(yè)務(wù)正常開展，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)精細(xì)化管理提升。

（2）管理層不夠重視。如果單位想做好內(nèi)審，首先應(yīng)該得到管理層的關(guān)注和支持。要把內(nèi)部審計(jì)要有單位的主要負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)，給予內(nèi)審部門足夠的獨(dú)立性和權(quán)威性，為有效開展審計(jì)工作創(chuàng)造良好環(huán)境。如某市有5家市屬醫(yī)療單位，2家獨(dú)立設(shè)置審計(jì)科室，另外3家內(nèi)審人員與其他科室合署辦公，一般與監(jiān)察室合署辦公，內(nèi)審人員因人員不足被大部分監(jiān)察工作所占用，投入內(nèi)審工作的時(shí)間十分有限，工作也是由監(jiān)察室分管領(lǐng)導(dǎo)掛靠，本單位黨政主要負(fù)責(zé)人沒有直接領(lǐng)導(dǎo)開展內(nèi)審工作，因此內(nèi)審工作獨(dú)立性、權(quán)威性不夠強(qiáng)，對(duì)內(nèi)審工作的影響較大。

（三）內(nèi)審人員不夠?qū)I(yè)

（1）內(nèi)審要求有所提高。內(nèi)審領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，層次越來越高，渴求工程、管理、計(jì)算機(jī)、法律等方面的復(fù)合型人才配備。公立醫(yī)院審計(jì)專業(yè)人才不多，現(xiàn)在的醫(yī)院審計(jì)部門，一般也就1-2個(gè)人，而這些人員一般是財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)崗的，他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)比較單一，只具備財(cái)務(wù)知識(shí)，其他方面的知識(shí)還不夠，在開展經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)、項(xiàng)目資金立項(xiàng)審計(jì)、項(xiàng)目效益審計(jì)、工程審計(jì)等工作時(shí)，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)受限，不一定能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，內(nèi)部審計(jì)只能在表面做文章，不能正確行使審計(jì)權(quán)利，不能全面深入審計(jì)工作，缺乏實(shí)質(zhì)性、有效性和建設(shè)性的內(nèi)容，審計(jì)結(jié)果也缺乏可信度。

（2）自身學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)。財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)崗內(nèi)審的人員普遍年齡偏大，自身在知識(shí)結(jié)構(gòu)更新較慢，同時(shí)認(rèn)為內(nèi)審是閑職，相對(duì)輕松，不愿花時(shí)間深入學(xué)習(xí)，缺乏創(chuàng)新思維和探索精神，思想陳舊，責(zé)任心不強(qiáng)，因此也導(dǎo)致了一些內(nèi)審部門形同虛設(shè)，沒有真正實(shí)現(xiàn)審計(jì)職能，為醫(yī)院的管理實(shí)現(xiàn)查錯(cuò)、糾錯(cuò)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)于醫(yī)院的工作目標(biāo)。

（四）內(nèi)審工作在醫(yī)院的廣度和深度上做得還不夠

內(nèi)審工作主要圍繞醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)和財(cái)務(wù)資料內(nèi)容的真實(shí)、合法、合規(guī)進(jìn)行；基建工程、維修工程的審價(jià)由外包第三方進(jìn)行審核；幾乎沒有開展過對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制、管理和運(yùn)行等方面合理性及有效性的審核工作。目前的監(jiān)督多為事后審計(jì)監(jiān)督，無法對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理中的復(fù)雜情況進(jìn)行有效預(yù)防，無法很好適應(yīng)現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的新要求。如各項(xiàng)采購的審計(jì)，目前僅關(guān)注采購的流程是否合規(guī)，合同簽訂是否合規(guī)、完整，而由于能力有限，對(duì)采購項(xiàng)目的價(jià)格是否合理、效益是否可觀等還無法進(jìn)行審計(jì)。

（五）醫(yī)院內(nèi)審信息化程度較低

首先，醫(yī)院的信息化程度不高，雖然各個(gè)醫(yī)院都建立了各個(gè)業(yè)務(wù)模塊系統(tǒng)，但是各個(gè)業(yè)務(wù)模塊還是各自獨(dú)立的，比如醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)、質(zhì)管系統(tǒng)、物資系統(tǒng)等等，各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)還不能互聯(lián)互通，有的醫(yī)院建立了比較完善的數(shù)據(jù)平臺(tái)，比如HRP管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)等等，但是這些系統(tǒng)并不能真正地為審計(jì)服務(wù)，大部分內(nèi)審工作還是靠手工操作方式，無法充分利用信息化手段，導(dǎo)致內(nèi)審工作效率不高，同時(shí)內(nèi)審與業(yè)務(wù)融合的效果較差。

