麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定對(duì)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者的影響*

周雪丹 張科 吳衛(wèi) 于明帥 吳曉紅

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲超過(guò)10°或伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱畸形，好發(fā)于青春期，病因與長(zhǎng)時(shí)間病態(tài)坐姿和缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)，如不進(jìn)行及時(shí)救治很可能影響患者呼吸、心臟功能，甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓[1]。臨床上常通過(guò)手術(shù)進(jìn)行矯正，然脊柱側(cè)彎矯形術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷性較大，為避免造成脊髓永久性損傷，術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脊髓功能[2-3]。術(shù)中喚醒試驗(yàn)是判斷脊柱手術(shù)術(shù)中是否發(fā)生脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)中喚醒應(yīng)盡量保證快速、平穩(wěn)，若麻醉不足易引起蘇醒期躁動(dòng)、疼痛，若麻醉過(guò)深則可導(dǎo)致蘇醒延遲，因而手術(shù)麻醉方案選擇至關(guān)重要[4-5]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果，對(duì)呼吸抑制效果較弱，臨床上常用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定有助于提高麻醉質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；诖?，本研究探討右美托咪定對(duì)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者術(shù)中喚醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年12月于我院行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的患者113例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查，脊柱側(cè)方彎曲>10°。②符合手術(shù)治療指征。③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。④認(rèn)知、溝通能力正常，可配合完成相關(guān)量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙、高血壓、心律失常、心腦血管疾病患者。②入組前1個(gè)月有安眠藥、鎮(zhèn)靜藥物服用史。③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。將符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的合格受試者，按 1∶1 比例進(jìn)行分組，通過(guò)運(yùn)行 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件得出隨機(jī)數(shù)字，按照單雙數(shù)分組，單數(shù)為對(duì)照組，雙數(shù)為觀察組。

