術(shù)前超聲評(píng)估影響甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率的相關(guān)性研究

馮 慶,李秀昆,賈 杰*,王 輝*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林省人民醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130021)

甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)上升，而甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占所有甲狀腺癌的絕大多數(shù)(85%)，雖然 PTC 通常具有良好的預(yù)后，10年疾病特異性生存率超過(guò) 90%，對(duì)于大約 30% 的患者來(lái)說(shuō)，復(fù)發(fā)仍然是一個(gè)問(wèn)題[1]。因此，識(shí)別與預(yù)后不良相關(guān)的因素仍然是指導(dǎo)PTC患者治療和監(jiān)測(cè)的高度優(yōu)先事項(xiàng)。2009年，ATA采用了一種新系統(tǒng)，可識(shí)別高、中、低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)是單獨(dú)甲狀腺切除術(shù)或放射性碘殘余消融治療分化型甲狀腺癌的可靠預(yù)測(cè)因子。在ATA的2015年指南中提出的修訂版，包括額外的臨床和病理特征，可以更精確地估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。但在中國(guó)還未曾對(duì)甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精確地評(píng)估過(guò)，因此，超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前復(fù)發(fā)率預(yù)測(cè)具有重要意義，我們可以通過(guò)超聲影像學(xué)甲狀腺癌的結(jié)構(gòu)性表現(xiàn)，早期對(duì)術(shù)前甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)，這可以指導(dǎo)我們臨床對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診治及術(shù)后監(jiān)管。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)已知男性、年齡大于50歲、原發(fā)腫瘤大于1 cm、原發(fā)腫瘤分化差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多局灶性增加了PTC患者行甲狀腺全切除術(shù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，本文研究探討超聲對(duì)影響術(shù)前甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①18-80歲；②患者術(shù)前超聲診斷ACR分級(jí)為5類病灶；③患者的手術(shù)方式為甲狀腺癌根治術(shù)；④患者術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者既往接受過(guò)甲狀腺手術(shù)治療；②患者術(shù)前超聲診斷為非ACR 5類病灶；③患者術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為非甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 研究對(duì)象

回顧性收集了2015年至2020年期間在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌全切手術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌的患者共139例，其中復(fù)發(fā)組有38例，非復(fù)發(fā)組有101例，并均在術(shù)后進(jìn)行了I131全身顯像，均未出現(xiàn)甲狀腺外的攝取。

1.3 方法

我們分別追溯復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組的術(shù)前甲狀腺的超聲診斷報(bào)告，將診斷為ACR5類的結(jié)節(jié)病灶且術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌的作為我們研究對(duì)象，研究其性別，有無(wú)甲狀腺炎、原發(fā)腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤數(shù)目、病灶內(nèi)是否存在局灶性回聲、有無(wú)異常淋巴結(jié)、有無(wú)被膜侵犯、有無(wú)甲狀腺外侵犯的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行分類整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)與四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，采用秩和檢驗(yàn)；定位資料采用例數(shù)及構(gòu)成比概述，采用χ2或Fhsher檢驗(yàn)。以是否發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)為因變量，單因素有意義的作為自變量進(jìn)行二元logsh回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌患者復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組各影響因素的差異分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，局灶性強(qiáng)回聲、異常淋巴結(jié)、甲狀腺侵犯、腫瘤最大徑在甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組中存在顯著差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的超聲資料比較

2.2 術(shù)前影響甲狀腺乳頭狀癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素logistic回歸分析

以復(fù)發(fā)為因變量，腫瘤最大徑、局灶性強(qiáng)回聲、異常淋巴結(jié)、甲狀腺侵犯為自變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤最大徑、異常淋巴結(jié)、甲狀腺侵犯是甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前影響甲狀腺乳頭狀癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

由上表結(jié)果可知，術(shù)前腫瘤最大徑對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.11，95%CI1.04-1.19，P=0.003)；異常淋巴結(jié)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.631，95%CI1.22-5.68，P=0.014)；甲狀腺侵犯對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.628，95%CI1.21-5.73，P=0.015)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的臨床表現(xiàn)，約10%-70%的成年人群發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，多見于女性、老年人和有甲狀腺疾病家族史的患者[4-8]。根據(jù)年齡、性別、輻射暴露史、癌癥家族史等因素，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化發(fā)生率僅為5%-10%[9]。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，并且其中乳頭狀甲狀腺癌(PTC)約占80%-85%。絕大多數(shù)的PTC有很好的預(yù)后，5年生存率約為97%，但仍大概有1/3的情況下會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā),直接影響患者的生活質(zhì)量[1],可見，還是有不少患者會(huì)存在甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的可能性。目前已經(jīng)有很多研究顯示性別、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理類型是甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但如果能更早一步在術(shù)前則可判斷甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，則更有助于臨床對(duì)患者的診治。本文我們研究了超聲對(duì)術(shù)前影響甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，這會(huì)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)，也對(duì)臨床診治有指導(dǎo)性意義。

由于本研究的調(diào)查涉及到的為幾年前的超聲診斷報(bào)告，數(shù)據(jù)可能不夠完善，超聲報(bào)告質(zhì)量欠佳，因此在搜集數(shù)據(jù)過(guò)程中，我們并沒有具體記錄異常淋巴結(jié)的數(shù)目。在本研究中性別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而這與這些結(jié)果與Lin[10]，Kruijff[11],Yi[12]等人的發(fā)現(xiàn)不一致，他們研究說(shuō)明男性患者更容易發(fā)生甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，且其高復(fù)發(fā)率可能與雌激素的作用有關(guān)，因此我們可能是由于樣本量較小等相關(guān)原因?qū)е陆Y(jié)果的差異，這些因素我們后續(xù)將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究；本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腫瘤最大徑、出現(xiàn)異常淋巴結(jié)、甲狀腺侵犯是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致，隨著腫瘤直徑的增大，被膜及甲狀腺外侵犯風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高，不同的是，我們研究的是術(shù)前超聲對(duì)甲狀腺乳頭癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此術(shù)前超聲診斷的腫瘤直徑大小可能會(huì)和術(shù)后病理結(jié)果測(cè)值有差異，我們后續(xù)也會(huì)研究其具體大小界限來(lái)定義復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低。此外，超聲的診斷也會(huì)出現(xiàn)漏診等差錯(cuò)，尤其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及被膜侵犯，很多時(shí)候有很多隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移我們超聲較難發(fā)現(xiàn)，所以我們超聲報(bào)告很多時(shí)候不會(huì)具體描述異常淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，更多的需要臨床病理來(lái)診斷；一些不明顯的被膜侵犯有時(shí)也是超聲較難發(fā)現(xiàn)的，這些我們將以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)進(jìn)一步研究其超聲檢查與臨床病理學(xué)診斷的一致性的差異。