運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝影響的網(wǎng)狀Meta分析

李貝貝，孟昭莉

近年來，隨著全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)上升。2015—2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.2%（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2021）。糖尿病前期是2型糖尿病的必經(jīng)階段，也是唯一可逆的黃金時(shí)期（Tabak et al.，2012），該時(shí)期已伴隨機(jī)體代謝的異常及組織器官的損害，并可使個(gè)體糖尿病的絕對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3～10倍（Garber et al.，2008）。由此可見，充分了解糖尿病前期的臨床意義并研究其應(yīng)對(duì)策略，對(duì)預(yù)防糖尿病至關(guān)重要。

臨床實(shí)踐表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是控制糖尿病的有效方式之一，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可有效改善糖脂代謝水平（王梅 等，2019）。對(duì)于糖尿病前期人群的運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)以及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)。其中，單一進(jìn)行有氧或抗阻運(yùn)動(dòng)的效果已被實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，且兩者進(jìn)行直接比較的研究相對(duì)較多，但由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在差異，結(jié)果并不一致（羅曦娟 等，2015；麻曉君 等，2017a；Yan et al.，2019）。關(guān)于有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，鮮見其與單一運(yùn)動(dòng)進(jìn)行直接比較的研究，且有一定出入。陸麗榮等（2016）的研究顯示，相比于單一運(yùn)動(dòng)，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能更有效地改善糖尿病前期人群的代謝狀況，而Liu等（2013）的研究表明，其與有氧運(yùn)動(dòng)在改善胰島素抵抗、餐后2 h血糖的效果并無顯著差別。針對(duì)高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的研究大多與中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，楊京輝等（2017）的研究顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可以有效改善糖尿病前期患者空腹血糖和餐后2 h血糖情況，且減脂效果較中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)更佳。從現(xiàn)有研究成果來看，不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)之間進(jìn)行比較的研究不足，尚需進(jìn)一步佐證。網(wǎng)狀Meta分析可在缺乏直接比較的情況下，將多種干預(yù)措施的共同比較組作為中間媒介，以此對(duì)各干預(yù)措施間的效果進(jìn)行間接比較（張?zhí)灬?等，2015）。網(wǎng)狀Meta分析不僅可以提供多種干預(yù)措施間相對(duì)有效性的證據(jù)，還可對(duì)改善效果的優(yōu)劣程度進(jìn)行概率排序。故本研究通過運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析的方法探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

在 Web of Science、PubMed、EMBASE、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間截止于2020年8月31日。以[(prediabetic) OR (prediabetes) OR (pre-diabetes) OR (im?paired fasting glucose) OR (impaired glucose tolerance) OR(impaired glucose regulation) OR (IGT) OR (IFG) OR (IGR)OR (glucose metabolism disorders)] AND [(exercise) OR(physical activity) OR (physical exercise) OR (exercise train?ing) OR (aerobic training) OR (resistance training) OR (aerobic Exercise) OR (resistance exercise) OR (strength exercise) OR(strength training) OR (exercise therapy) OR (sport) OR (high-Intensity interval training) OR (aerobic interval training) OR(sprint interval training) OR (sprint interval training) OR (HI?IT) OR (walking） OR (running) OR (swimming)]為英文檢索策略；以“糖尿病前期”“運(yùn)動(dòng)”“健步走”“游泳”等為中文檢索策略，同時(shí)檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)，以保證全面性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有文獻(xiàn)的研究類型需為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；2）研究對(duì)象為糖尿病前期患者，符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：6.1≤空腹血糖＜7.0和/或7.8≤OGTT 2 h血糖＜11.1，年齡＞18歲，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)之前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無顯著性差異；3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)（AT）、抗阻運(yùn)動(dòng)（RT）、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（AT＋RT）以及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（HIIT），干預(yù)過程需有具體的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率及運(yùn)動(dòng)量的描述，運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間≥8周，另需設(shè)置對(duì)照組（CT），其不進(jìn)行任何規(guī)律運(yùn)動(dòng)；4）結(jié)局指標(biāo)包括空腹血糖（FG）、餐后2 h血糖（2hPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）；5）研究數(shù)據(jù)需為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）的形式或可轉(zhuǎn)化為M±SD的形式，若文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)誤（SE），則利用N為樣本量）進(jìn)行轉(zhuǎn)化；6）文獻(xiàn)語種需為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象患有糖尿病或伴隨有其他嚴(yán)重疾病者；2）除運(yùn)動(dòng)之外有其他干預(yù)手段；3）對(duì)青少年、妊娠期人群的研究；4）數(shù)據(jù)不全或無對(duì)照組者；5）綜述類及Meta分析類文章。