樣本量評(píng)估方法：n1=

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前1 d進(jìn)行喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生配合完成腳趾上下活動(dòng)。術(shù)前12 h禁食禁水，入室后采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀(飛利浦，型號(hào)：GS20)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注0.8 μg/kg的鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110086)，對(duì)照組給予等量的生理鹽水，并于10 min內(nèi)注射完畢。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030199)1 μg/kg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123138)2 mg/kg及順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869)0.2 mg/kg。誘導(dǎo)結(jié)束后行氣管插管通氣，調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 mL，呼吸頻率為12次/min，術(shù)中維持PETCO2為35～40 mmHg。術(shù)中采用丙泊酚1～2 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3 μg/kg/min，順式阿曲庫(kù)銨6 μg/kg/min，在此基礎(chǔ)上，觀察組給予0.2 μg/kg/h的鹽酸右美托咪定，對(duì)照組給予等量的生理鹽水，術(shù)中調(diào)整丙泊酚用量，使BIS值保持在40～50之間，若收縮壓低于80 mmHg可靜脈注射5 mg麻黃堿，心率低于50次/min靜脈注射0.2 mg阿托品。術(shù)中喚醒：?jiǎn)拘亚?0 min停用順式阿曲庫(kù)銨，丙泊酚用量降至1 μg/kg/h，在植入第一根固定棒時(shí)停用所有麻醉藥物及機(jī)械通氣，采用手控呼吸，不停用右美托咪定和生理鹽水，待其恢復(fù)自主呼吸后每30 s呼喚一次患者姓名，并指導(dǎo)其按照指令完成握拳、雙足腳趾上下活動(dòng)，兩組均不采用藥物拮抗劑藥物催醒等方式，記錄停藥到開始進(jìn)行指令動(dòng)作的時(shí)間，喚醒試驗(yàn)結(jié)束后恢復(fù)術(shù)中麻醉和機(jī)械通氣。術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室，待患者呼吸恢復(fù)后拔除插管，觀察30 min無(wú)礙后送至病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組麻醉插管前(T0)、插管后10 min(T1)、喚醒前10 min(T2)、喚醒即刻(T3)、喚醒后5 min(T4)、加深麻醉后10 min(T5)心率(Heart Rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)、血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)。②喚醒時(shí)間、喚醒質(zhì)量、喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率：記錄喚醒動(dòng)作開始至患者出現(xiàn)指令性動(dòng)作所需時(shí)間。喚醒質(zhì)量[8]：Ⅰ級(jí)，患者聽到呼喚并能根據(jù)指令做出相應(yīng)的動(dòng)作；Ⅱ級(jí)，患者聽到喚醒時(shí)勉強(qiáng)睜眼，可根據(jù)指令做出相應(yīng)的動(dòng)作；Ⅲ級(jí)，患者聽到呼喚突然睜眼，但不能根據(jù)指令完成相應(yīng)的動(dòng)作；Ⅳ級(jí)，患者聽到呼喚突然睜眼并伴隨明顯躁動(dòng)，危及固定的穩(wěn)定性。蘇醒期躁動(dòng)采用蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED)進(jìn)行評(píng)估，總分14分，將分值≥6分這記錄為躁動(dòng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者喚醒后躁動(dòng)發(fā)生情況。③鎮(zhèn)痛效果：分別于拔管即刻、術(shù)后2、6、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[9]評(píng)估兩組疼痛狀況，共10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。④應(yīng)激反應(yīng)：分別采患者麻醉前、術(shù)后2、6 h外周血，4℃下離心分離血清，采用免疫沉淀法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、醛固酮(Aldosterone，ALD)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血糖(Glucose，Glu)水平。⑤藥物安全性評(píng)估：統(tǒng)計(jì)手術(shù)期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中術(shù)后患者有明顯惡心嘔吐、干嘔者記錄為惡心嘔吐，伴有呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸頻率減慢等肺通氣不足現(xiàn)象者記錄為呼吸抑制。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間為(236.87±13.53) min，術(shù)中出血量(572.63±28.46) mL，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量(254.37±18.52) μg，術(shù)中輸血量(348.38±12.65) mL，含糖液體入量(221.49±14.66) mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(241.66±14.31) min，術(shù)中出血量(581.32±32.44) mL，鎮(zhèn)痛劑使用量(252.66±20.17) μg，術(shù)中輸血量(352.46±14.57) mL，含糖液體入量(225.65±15.37)mL，圍手術(shù)期兩組均無(wú)其他輔助鎮(zhèn)痛方法，觀察期內(nèi)均無(wú)進(jìn)食情況，上述指標(biāo)組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HR、MAP組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組T3、T4時(shí)間段HR、MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SpO2組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic indicators between the two groups

2.2 兩組術(shù)中喚醒時(shí)間、喚醒質(zhì)量、喚醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率比較 觀察組喚醒質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；喚醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組喚醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組喚醒時(shí)間、喚醒質(zhì)量、喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of awakening time,awakening quality and incidence rate of agitation after awakening between the two groups

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 VAS評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分均呈先增再減的趨勢(shì)，且各時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后2、6 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of postoperative VAS score between the two groups

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 Cor、ALD、Glu組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)各時(shí)間段內(nèi)外周血Cor、ALD、Glu水平均依次遞增(P<0.05)，且觀察組術(shù)后2、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較Table 5 Comparison of stress response between the two groups

2.5 藥物安全性評(píng)估 觀察組不良反應(yīng)率為5.26%(2例惡心嘔吐，1例呼吸抑制)，對(duì)照組為8.93%(3例惡心嘔吐，2例呼吸抑制)，兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.154，P=0.694)。

3 討論

脊柱側(cè)彎可對(duì)青少年胸廓發(fā)育和心肺功能造成不良影響，當(dāng)患者Cobb角達(dá)45°且側(cè)彎畸形呈進(jìn)展性時(shí)需接受脊柱側(cè)彎矯形術(shù)治療，該手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中為避免脊髓損傷，需通過(guò)喚醒試驗(yàn)確認(rèn)手術(shù)操作的安全性，但術(shù)中喚醒可誘發(fā)患者心血管不良事件，且少年兒童耐受性較差，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，麻醉中插管、術(shù)后拔管等操作引起的血流波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高，若鎮(zhèn)靜不當(dāng)可加大喚醒期間脊柱損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需提高術(shù)中麻醉質(zhì)量以確保手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)進(jìn)行[10-11]。