（六）內(nèi)審結(jié)果運(yùn)用不到位，執(zhí)行也不到位

第一，公立醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果，沒有形成系統(tǒng)內(nèi)審分析報(bào)告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做管理決策參考。第二，有的雖有審計(jì)分析報(bào)告，但只側(cè)重于監(jiān)督檢查方面，幾乎未對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理方面存在問題的原因查找、梳理分析及對(duì)策建議等。第三，內(nèi)審由于是“內(nèi)部的審計(jì)”，領(lǐng)導(dǎo)未重視分析，其他部門對(duì)審計(jì)結(jié)果也就看看，未深入整改。第四，審計(jì)結(jié)果未與涉事部門和個(gè)人的績效考評(píng)掛鉤，沒有設(shè)立懲戒機(jī)制。

三、提升公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的提案及應(yīng)對(duì)措施

（一）統(tǒng)一思想

首先，內(nèi)審工作是一把手工程，要成立由主要領(lǐng)導(dǎo)為首的內(nèi)審委員會(huì)，內(nèi)審部門在其直接領(lǐng)導(dǎo)下開展內(nèi)審工作，這是管理層重視和支持內(nèi)審工作的前提。其次，轉(zhuǎn)變理念，樹立內(nèi)部審計(jì)是服務(wù)的理念。內(nèi)部審計(jì)是服務(wù)于醫(yī)院管理的，表面上是查錯(cuò)糾弊，實(shí)際上內(nèi)部審計(jì)是幫助各項(xiàng)工作把關(guān)，為臨床服務(wù)，為運(yùn)營服務(wù)，提質(zhì)增效，為大家創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，從而安心工作，提升效率。再次，加大對(duì)內(nèi)審工作的宣傳力度，利用院職代會(huì)、職能辦公會(huì)、中層干部會(huì)等多種渠道，向全院職工宣傳內(nèi)審工作的各項(xiàng)方針政策，宣傳內(nèi)審工作取得的成績，使全院職工對(duì)內(nèi)審工作做到心中有數(shù)，勁往一處使，實(shí)現(xiàn)了全院各項(xiàng)工作的增值。最后，內(nèi)部審計(jì)要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)設(shè)立工作計(jì)劃，為醫(yī)院的效益和管理服務(wù)展開工作并發(fā)揮作用。

（二）打造建設(shè)公立醫(yī)院內(nèi)審的制度體系

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)目前還不成熟，整個(gè)體系的建設(shè)醫(yī)院沒辦法獨(dú)立完成，需要國家層面構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度體系，指導(dǎo)醫(yī)院層面執(zhí)行，開展工作，使內(nèi)部審計(jì)工作有制度，審計(jì)有依據(jù)、結(jié)果能應(yīng)用，保證內(nèi)部審計(jì)工作的順利開展。然后慢慢去完善。再則，內(nèi)部審計(jì)制度要明確，單位的各項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)活動(dòng)要有內(nèi)部審計(jì)要參與到其中，并要從審計(jì)的角度提出建議，防范風(fēng)險(xiǎn)。

（三）增加內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性

一是盡可能設(shè)計(jì)獨(dú)立部門。如果有的單位沒有條件設(shè)立單獨(dú)的部門，也需要專職的人員來開展工作。因?yàn)閷徲?jì)人員如果隸屬于其他部門，其獨(dú)立工作的條件不足，就沒有足夠的時(shí)間去做內(nèi)審工作，只能最后草草了事，影響審計(jì)工作的結(jié)果。二是內(nèi)審委員會(huì)核查內(nèi)部審計(jì)工作情況。增加一項(xiàng)稽核工作，是為了最大限度地保護(hù)稽核工作不受干擾，使內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性得到保障，得到更加客觀合理的結(jié)果。

（四）壯大內(nèi)部審計(jì)力量

第一，專業(yè)結(jié)構(gòu)要拓展。醫(yī)院配備審計(jì)人員，不僅要有財(cái)務(wù)、審計(jì)、經(jīng)濟(jì)專業(yè)領(lǐng)域人才，又要有復(fù)合型人才，如涉及信息類、法律類、工程類、管理類等人才。第二，人才數(shù)量要增加。公立醫(yī)院當(dāng)前的審計(jì)人員一般是一個(gè)，單槍匹馬很難開展工作，所以醫(yī)院要適當(dāng)增加人員，壯大內(nèi)審隊(duì)伍。第三，提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)。內(nèi)審人員原來在單位可以學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)并不多，所以他們需要走出去參加一些培訓(xùn)，增長自己的知識(shí)，開闊自己的視野和思維，聽不同的案例，也需要參加一些高端的培訓(xùn)，系統(tǒng)地整理審計(jì)思維，提高審計(jì)能力，多形式、多層次、多渠道的思想碰撞和情感交流，取長補(bǔ)短，增強(qiáng)內(nèi)審人員對(duì)業(yè)務(wù)的了解，走進(jìn)管理，更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于管理，提高內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)和綜合素質(zhì)，提升內(nèi)審質(zhì)量。