1.3 資料提取

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀，并進(jìn)行相關(guān)信息的提取，主要包括：1）第一作者、發(fā)表年限、國家；2）研究對(duì)象基本特征；3）干預(yù)措施特征；4）結(jié)局指標(biāo)：FG、2hPG、TC、TG、HDL、LDL，數(shù)據(jù)提取后，需將其轉(zhuǎn)換為前后差值的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。公式（Ishiguro et al.，2015）如下：

M：前后差值的均值；M2：后測(cè)值；M1：前測(cè)值；

SD：前后差值的標(biāo)準(zhǔn)差；SD1：前測(cè)標(biāo)準(zhǔn)差；SD2：后測(cè)標(biāo)準(zhǔn)差；R：相關(guān)系數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱匿、參與者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚7個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究所需結(jié)局指標(biāo)均屬于連續(xù)性變量，且由于單項(xiàng)研究采用的評(píng)價(jià)工具及單位略有差異，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）結(jié)合95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量。使用Review Manager 5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估示意圖。采用Stata 15.0軟件對(duì)納入研究進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析。

傳統(tǒng)Meta分析中，納入研究間的異質(zhì)性通過卡方檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析，若I2＜50%、P＞0.1，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型分析；若I2≥50%、P＜0.1，則需進(jìn)一步判斷異質(zhì)性來源，在排除明顯的臨床異質(zhì)性影響后，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（侯云英等，2014；吳瑾 等，2019）。

現(xiàn)在回顧那次并購，或許也可稱之為西王進(jìn)軍體育產(chǎn)業(yè)的先聲。在魏橋集團(tuán)投資乒超球隊(duì)之后，縣級(jí)市鄒平又誕生了一家全國性的體育俱樂部。

網(wǎng)狀Meta分析中，首先繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖，直觀展示各運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施之間直接與間接比較的關(guān)系。當(dāng)各干預(yù)措施之間存在閉合環(huán)結(jié)構(gòu)時(shí)，需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，并據(jù)此選擇模型種類。各運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的效果排序?qū)⒔Y(jié)合效應(yīng)量及SUCRA值進(jìn)行判讀，SUCRA值越大，說明該方式成為最佳干預(yù)措施的可能性越大。最后，通過繪制比較-校正漏斗圖識(shí)別網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過在各數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)6 394篇，篩選重復(fù)文獻(xiàn)后去除664篇，進(jìn)一步閱讀題目及摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)5 528篇，剩余202篇文獻(xiàn)，進(jìn)行全文精細(xì)閱讀，最終納入31篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選及納入流程圖Figure 1. Flow Diagram of Literature Screening and Inclusion

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的31篇文獻(xiàn)中，含13篇多臂研究（即有多個(gè)干預(yù)措施），其中1篇為四臂研究，12篇為三臂研究，剩余均為雙臂研究。研究對(duì)象為糖尿病前期人群，干預(yù)措施包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)以及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)4種類型，對(duì)照組不進(jìn)行任何規(guī)律運(yùn)動(dòng)（表1、表2）。關(guān)于質(zhì)量評(píng)價(jià)，31篇文獻(xiàn)中有27篇提到隨機(jī)分組，14篇說明了隨機(jī)分組的具體方法。由于糖尿病前期患者多為中老年人，具有一定的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)時(shí)需簽署知情同意書，故僅有1篇研究明確說明其采用單盲試驗(yàn)（圖2）。