右美托咪定為強(qiáng)效α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)作用于藍(lán)斑核的選擇性α2-腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，半衰期較短，經(jīng)皮下或肌肉注射后可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，終末消除半衰期約為2 h，臨床上常用于術(shù)前麻醉誘導(dǎo)[12]。多項(xiàng)研究[13-14]表明，鹽酸右美托咪定可顯著降低交感神經(jīng)壓力，抑制腎上腺素釋放，進(jìn)而降低外周交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)其還可增加左心室冠狀動(dòng)脈血流，以降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。研究[15]發(fā)現(xiàn)，快速給予鹽酸右美托咪定可引起反射性心率降低、血壓升高，而延長(zhǎng)給藥時(shí)間可降低不良心血管事件發(fā)生率。為確保鎮(zhèn)靜效果且降低全麻誘導(dǎo)后血壓驟降及插管拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，本研究觀察組將鹽酸右美托咪定泵注劑量調(diào)整為0.8 μg/kg，泵注時(shí)間為10 min，可保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)過(guò)度，本研究結(jié)果表明，在麻醉誘導(dǎo)T0-T1時(shí)間段內(nèi)，兩組HR、MAP、SpO2均較為穩(wěn)定，說(shuō)明術(shù)前給予右美托咪定輔助誘導(dǎo)麻醉可保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

術(shù)中喚醒試驗(yàn)是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，其不僅要求患者做到快速蘇醒且完成動(dòng)作指令，還強(qiáng)調(diào)蘇醒過(guò)程盡量平穩(wěn)，避免出現(xiàn)躁動(dòng)及對(duì)術(shù)中體位保持造成影響[16-17]，本研究結(jié)果中，兩組患者屬性時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種麻醉方案形成的麻醉深度相似，但觀察組患者喚醒質(zhì)量更高，喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率更低，提示麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定更有利于被喚醒；在血流動(dòng)力學(xué)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，被喚醒期間(T3、T4)觀察組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，說(shuō)明右美托咪定鎮(zhèn)靜效果可滿足平穩(wěn)喚醒要求，分析其原因，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不在腦皮質(zhì)，因而不產(chǎn)生呼吸抑制，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用類似于正常睡眠，患者可被喚醒，故而其安全性優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑[18]。

研究[19]表明，右美托咪定可通過(guò)直接作用于外周神經(jīng)、脊髓及以上水平各部位，抑制疼痛信號(hào)傳遞，同時(shí)經(jīng)藍(lán)斑核α2位反向調(diào)節(jié)去甲腎上腺素及其炎性介質(zhì)的釋放，抑制脊髓后角傷害性刺激傳遞，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激作用。劉倩等[20]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助進(jìn)行的多模式鎮(zhèn)痛可改善脊柱側(cè)彎矯形患者的蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；胡麗君等[21]證實(shí)，右美托咪定復(fù)合丙泊酚與舒芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，可有效降低寒顫發(fā)生率且不對(duì)蘇醒造成影響。本研究結(jié)果中，觀察組疏術(shù)后2、6 h鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。研究[22]發(fā)現(xiàn)，插管和蘇醒時(shí)常伴隨交感神經(jīng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)激活，血糖水平升高。Cor又稱為應(yīng)激激素，由腎上腺素分泌，在應(yīng)激反應(yīng)下呈高表達(dá)[23]。ALD為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的一部分，主要用于調(diào)節(jié)血壓，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[24]。本研究中，與麻醉前相比，術(shù)后2 h、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均顯著升高，提示創(chuàng)傷性手術(shù)可引起患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組則是與鹽酸右美托咪定相關(guān)，其通過(guò)降低交感神經(jīng)壓力，抑制腎上腺素釋放，進(jìn)而抑制外周交感神經(jīng)興奮，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。藥物安全性方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異，表明術(shù)前采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜相對(duì)安全有效。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定有利于提高術(shù)中喚醒質(zhì)量，降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。