1153例產(chǎn)后早期盆底表面肌電檢測結(jié)果分析

李愛玲,丁勻浚毓,陳 歡,王小鈺,陳 潔,陳麗平*

(1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇 南通226000;2.鹽城市大豐人民醫(yī)院,江蘇 鹽城224100)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底支持結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙而造成的疾病，主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、盆底筋膜疼痛及性功能障礙。PFD目前已成為影響女性生活質(zhì)量的5 種最常見慢性病之一[1]，是一個(gè)十分重要的公共衛(wèi)生問題。多項(xiàng)研究顯示[1-4]妊娠和分娩是PFD的重要危險(xiǎn)因素。妊娠和分娩過程造成盆底組織損傷，其早期表現(xiàn)為肌電信號異常[2,5]。若損傷持續(xù)存在，超出細(xì)胞代償能力，則會(huì)相繼出現(xiàn)組織生物力學(xué)及盆腹動(dòng)力學(xué)變化，最終引起盆底解剖結(jié)構(gòu)病變及功能障礙[2,5]。因此，盆底表面肌電(sEMG)檢測是有助于早期診斷PFD的重要方法[6]。我們對1153例產(chǎn)婦的盆底表面肌電檢測結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，以期為我國盆底疾病大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立提供參考，促進(jìn)各級盆底中心電生理指標(biāo)參考值和PFD早期診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為女性PFD的三級預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020年01月至2021年02月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院或鹽城市大豐人民醫(yī)院產(chǎn)后門診行盆底表面肌電檢測的婦女1153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月分娩單胎活產(chǎn)新生兒；(2)育齡期女性；(3)產(chǎn)后6-8周行盆底肌電檢測；(4)無智力低下、聽力障礙，能聽懂指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿生殖道感染；(2)有不規(guī)則陰道流血；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或合并長期咳嗽、便秘等腹壓增加的情況；(4)有剖宮產(chǎn)以外的盆腔手術(shù)史；(5)多產(chǎn)次分娩方式不一致者。對以上產(chǎn)婦住院分娩時(shí)的檢查資料、住院信息及分娩記錄進(jìn)行回顧性分析，回顧方法主要為查閱病歷，對部分信息不完善者電話回訪進(jìn)一步補(bǔ)充完善相關(guān)信息。

1.2 盆底表面肌電檢測方法及評估標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用麥瀾德盆底表面肌電分析儀器測量盆底表面肌電值。產(chǎn)婦排空膀胱，全身放松，取截石位緩慢置入陰道電極，囑其按照程序指令完成盆底肌收縮及放松動(dòng)作，避免使用腹肌。通過陰道電極采集并測量盆底肌群收縮和放松時(shí)的肌電信號(Glazer評估)[7]。sEMG結(jié)果分為前靜息階段、快肌階段、慢肌階段、后靜息階段。前、后靜息階段：以“平均值”表示靜態(tài)盆底肌張力，<4 μV為正常；以“變異性”表示肌肉穩(wěn)定性，<0.2為正常?？旒‰A段：以“最大值”(5次快速收縮的平均值)表示Ⅱ類肌的收縮力度，>40 μV為正常；以“上升時(shí)間”表示肌纖維募集能力，以“恢復(fù)時(shí)間”表示去募集能力，<0.5 s為正常。慢肌階段：以“平均值”(5次持續(xù)收縮10 s和放松10 s的平均值)表示I類肌的收縮力度，>35 μV為正常；以“變異性”表示I類肌的穩(wěn)定性，<0.2為正常。