表1 納入雙臂研究基本特征Table 1 Characteristics of the Dual-Arm Studies Included

表2 納入多臂研究基本特征Table 2 Characteristics of the Multi-Arm Studies Included

圖2 Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖Figure 2. Graph of Cochrane Risk Bias Assessment

2.3 傳統(tǒng)Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

傳統(tǒng)Meta分析共納入31篇文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，總體上運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝各指標(biāo)影響的研究均存在較強(qiáng)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.1）?；诒狙芯康臄?shù)據(jù)情況，以不同運(yùn)動(dòng)形式分類進(jìn)行亞組分析，并逐篇剔除以尋找異質(zhì)性來源（表3），可見除個(gè)別組仍存在異質(zhì)性以外，其余各組基本同質(zhì)。為確保研究準(zhǔn)確性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

表3 異質(zhì)性檢驗(yàn)Table 3 Heterogeneity Test

2.3.2 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

運(yùn)動(dòng)鍛煉能顯著改善糖尿病前期人群空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平（表4）。根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析顯示，對(duì)于空腹血糖、餐后2 h血糖及甘油三酯，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)均有顯著改善作用（P＜0.05）。對(duì)于總膽固醇，除抗阻運(yùn)動(dòng)外，其余運(yùn)動(dòng)的作用效果均顯著（P＜0.01）。對(duì)于高密度脂蛋白，有氧運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可顯著改善其水平（P＜0.01）；對(duì)于低密度脂蛋白，有氧及有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的作用效果具有顯著性（P＜0.05）。

表4 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果Table 4 Results of Traditional Meta-Analysis

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

圖3 各運(yùn)動(dòng)干預(yù)間的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 3. Diagram of Evidence Network among Sports Interventions

整體不一致性檢驗(yàn)顯示，各結(jié)局指標(biāo)中均P＞0.05，即整體一致性較好。進(jìn)一步對(duì)各閉合環(huán)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，顯示不一致性因子（inconsistency factor， IF）的值介于0.06～1.06，95% CI的下限均包含0，說明各個(gè)閉合環(huán)的一致性較好，故采用一致性模型進(jìn)行分析。

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析及概率排序

2.4.2.1 糖代謝網(wǎng)狀Meta分析及排序

空腹血糖：共27篇文獻(xiàn)對(duì)空腹血糖進(jìn)行了報(bào)道，樣本量為1 709例。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)均能顯著降低糖尿病前期人群空腹血糖水平（P＜0.01；圖4）。根據(jù)效應(yīng)量及概率排序表得到的SUCRA值可知，在改善空腹血糖方面，4種運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果由高到低排序依次為：高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（99.9%）＞有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（74.6%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（48.2%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（27.3%）（表5）。

圖4 空腹血糖網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 4. Results of FG Network Meta-Analysis

表5 空腹血糖、餐后2 h血糖概率排序表Table 5 Probability Ranking Table of FG and 2hPG

餐后2 h血糖：共21篇文獻(xiàn)報(bào)道了餐后2 h血糖，樣本量為1 482例。由網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果可知，4種運(yùn)動(dòng)方式的作用效果均具有顯著性（P＜0.01；圖5），排序?yàn)椋焊邚?qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（92.7%）＞有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（77.8%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（49.5%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（30.0%）（表5）。

圖5 餐后2 h血糖網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 5. Results of 2hPG Network Meta-Analysis

2.4.2.2 脂代謝網(wǎng)狀Meta分析及排序結(jié)果

總膽固醇：18篇文獻(xiàn)報(bào)道了總膽固醇，樣本量為1 265例。由網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果可知，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)與對(duì)照組相比均有顯著改善作用（P＜0.05）（圖6）。對(duì)其改善效果進(jìn)行概率排序，結(jié)果為：高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（95.6%）＞有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（75.6%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（52.4%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（25.8%）（表6）。

圖6 總膽固醇網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 6. Results of TC Network Meta-Analysis

