經(jīng)陰道三維超聲評價(jià)AM患者ER的應(yīng)用研究*

沈桂麗 李宏波,2 吳意赟 張玫玫 趙淳 張雪泠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518109)

子宮腺肌病(Adenomyosis，AM)由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，引起肌層周圍組織發(fā)生肥厚和增生反應(yīng)，多發(fā)于育齡期女性，屬于子宮內(nèi)膜異位癥中的一種。與AM相關(guān)的臨床癥狀包括進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)量過多、性交痛、不孕以及流產(chǎn)等。AM導(dǎo)致女性生育力下降的原因與子宮內(nèi)膜容受性(Endometrial Receptivity，ER)下降、子宮蠕動(dòng)異常、蛻膜化缺陷及免疫學(xué)變化等有關(guān)[1-3]。ER是內(nèi)膜允許受精卵正常著床的能力，AM通過影響內(nèi)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)、雌孕激素表達(dá)等對ER產(chǎn)生影響[4]?，F(xiàn)有的關(guān)于AM患者ER的研究集中在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域[4]，并且部分是將子宮腺肌病歸類到子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行統(tǒng)一研究，關(guān)于AM患者ER的臨床研究較少。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷AM以及評估ER首選的影像學(xué)方法，一項(xiàng)Meta分析[5]顯示，經(jīng)陰道二維超聲診斷子宮腺肌病的敏感性和特異性分別為83.8%和63.9%。三維超聲在二維超聲的基礎(chǔ)上對圖像進(jìn)行重建，進(jìn)而獲得冠狀面圖像，在婦科領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛地用于診斷子宮發(fā)育畸形、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、輸卵管通暢與否以及盆底功能障礙性疾病[6-8]。本研究通過應(yīng)用經(jīng)陰道二維和三維超聲對AM患者的ER進(jìn)行全面分析，探討經(jīng)陰道三維超聲在評估AM患者ER中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診療伴有生育能力下降的AM患者尋找影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月～2022年1月在江省中醫(yī)院門診經(jīng)超聲或臨床醫(yī)生診斷為AM的患者45例(AM組)行前瞻性研究，排除了子宮肌瘤4例、弓形子宮2例、不全縱隔子宮1例、內(nèi)膜息肉1例、宮腔積液1例、失聯(lián)6例，最終入組30例，入組患者年齡24～42歲，平均34歲，21例為經(jīng)產(chǎn)婦，22例有流產(chǎn)或胚停清宮史。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)(18例)、月經(jīng)過多(6例)、不孕(2例)、同房疼痛(2例)。有以下任一特異性超聲表現(xiàn)，即診斷為AM[9-10]：子宮呈球形增大；子宮肌層內(nèi)可見無回聲間隙；子宮前后壁不對稱增厚；內(nèi)膜下方條紋狀強(qiáng)回聲；子宮肌層回聲不均且邊界不清。AM組排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮或雙側(cè)附件有除子宮腺肌病以外的病變。②近三個(gè)月內(nèi)有宮腔操作。另選取34例健康產(chǎn)后女性作為對照組，排除了月經(jīng)不規(guī)律3例、人流術(shù)后1例、失聯(lián)2例，最終入組28例，入組女性年齡25～39歲，平均32歲。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①近2年內(nèi)有正常妊娠史且產(chǎn)后月經(jīng)已恢復(fù)正常。②月經(jīng)周期規(guī)律。③自然受孕。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮或雙側(cè)附件有異常。②最近一次正常妊娠后有流產(chǎn)史。③近三個(gè)月內(nèi)有宮腔操作。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組研究對象均知情并同意參與本研究。

1.2 檢查方法 使用GE Voluson E6超聲診斷儀，經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭(頻率5～9 MHz)，配有Vocal(Virtual Organ Computer-aided Analysis)程序分析軟件。黃體中期(月經(jīng)第18～22 d)行超聲檢查。所有超聲檢查均由同一名超聲醫(yī)師完成。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位。在腔內(nèi)容積探頭下選擇儀器預(yù)設(shè)的“Routine THI”模式進(jìn)行二維和三維超聲掃查?？v切及橫切掃查子宮體及宮頸，橫切掃查雙側(cè)附件。在子宮正中縱切面測量并記錄內(nèi)膜厚度、回聲類型，按Gonen分型分為3型[11]：A型，內(nèi)膜三線征及中央回聲線明顯；B型，三線征及中央回聲線不明顯；C型，三線征及中央回聲線不顯，內(nèi)膜呈輪廓清晰、均勻一致的高回聲。于子宮正中縱切面啟動(dòng)能量多普勒功能鍵，記錄內(nèi)膜血流分級(jí)，分為4級(jí)[12-13]：0級(jí)，內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域未見血流；1級(jí)，血流僅到達(dá)內(nèi)膜下區(qū)域；2級(jí)，血流到達(dá)內(nèi)膜區(qū)域，但未到達(dá)中線；3級(jí)，血流鄰近或到達(dá)中線。啟動(dòng)3D功能鍵自動(dòng)掃查子宮，結(jié)束后選用Volume Analysis模式，設(shè)置旋轉(zhuǎn)角度為30°，手動(dòng)勾勒6個(gè)平面的內(nèi)膜輪廓，軟件自動(dòng)計(jì)算內(nèi)膜三維指標(biāo)，包括內(nèi)膜容積、內(nèi)膜血管化指數(shù)(Vascularization Index，VI)、血流指數(shù)(Flow Index，F(xiàn)I)和血管化血流指數(shù)(Vascularization Flow Index，VFI)。兩組研究對象的超聲圖像，見圖1。