（五）增加內(nèi)審形式

其形式有外包、臨時(shí)組建院內(nèi)審計(jì)隊(duì)伍、交叉審計(jì)等，這些形式可以緩解內(nèi)審人員的工作壓力，緩解單位的人員成本，也是一種提質(zhì)增效的方法。

（1）引入社會(huì)機(jī)構(gòu)審計(jì)。由于內(nèi)審隊(duì)伍還非常薄弱，適當(dāng)引入第三方審計(jì)，比如年度的財(cái)務(wù)審計(jì)、工程造價(jià)審計(jì)、領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)等大型的項(xiàng)目交給專業(yè)的審計(jì)機(jī)構(gòu)去做。其好處有：一是專業(yè)的審計(jì)機(jī)構(gòu)能力強(qiáng)。專門的審計(jì)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍強(qiáng)大，有專業(yè)的人員去做，針對(duì)性強(qiáng)，技術(shù)能力方面也有優(yōu)勢。二是效率高，他們是專門從事審計(jì)方面的工作，工作效率自然比內(nèi)審人員高。

（2）組建臨時(shí)的審計(jì)隊(duì)伍進(jìn)行審計(jì)。比如有些項(xiàng)目，內(nèi)部審計(jì)的，但由于內(nèi)審人員緊缺，那么可以臨時(shí)組建包括信息、財(cái)務(wù)、設(shè)備、后勤、藥品等各部門的專員進(jìn)行審計(jì)，短時(shí)間內(nèi)把大的項(xiàng)目審計(jì)后，出審計(jì)結(jié)果。

（3）交叉審計(jì)。主管部門可以牽頭，部分項(xiàng)目在公立醫(yī)院之間進(jìn)行交叉審計(jì)，統(tǒng)籌行業(yè)內(nèi)的審計(jì)人員進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。一方面，這種辦法通過討論、互查，能讓審計(jì)人員互相學(xué)習(xí)其他單位的先進(jìn)做法。另一方面，系統(tǒng)內(nèi)審計(jì)人員熟悉各自的業(yè)務(wù)和管理流程，在獨(dú)立的基礎(chǔ)上能夠客觀公正地提出審計(jì)意見和建議。

（六）拓寬內(nèi)審領(lǐng)域

以促進(jìn)全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)為目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營管理的特點(diǎn)，尋找新的審計(jì)工作思路，拓展審計(jì)領(lǐng)域，開展內(nèi)部控制審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)，將事前、事中、事后審計(jì)相結(jié)合，使內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職能向咨詢、評(píng)價(jià)、確認(rèn)等綜合職能轉(zhuǎn)變，向醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營領(lǐng)域和管理領(lǐng)域延伸，促進(jìn)和提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，使醫(yī)院各項(xiàng)管理工作不斷取得新的進(jìn)展，各項(xiàng)工作取得新成效。

（七）加快內(nèi)審信息化建設(shè)

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，要加大內(nèi)控、內(nèi)審的信息化建設(shè)，把這些理念嵌入到大數(shù)據(jù)體系中，幫助醫(yī)院內(nèi)審全覆蓋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)體系的全面信息化、財(cái)務(wù)核算的全面信息化、物資管理的全面信息化。同時(shí)，建議衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，為醫(yī)院內(nèi)審工作的開展提供幫助，建設(shè)一套適用于衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)審信息化系統(tǒng)。

（八）內(nèi)部監(jiān)督互幫互助

內(nèi)審部門在制定審計(jì)計(jì)劃、確定重點(diǎn)審計(jì)項(xiàng)目、開展審計(jì)專項(xiàng)調(diào)查等工作中，對(duì)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的帶有廣泛性、傾向性的問題，主動(dòng)向紀(jì)檢監(jiān)察部門征求意見。紀(jì)檢監(jiān)察部門將內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)監(jiān)督的重點(diǎn)工作范圍，對(duì)違紀(jì)違法問題線索進(jìn)行詳細(xì)分析甄別、核查，必要時(shí)快速進(jìn)行處置。監(jiān)察和內(nèi)審部門依法依規(guī)進(jìn)行資料調(diào)閱、問題線索移送，以解決貫通銜接中問題線索定性難、證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不充分的難題，理順單位內(nèi)部的管理流程。

結(jié)語

醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，內(nèi)部審計(jì)部門作為公立醫(yī)院的重要職能部門，它維護(hù)醫(yī)院運(yùn)營的安穩(wěn)發(fā)展。分析公立醫(yī)院內(nèi)審工作的現(xiàn)狀和存在的問題，提出相應(yīng)思路的同時(shí)，也提出了創(chuàng)建內(nèi)審工作良好環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)綜合水平的建議和措施，使內(nèi)審工作深入細(xì)致地開展調(diào)研，為醫(yī)院管理提供更好的服務(wù)。