表6 總膽固醇、甘油三酯概率排序表Table 6 Probability Ranking Table of TC and TG

甘油三酯：18篇文獻(xiàn)對(duì)甘油三酯進(jìn)行了報(bào)道，樣本量為1 257例。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，4種運(yùn)動(dòng)方式均可顯著降低甘油三酯水平（P＜0.01；圖7）。最終排序結(jié)果為：有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（87.3%）＞高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（86.9%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（38.1%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（37.7%）（表6）。

圖7 甘油三酯網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 7. Results of TG Network Meta-Analysis

高密度脂蛋白：共16篇文獻(xiàn)報(bào)道了高密度脂蛋白，樣本量為1 075例。由網(wǎng)狀Meta分析可知，除抗阻運(yùn)動(dòng)（P＞0.05）外，各運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)高密度脂蛋白均具有改善作用（P＜0.01；圖8）。排序結(jié)果為：高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（99.9%）＞有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（70.0%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（45.9%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（33.1%）（表7）。

圖8 高密度脂蛋白網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 8. Results of HDL Network Meta-Analysis

表7 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白概率排序表Table 7 Probability Ranking Table of HDL and LDL

低密度脂蛋白：共16篇文獻(xiàn)報(bào)道了低密度脂蛋白，樣本量為1 194例。由網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果可知，除抗阻運(yùn)動(dòng)外，各運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯降低低密度脂蛋白水平（P＜0.01；圖9）。具體排序結(jié)果為：高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（88.1%）＞有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（84.4%）＞有氧運(yùn)動(dòng)（49.3%）＞抗阻運(yùn)動(dòng)（22.6%）（表7）。

圖9 低密度脂蛋白網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Figure 9. Results of LDL Network Meta-Analysis

2.4.3 發(fā)表偏倚

針對(duì)糖脂代謝結(jié)局指標(biāo)繪制發(fā)表偏倚漏斗圖（圖10），發(fā)現(xiàn)各研究點(diǎn)基本分布于x=0垂直線兩側(cè)，但仍有少量研究點(diǎn)散在分布。提示，可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖10 比較-矯正漏斗圖Figure10. Comparison-Correction Funnel Diagram

3 討論

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法評(píng)估不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝的影響效果，并針對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行了概率排序。本研究顯示，在改善血糖方面，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)效果更為顯著，其次為有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)；改善血脂方面，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的作用效果顯著，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)甘油三酯的作用效果顯著。由此可見，不同類型運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝的影響效果存在差異。其中，有氧運(yùn)動(dòng)種類多樣，受試者易保持興趣，依從性較高，能夠有效改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性以及骨骼肌對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力（Gaudet et al.，2016；Zhan et al.，2014）；抗阻運(yùn)動(dòng)能有效增加肌肉力量，對(duì)改善糖脂代謝也有良好效果（Giuliano et al.，2017）；高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)近年逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)踐及普通人群中，雖然其安全性能還有待驗(yàn)證（閆會(huì)敏 等，2020），但已有研究顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)肌肉的氧化能力，進(jìn)而提高胰島素敏感性，此外，由于高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)達(dá)到相同運(yùn)動(dòng)量所需的運(yùn)動(dòng)時(shí)間大幅減少，使其在量-效關(guān)系上具有高度的經(jīng)濟(jì)性，故可能更有利于糖尿病前期人群長期堅(jiān)持（Buchheit et al.，2013）。

