子宮廣泛縮減-重建術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療重度彌漫性子宮腺肌病的臨床研究

謝 愿，董 燕，孫 琳

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)寧 272100)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層生長(zhǎng)而引起的病變，其中病變呈彌漫性生長(zhǎng)者被稱為彌漫性子宮腺肌病，其作為異常子宮出血和繼發(fā)性痛經(jīng)的主要原因，導(dǎo)致慢性盆腔疼痛和月經(jīng)紊亂[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上治療子宮腺肌病的方法有多種，但都存在著不足和局限性。由于缺乏良好的藥物治療彌漫性子宮腺肌病，手術(shù)治療仍是主要治療方式。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)可根治子宮腺肌病，但隨著生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的子宮腺肌病患者要求保留子宮，保守性手術(shù)逐漸被大眾認(rèn)可[2]。近年來(lái)，“雙瓣法”“三瓣法”逐步用于治療彌漫性子宮腺肌病患者，特別是要求保留生育功能者，術(shù)中需避免損傷輸卵管間質(zhì)部，往往存在殘留部分病灶可能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。肌壁廣泛縮減術(shù)借用減瘤術(shù)的理念，在能重建子宮的前提下盡量多地切除病灶組織，相對(duì)于“雙瓣法”“三瓣法”切除病灶更為徹底，尤其適用于要求保留子宮且無(wú)生育要求的患者。研究表明，與單獨(dú)手術(shù)治療相比，手術(shù)與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)聯(lián)合對(duì)于子宮腺肌病有更好的臨床治療效果[5-6]。本院嘗試實(shí)施子宮廣泛縮減-重建術(shù)(radical uterine volume reduction and reconstruction of the uterus，RURU)聯(lián)合LNG-IUS治療重度彌漫性子宮腺肌病，現(xiàn)就該術(shù)式的安全性及臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2020年9月至2021年6月收治的40例重度彌漫性子宮腺肌病患者的臨床資料?；颊呔型唇?jīng)史，且經(jīng)婦科檢查、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、經(jīng)陰超聲及盆腔MRI確診為重度彌漫性子宮腺肌病。所有參與者都獲得了書(shū)面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：證實(shí)為彌漫性子宮腺肌病且病變直徑>50mm的重度患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生育要求的輕中度患者，局灶性腺肌病患者，有手術(shù)禁忌證，合并惡性腫瘤等。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全麻后于下腹部做橫切口，提出子宮，垂體后葉素稀釋液注射宮體肌層，止血帶于子宮峽部環(huán)扎阻斷子宮血運(yùn)。沿宮底部中心縱行或“H”型切開(kāi)子宮肌層至宮腔，于漿膜層下0.5cm向兩側(cè)及宮頸方向分離漿肌層與肌壁病灶，直至子宮峽部水平。于內(nèi)膜外約0.5cm分離黏膜下肌層與肌壁病灶，并逐漸切開(kāi)達(dá)峽部水平，切除兩切口之間及峽部上方的大部分肌層組織。修剪多余漿肌層及內(nèi)膜層(預(yù)留宮腔縱徑3～4cm)，放置LNG-IUS，用2/0可吸收線縫合關(guān)閉內(nèi)膜層以重建宮腔。將兩側(cè)修剪后漿肌層向中線靠攏、間斷縫合關(guān)閉死腔,使剩余漿肌層和內(nèi)膜層重新形成新的子宮壁。移除止血帶，對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，盆腔放置引流管。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)方法及步驟

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置尿管及引流管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)估手術(shù)安全性；術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)患者隨訪并收集患者血清CA125水平、抗苗勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)、子宮體積、痛經(jīng)疼痛評(píng)分及月經(jīng)量，評(píng)估臨床療效。痛經(jīng)的程度用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估。月經(jīng)量用感覺(jué)量表(sensation quantity scale，SQS)評(píng)估，分為以下六個(gè)程度：非常大的量、大的量、中等的量、小的量、非常小的量和零，分別用5、4、3、2、1和0分的相應(yīng)分?jǐn)?shù)表示。子宮體積根據(jù)公式計(jì)算，V=π/6×a×b×c(V指子宮體積；a、b和c分別表示MR測(cè)量的子宮長(zhǎng)度、寬度和厚度)。

1.4 學(xué)習(xí)曲線 學(xué)習(xí)曲線主要依據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、輸血率及留置引流管時(shí)間等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量是術(shù)中客觀記錄指標(biāo)，也是最直接反映術(shù)者是否熟練掌握手術(shù)的指標(biāo)。手術(shù)均由同一術(shù)者主刀及同組醫(yī)師共同完成，根據(jù)總手術(shù)時(shí)間(切皮到切口縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量分析手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線圖。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 患者均有痛經(jīng)、經(jīng)量增多及子宮增大，術(shù)前均表現(xiàn)出不同程度的痛經(jīng)和經(jīng)血量增加?；颊咂骄挲g(39.50±3.47)歲,平均BMI為(25.38±3.09)kg/m2,孕次(1.70±0.61)次，產(chǎn)次(3.30±1.40)次。術(shù)前平均痛經(jīng)VAS評(píng)分和月經(jīng)量SQS評(píng)分分別為(8.28±1.11)分和(4.75±0.59)分，平均子宮體積(V)為(270.29±146.53)cm3。