1.3 分組

依據(jù)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為血糖正常組和GDM組；依據(jù)產(chǎn)前血脂情況分為血脂正常組和高脂血癥組。將空腹靜脈血漿指標(biāo)達(dá)到以下任意一項(xiàng)定義為孕期高脂血癥[9-10]：總膽固醇(total cholesterol，TC)>7.73 mmol/L、甘油三酯(tri-glyceride，TG)>4.31 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)>4.76 mmol/L。依據(jù)產(chǎn)婦分娩前的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為肥胖組(≥28 kg/m2)和非肥胖組(<28 kg/m2)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1153例研究對象的平均年齡(28.34±4.10)歲，產(chǎn)前平均BMI(28.56±3.67)kg/m2，新生兒平均出生體重(3419.27±432.68)g，初產(chǎn)婦729例(63.23%)，經(jīng)產(chǎn)婦424例(36.77%)，剖宮產(chǎn)者537例(46.57%)，陰道分娩者616例(53.43%)，妊娠期糖尿病者374例(32.44%)，高脂血癥者414例(35.91%)，肥胖患者592例(51.34%)，壓力性尿失禁者227例(19.69%)，其次是盆底筋膜疼痛者130例(11.27%)，盆腔臟器脫垂患者87例(7.55%)。

2.2 4大階段盆底表面肌電檢測結(jié)果

前靜息階段：平均值為(8.89±5.16) μV，變異性為(0.19±0.27)；快肌階段：最大值為(42.06±19.09) μV，上升時(shí)間(0.62±0.28) s，恢復(fù)時(shí)間(0.90±0.53) s；慢肌階段：平均值為(30.07±14.49) μV，變異性(0.22±0.17)；后靜息階段：平均值為(9.16±6.13) μV，變異性(0.19±0.16)。4大階段均正常者僅12例(1.04%)，異常者有1141例(98.96%)。4大階段的異常率從高到低依次為：快肌階段(95.92%)、后靜息階段(91.67%)、前靜息階段(88.38%)、慢肌階段(65.65%)，見表1。

表1 4大階段盆底表面肌電檢測異常率(n=1153)

2.3 各階段盆底表面肌電檢測異常率

前、后靜息階段：均以平均值異常為主，前靜息階段平均值異常率為83.61%，后靜息階段為85.17%。快肌階段：恢復(fù)時(shí)間異常最高，占86.47%，上升時(shí)間異常率為62.36%，最大值異常率為50.04%。慢肌階段：以平均值異常為主，占69.73%，變異性異常率為47.79%，見表2。

表2 各階段盆底表面肌電檢測異常率(n=1153)

2.4 各相關(guān)因素對產(chǎn)后早期盆底肌電值的影響

血糖、血脂、BMI對盆底功能的影響見表3。血糖正常組的慢肌平均值顯著高于妊娠期糖尿病組(P<0.05)，慢肌變異性及后靜息階段變異性低于妊娠期糖尿病組，前、后靜息階段平均值高于妊娠期糖尿病組。肥胖組的前靜息及后靜息階段平均值、快肌最大值、慢肌平均值均高于非肥胖組。

表3 各相關(guān)因素對產(chǎn)后早期盆底肌電值的影響

3 討論

盆底肌是封閉骨盆底的一群肌肉，將恥骨、尾椎等連接在一起，形成一個(gè)“吊床”，將盆腹腔內(nèi)的臟器維持在正常位置，從而保證其功能。妊娠和分娩過程造成盆底肌功能紊亂[11-12]，而肌肉受損的早期表現(xiàn)為肌電信號異常[4]。盆底表面肌電分析儀可通過陰道電極捕捉肌群收縮和放松時(shí)的肌電信號，描記盆底sEMG，具有客觀、無創(chuàng)、簡單易行的特點(diǎn)，目前已成為臨床上檢測盆底肌功能最常用的方法[13]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)盆底學(xué)組推薦無禁忌癥的產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期常規(guī)進(jìn)行盆底sEMG檢測[2]。