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群糖代謝影響效果分析

在本研究中，各運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式對(duì)糖尿病前期人群的糖代謝狀況均有一定改善作用。然而，姜繼權(quán)等（2017）使用傳統(tǒng)Meta分析的方法探討了不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)糖尿病前期人群血糖相關(guān)指標(biāo)的影響，研究顯示，有氧及有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著降低餐后2 h血糖水平，但對(duì)空腹血糖無顯著作用。這與本研究結(jié)果存在差異，可能原因是該研究樣本量較小（納入8篇）造成。相比之下，本研究利用間接比較數(shù)據(jù)，在一定程度上擴(kuò)大了樣本量，結(jié)果可能更為穩(wěn)定。不同運(yùn)動(dòng)方式在改善血糖的機(jī)制方面不盡相同，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)主要通過增強(qiáng)胰島素敏感性來增加肌肉對(duì)葡萄糖的攝取，并不依賴于肌肉體積和氧容量的改變（Cuff et al.，2003）。抗阻運(yùn)動(dòng)通過增加肌肉量來減輕胰島素抵抗，使胰島素敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而加速骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取及利用（Mads et al.，2004）。本研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)可達(dá)到與有氧運(yùn)動(dòng)相似的效果，支持了Za?nuso等（2010）對(duì)2型糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的研究結(jié)果?？棺柽\(yùn)動(dòng)可直接刺激骨骼肌，使其內(nèi)部毛細(xì)血管增多，從而促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-4（GLUT4）的基因表達(dá)，并增加細(xì)胞膜上GLUT4蛋白含量，加快骨骼肌對(duì)糖的攝取，從而降低血糖（Schulze et al.，2005）。骨骼肌處于缺氧或收縮狀態(tài)時(shí)能增加GLUT4的動(dòng)員，抗阻運(yùn)動(dòng)可使肌肉處于收縮狀態(tài)，同時(shí)造成肌肉內(nèi)部缺氧，因而增加GLUT4轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的能力，改善胰島素抵抗（Reynolds et al.，1998）。此外，運(yùn)動(dòng)后肌肉對(duì)葡萄糖的攝取及利用仍會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)，故能使血糖控制更為穩(wěn)定（孟晴 等，2018）?，F(xiàn)有研究顯示，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)能更有效地改善2型糖尿病患者的代謝紊亂狀況（Balducci et al.，2004）。Jorge等（2011）等認(rèn)為，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)在改善胰島素敏感性、增加胰島素受體表達(dá)方面與單一進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力運(yùn)動(dòng)更有優(yōu)勢(shì)，這與本研究結(jié)果相符。對(duì)于高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可有效控制血糖的原因，可能與其能夠顯著上調(diào)成年人骨骼肌中的PGC-1α、GLUT4以及氧化應(yīng)激通路的基因表達(dá)有關(guān)。相比于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)使骨骼肌細(xì)胞內(nèi)AMP/ATP的濃度大量增加，且加速肌糖原的分解，從而使AMPK及p38MARK迅速活化，兩者又可磷酸化并激活 PGC-1α蛋白的生成（Hood et al.，2011；Little et al.，2011）。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練還可增加非氧化性葡萄糖的急性消耗及腹部脂肪組織的優(yōu)先慢性消耗，從而增加胰島素敏感性（Terada et al.，2013）。Little等（2014）的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肥胖成年人，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)相比于持續(xù)耐力訓(xùn)練對(duì)餐后2 h血糖的控制作用更為顯著與持久。Hood等（2011）對(duì)靜坐少動(dòng)人群進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練后，其骨骼肌糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白含量約增加了260%，胰島素敏感性約增強(qiáng)了35%。與傳統(tǒng)的持續(xù)性耐力運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)通過提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間大幅度降低了鍛煉的總能耗，即減少了運(yùn)動(dòng)量。有研究觀察到，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)能力和骨骼肌代謝等方面都產(chǎn)生了與持續(xù)耐力運(yùn)動(dòng)相當(dāng)甚至更顯著的效果（王京京 等，2013）。同時(shí)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)所需鍛煉時(shí)間較短，大多數(shù)人群更易接受，有利于長期堅(jiān)持。但高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練方案往往采用較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)于無鍛煉經(jīng)歷者及高齡人群仍存在一定危險(xiǎn)性。因此，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練需在醫(yī)生及運(yùn)動(dòng)處方師的指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以保證其安全性（張戈，2016）。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群脂代謝影響效果分析