圖1 A-F AM組和對照組的超聲圖像Figure 1 A-F Ultrasound images of AM group and control group注：A～C為AM組；A.子宮球形增大，前后壁增厚，肌層回聲不均，肌層內(nèi)柵欄樣聲影(細(xì)箭頭)，內(nèi)膜厚度0.56 cm，回聲類型B型；B.內(nèi)膜血流分級(jí)3級(jí)；C.內(nèi)膜容積3.64 cm3，內(nèi)膜下容積14.19 cm3；D～F為對照組；D.內(nèi)膜厚度0.84 cm，回聲類型B型；E.內(nèi)膜血流分級(jí)2級(jí)；F.內(nèi)膜容積4.93 cm3，內(nèi)膜下容積7.29 cm3

在子宮正中縱切面啟動(dòng)3D鍵，選擇儀器預(yù)設(shè)的“Gyn Render”模式，將宮體和宮頸包括在取樣框內(nèi)，容積角120°，點(diǎn)擊開始鍵后儀器自動(dòng)掃查子宮，結(jié)束后運(yùn)用“OmniView”和“Polyline”模式對圖像進(jìn)行重建，直到獲得滿意的子宮內(nèi)膜冠狀面圖像(層厚2mm)。將所有圖像存儲(chǔ)在儀器中供后續(xù)離線分析。在獲得的子宮冠狀面上觀察子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶(Junctional Zone，JZ)的形態(tài)。JZ定義為子宮內(nèi)膜基底層外、近子宮肌層的低回聲區(qū)域。測量并記錄JZ的最大厚度(JZmax)、最小厚度(JZmin)、最大厚度與最小厚度的差值(JZmax-JZmin，DJZ)。JZ邊界不清時(shí)，JZmin取清晰處JZ的最小值。測量并記錄冠狀面上左、右側(cè)壁及宮底的JZ厚度，以計(jì)算JZ平均厚度(MJZ)，以每個(gè)研究對象的MJZ決定其子宮內(nèi)膜下區(qū)域的范圍，并計(jì)算內(nèi)膜下容積、內(nèi)膜下VI、FI以及VFI。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 AM組與對照組的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33.90±4.67vs31.93±3.44，P>0.05)；AM組BMI大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.36±2.88vs20.94±2.15，P<0.05)，兩組BMI的均數(shù)和中位數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。

2.2 兩組間二維超聲指標(biāo)比較 兩組子宮內(nèi)膜厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在回聲類型、血流分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AM組與對照組的二維超聲指標(biāo)比較Table 1 Comparison of two-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group

2.3 兩組間三維超聲指標(biāo)比較 AM組子宮內(nèi)膜容積及子宮內(nèi)膜下容積的均值、子宮內(nèi)膜的三維血流相關(guān)指標(biāo)(子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI)，AM組的均值均大于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；子宮內(nèi)膜下的三維血流相關(guān)指標(biāo)(子宮內(nèi)膜下VI、FI、VFI)，AM組的均值均小于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間三維超聲指標(biāo)(子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI和子宮內(nèi)膜下容積、子宮內(nèi)膜下VI、FI、VFI)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。正常組JZ均形態(tài)規(guī)則、各處厚度基本一致、回聲均勻，而AM組JZ有形態(tài)不規(guī)則(17例)、厚薄不均(17例)、與肌層分界不清(12例)、中高回聲的線狀條紋或島狀結(jié)節(jié)(21例)等表現(xiàn)(見圖2)。AM組的JZmax、DJZ大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；AM組的JZmin小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間MJZ的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AM組與對照組三維超聲指標(biāo)比較Table 2 Comparison of three-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group

圖2 兩組的三維冠狀面JZ圖Figure 2 JZ images of three-dimensional coronal plane of the two groups注：A.對照組JZ，左右側(cè)壁及宮底JZ形態(tài)規(guī)則、厚薄均勻(箭頭)；B～D為AM組JZ，B.右側(cè)壁JZ增厚(箭頭)；C.右側(cè)壁JZ邊界不清，侵入子宮肌層(箭頭)；D.宮底JZ區(qū)域島狀結(jié)節(jié)(箭頭)，右側(cè)壁JZ區(qū)域線狀條紋(粗箭頭)