盆底表面肌電檢測結(jié)果是肌肉微弱電信號的集合。肌電位與參加肌肉收縮的肌纖維數(shù)量呈正比[14]。與肌肉的解剖結(jié)構(gòu)、肌纖維種類、功能狀態(tài)、放電頻率、肌纖維收縮時(shí)的同步化程度及募集模式等亦有關(guān)[11]。這正是盆底sEMG分為4大階段以及每個(gè)階段都有不同指標(biāo)的原理所在。盆底肌可分為淺層肌與深層肌。淺層肌大多為Ⅱ類肌纖維，因具有收縮快、產(chǎn)生張力高的特點(diǎn)，故又稱為“快肌”。深層肌大多為I類肌纖維，因具有收縮慢、產(chǎn)生張力低、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，故又稱為“慢肌”。研究顯示[15]壓力性尿失禁、糞失禁主要與快肌異常有關(guān)，盆腔臟器脫垂主要與慢肌異常有關(guān)，慢性盆腔痛、性交痛與靜息階段異常有關(guān)。本研究中，快肌階段異常率最高，靜息階段次之，慢肌階段異常率最低。這與本研究資料的臨床表現(xiàn)是相一致的：壓力性尿失禁發(fā)生率最高，其次是盆底筋膜疼痛，盆腔臟器脫垂的發(fā)生率最低。這提示盆底sEMG是可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)測盆底功能障礙性疾病的具體類型。

本研究盆底sEMG結(jié)果中約一半以上的患者有快肌或慢肌的肌電位下降，提示產(chǎn)后患者的肌纖維收縮力減弱；60%以上患者快肌上升時(shí)間或恢復(fù)時(shí)間延長，提示肌肉募集、去募集能力下降；80%以上患者有靜息階段肌電位升高，提示靜態(tài)盆底肌張力升高、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或過度活動(dòng)。這與胡清[16]、陶波[17]等人開展的關(guān)于產(chǎn)后早期盆底肌電值變化研究結(jié)果一致?？紤]主要原因?yàn)槿焉锖头置溥^程使盆底肌受到過度牽拉，肌細(xì)胞受損，能夠參與收縮運(yùn)動(dòng)的肌纖維不僅數(shù)量減少，而且放電頻率減慢、肌纖維收縮或舒張的同步程度減低，最終使肌電位峰值、速度值均下降，而靜息電位上升。

有研究[12，18-19]指出盆底肌力下降可能與血糖、血脂升高有關(guān)，因?yàn)楦哐?、高血脂可引起盆底肌的?xì)胞外基質(zhì)發(fā)生變化，進(jìn)而影響細(xì)胞代謝，損傷細(xì)胞功能。本研究顯示妊娠期糖尿病可能會(huì)引起慢肌肌力及肌纖維穩(wěn)定性下降，而高脂血癥對盆底肌電檢測各個(gè)指標(biāo)均無明顯影響。這可能與產(chǎn)婦分娩后血脂水平可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常而血糖需要較長時(shí)間恢復(fù)有關(guān)。目前BMI與PFD的關(guān)系仍存在爭議。Giri A等人[20]研究發(fā)現(xiàn)，與正常BMI女性相比，超重和肥胖女性發(fā)生PFD風(fēng)險(xiǎn)升高。但亦有研究發(fā)現(xiàn)[21]BMI增加是產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的保護(hù)性因素。因此，本研究依據(jù)BMI進(jìn)行了分組。結(jié)果顯示產(chǎn)后6-8周，肥胖組的靜息階段肌張力、快肌及慢肌的收縮力均高于非肥胖組。BMI增加可能是產(chǎn)后早期盆底肌收縮力的保護(hù)因素，然而對于盆底功能的遠(yuǎn)期影響如何，還需進(jìn)一步探索。

盆底表面肌電檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)盆底組織損傷，幫助醫(yī)師判斷以后可能發(fā)生PFD的類型，制定個(gè)體化康復(fù)方案。然而目前我國各級盆底中心設(shè)備的多樣化導(dǎo)致了盆底電生理指標(biāo)正常值范圍難以統(tǒng)一[2]。例如，本研究中快肌最大值以大于40μV為正常[7]，而蘇園園等研究認(rèn)為盆底肌最大肌電位以大于20 μV為正常[14]。因此，通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集并整理各級盆底中心的數(shù)據(jù)，經(jīng)過科學(xué)分析，明確危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素，制定出中國女性盆底表面肌電檢測正常值范圍和和疾病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的，這將大大推進(jìn)PFD的防治關(guān)口前移，促進(jìn)中國女性盆底康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。