血糖調(diào)節(jié)受損患者普遍存在不同程度的血脂代謝異常，主要表現(xiàn)在總膽固醇、甘油三酯與低密度脂蛋白的異常升高以及高密度脂蛋白的異常下降（Peterson et al.，1994）。本研究顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的改善效果最為顯著，其次為有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)；對(duì)于甘油三酯，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果最為顯著，其次為高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)。關(guān)于運(yùn)動(dòng)改善血脂的機(jī)制，相關(guān)研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于血脂的調(diào)節(jié)主要是通過影響脂代謝過程中相關(guān)酶的含量及活性來實(shí)現(xiàn)的，其能夠增強(qiáng)骨骼肌利用脂質(zhì)的能力，從而改善血脂水平（Egli et al.，2013）。血漿脂蛋白脂酶（LPL）在水解甘油三酯中發(fā)揮重要作用，可將其分解生成甘油和脂肪酸，長時(shí)間中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)使肌肉中的脂肪動(dòng)員增加，使脂肪作為能源物質(zhì)被氧化利用，甘油三酯也可通過該途徑被消耗（Earnest et al.，2013）。有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血脂的作用優(yōu)于單純有氧運(yùn)動(dòng)，可能與抗阻運(yùn)動(dòng)能夠通過促進(jìn)脂肪分解、增加血液循環(huán)、增強(qiáng)脂聯(lián)素活性等方式來調(diào)節(jié)脂代謝有關(guān)（Libardi et al.，2012；Varady et al.，2005）。此外，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)不僅可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果，同時(shí)因其方式多樣，避免了運(yùn)動(dòng)形式的單一性和枯燥性，更有助于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)興趣，提高依從性（陸麗榮 等，2016）。而在本研究中，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的作用效果整體較優(yōu)，其機(jī)制可能與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生比中等強(qiáng)度耐力訓(xùn)練更多的兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素有關(guān)（Zou?hal et al.，2008）。St?a等（2017）認(rèn)為，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)效果較優(yōu)的原因可能為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是決定運(yùn)動(dòng)中能源物質(zhì)分配的主要因素，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)比中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練能更有效地改善脂肪細(xì)胞功能，增加熱量消耗，使得肌糖原分解更加有效，從而減少糖原向脂肪的轉(zhuǎn)化，并且高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的能量消耗不止發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過程中，在運(yùn)動(dòng)之后也能持續(xù)消耗能量。目前，相比于其他運(yùn)動(dòng)方式，鮮見高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的研究，因此有必要擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格按照臨床準(zhǔn)則進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施相關(guān)研究，從而為高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果提供更加可靠的實(shí)踐證據(jù)。

本研究的局限與啟示：1）運(yùn)動(dòng)療效與運(yùn)動(dòng)周期、頻率以及強(qiáng)度均相關(guān)，但其在不同研究中無法達(dá)成一致，且運(yùn)動(dòng)方式繁多，如有氧運(yùn)動(dòng)包括健步走、慢跑、健身操等，本研究并未對(duì)其進(jìn)行具體分類，故可能會(huì)造成一定的異質(zhì)性，未來可進(jìn)行更為詳細(xì)的劃分，使研究結(jié)果更加具體；2）對(duì)于高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的樣本量仍偏少，故對(duì)相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果可能存在一定偏倚，建議后續(xù)加強(qiáng)對(duì)高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的研究；3）關(guān)于原始文獻(xiàn)，較少進(jìn)行不同運(yùn)動(dòng)方式間的直接對(duì)比，如高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)與有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，從而使研究結(jié)果具有一定局限性；4）本研究所納入的原始文獻(xiàn)中，大多數(shù)未能對(duì)糖尿病前期人群的類型進(jìn)行劃分，因此，無法針對(duì)空腹血糖受損或糖耐量異常人群進(jìn)行具體研究，建議未來進(jìn)一步細(xì)化研究人群，以進(jìn)行更為精確的干預(yù)與治療。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群糖脂代謝的影響與運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)，因此，在糖尿病前期階段，選擇合適而有效的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥至關(guān)重要?；诂F(xiàn)有證據(jù)，本研究初步證實(shí)了4種運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的排序情況。在改善空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白方面，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)效果最佳；改善甘油三酯方面，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)效果最佳。但受原始研究的限制，該結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以進(jìn)一步驗(yàn)證，從而增強(qiáng)其可靠性，達(dá)到有效防治糖尿病的目的。