3 討論

AM的特征是子宮肌層內(nèi)存在異位子宮內(nèi)膜組織。一項(xiàng)前瞻性研究[14]顯示，在985名連續(xù)接受經(jīng)陰道超聲檢查的婦女中，AM的發(fā)生率為20.9%(95%可信區(qū)間為18.5%～23.6%)。AM是一種良性婦科疾病，與女性生育能力密切相關(guān)，相關(guān)研究[15]表明AM會(huì)導(dǎo)致妊娠率和活產(chǎn)率降低、流產(chǎn)率增加，嚴(yán)重影響女性身心健康。常用的影像學(xué)檢查方法包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道二維超聲和磁共振檢查。經(jīng)腹婦科超聲需要憋尿，難以發(fā)現(xiàn)較小的、較隱匿的病灶；磁共振檢查軟組織分辨率高，但價(jià)格昂貴，不適用于常規(guī)檢查；經(jīng)陰道超聲無需特殊準(zhǔn)備，價(jià)格便宜，可重復(fù)性高，與磁共振的診斷準(zhǔn)確性相近[16]，是AM首選的影像學(xué)檢查方法。三維超聲是超聲新技術(shù)之一，其在結(jié)合二維超聲的基礎(chǔ)上能獲得更豐富的影像學(xué)信息，經(jīng)陰道三維超聲獲得的子宮冠狀面可顯示JZ厚度、形態(tài)以及邊界等信息。

有研究[17]顯示，子宮內(nèi)膜異位癥組與正常組內(nèi)膜厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)基礎(chǔ)研究[18-20]發(fā)現(xiàn)AM患者內(nèi)膜分泌期中的HOXA10(同源框基因10)和LIF(白血病抑制因子)表達(dá)降低，而這兩種分子是已知的ER標(biāo)志物，說明AM對于ER是有影響的，但本研究結(jié)果顯示，兩組間內(nèi)膜的二維超聲指標(biāo)和部分三維指標(biāo)的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此推測僅用常規(guī)的內(nèi)膜二維和內(nèi)膜三維超聲指標(biāo)來評估AM患者ER是不夠的，還需要結(jié)合子宮內(nèi)膜其他的三維超聲指標(biāo)。

本研究結(jié)果結(jié)果提示，AM組患者的JZ形態(tài)不規(guī)則，厚薄差異大，正常組JZ形態(tài)規(guī)則、各處厚度基本一致、回聲均勻。分析其原因可能與AM是由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層生長所致，而JZ位于子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間，子宮內(nèi)膜向肌層浸潤生長可能會(huì)引起JZ改變有關(guān)。Exacoustos等[21]對59例子宮內(nèi)膜異位癥患者的JZ進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲評估，發(fā)現(xiàn)其JZmax明顯大于正常對照組。一項(xiàng)針對AM患者JZ的磁共振研究[22]與本研究結(jié)果相似。有研究[23]提出，JZ的自我損傷和修復(fù)與AM有著重要的相關(guān)性。目前已知內(nèi)膜蠕動(dòng)起源于JZ，在整個(gè)月經(jīng)周期中發(fā)生周期性變化，有排出經(jīng)血、運(yùn)輸和保存精子以及幫助胚胎著床等作用[24]，增厚的JZ可導(dǎo)致促炎因子分泌，產(chǎn)生異常的子宮蠕動(dòng)活動(dòng)，從而影響ER[25]。AM可能通過影響JZ引起內(nèi)膜蠕動(dòng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致ER受損，后續(xù)工作可以將AM患者的JZ厚度、形態(tài)特點(diǎn)與內(nèi)膜蠕動(dòng)波聯(lián)合起來評估ER。本研究結(jié)果提示超聲科和放射科醫(yī)師可以利用子宮冠狀面上JZ的厚度和形態(tài)不規(guī)則來幫助診斷AM。有學(xué)者[22]認(rèn)為利用磁共振測量的JZ厚度大于12 mm有利于AM的診斷，JZ厚度小于8 mm則可以排除AM，Tellum等[26]認(rèn)為JZ形態(tài)的不規(guī)則對于診斷AM比JZ厚度更具有特異性。在本研究中，兩組間MJZ的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與AM患者JZ形態(tài)不規(guī)則、部分區(qū)域與肌層分界不清導(dǎo)致JZ平均值的算法不夠準(zhǔn)確有關(guān)，也可能與樣本量有關(guān)，后期可加大樣本量進(jìn)一步研究分析。

4 結(jié)論

經(jīng)陰道三維超聲在評價(jià)AM患者的ER方面具有重要價(jià)值，可為臨床診療AM患者的不孕癥狀提供影像學(xué)依據(jù)，需要特別關(guān)注的三維超聲指標(biāo)包括三維重建后子宮冠狀面上的JZmax、JZmin和DJZ的觀察評估。