2.2 手術(shù)安全性 患者均順利完成手術(shù)，無(wú)輸血，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間(132.45±38.4)min，平均術(shù)中出血量(62.75±52.03)mL，術(shù)后排氣時(shí)間(1.68±0.57)d，術(shù)后第一天平均引流量(137.7±13.42)mL，術(shù)后留置引流管時(shí)間(4.08±1.07)d，術(shù)后留置尿管時(shí)間(1.20±0.46)d。住院時(shí)間(6.63±1.17)d。術(shù)后病理均證實(shí)子宮腺肌病。

2.3 手術(shù)效果 患者術(shù)后痛經(jīng)情況較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，經(jīng)量較術(shù)前明顯減少(P<0.05)，血紅蛋白較術(shù)前升高(P<0.05)，CA125已降至正常水平(P<0.05)，AMH術(shù)前術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MRI顯示子宮的大小形態(tài)恢復(fù)正常。見(jiàn)表1、圖2。

表1 手術(shù)前后不同指標(biāo)參數(shù)比較

圖2 重度子宮腺肌病術(shù)前及術(shù)后3月MRI圖像比較

2.4 學(xué)習(xí)曲線繪制 以患者手術(shù)日期先后順序每10例為1個(gè)小組，40例患者共分為A組、B組、C組和D組。手術(shù)時(shí)間方面，A組手術(shù)時(shí)間[(167.0±13.5)min]明顯長(zhǎng)于B組[(127.1±17.5)min]、C組[(118.3±20.0)min]、D組[(107.7±29.6)min]，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，后三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量方面，A組的術(shù)中出血量[110.0(50.0,300.0)mL]明顯多于B組[53.0(30.0,80.0)mL]、C組[46.0(20.0,80.0)mL]和D組[42.0(20.0,100.0)mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，后三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量采用X-Y散點(diǎn)圖及對(duì)數(shù)變化曲線擬合處理后，可以看出隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間和出血量在明顯下降后逐步趨于平穩(wěn)，進(jìn)入平臺(tái)期，見(jiàn)圖3、4。表明術(shù)者經(jīng)10例手術(shù)后，學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入平臺(tái)期。

圖3 手術(shù)時(shí)間與手術(shù)例數(shù)關(guān)系

圖4 出血量與手術(shù)例數(shù)關(guān)系

3 討 論

子宮腺肌病的發(fā)病率逐年增多，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)并進(jìn)行性加重、異常子宮出血、子宮增大及生育力低下等諸多臨床問(wèn)題[7]。研究結(jié)果顯示,子宮腺肌病患者肌層異常纖維化和痛經(jīng)VAS評(píng)分正相關(guān)，隨著病程的進(jìn)展，纖維化程度逐漸加重，導(dǎo)致藥物治療困難[8]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療支出和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的子宮腺肌病患者要求保留子宮。LNG-IUS作為一種高效孕激素，逐步用于治療輕度子宮腺肌病，單獨(dú)應(yīng)用可明顯減少病灶大小[9]。然而，在重度子宮腺肌病，特別是重度彌漫性子宮腺肌病患者中沒(méi)有觀察到這些效果，可能是因其有效成分(左炔諾孕酮)主要在子宮內(nèi)膜附近而無(wú)法釋放到彌漫增厚的子宮肌層中[10]。子宮腺肌癥是一種雌激素依賴性疾病，GnRH-a可將雌激素水平降低至絕經(jīng)期水平，促進(jìn)子宮腺肌病術(shù)后殘余病灶萎縮，但GnRH-a應(yīng)用一般不超過(guò)6個(gè)月，停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[11-12]。由于缺乏良好的藥物治療彌漫性子宮腺肌病，諸多學(xué)者開(kāi)始逐步研究保守性手術(shù)治療該病。Tellum等[13]描述了一種治療彌漫性腺肌病的新型手術(shù)，但手術(shù)僅限于切除部分肌壁，相當(dāng)于病變的局部擴(kuò)大切除，通常難以完全切除病灶，導(dǎo)致術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)。肌壁廣泛縮減術(shù)在能重建子宮的前提下盡量多地切除病灶組織，相對(duì)于“雙瓣法”“三瓣法”切除病灶更為徹底，尤其適用于要求保留子宮且無(wú)生育要求的患者。因此，本研究旨在探討子宮廣泛縮減-重建術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療重度彌漫性子宮腺肌病的可行性、安全性及臨床療效。

研究顯示，子宮體積超過(guò)150mL是LNG-IUS治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究術(shù)中大部分子宮肌層病灶被切除，宮腔明顯縮小,恢復(fù)宮腔形態(tài)同時(shí)放置LNG-IUS，可以降低LNG-IUS的排出率，持續(xù)對(duì)抗雌激素，大大降低了腺肌病灶復(fù)發(fā)或新發(fā)的可能[14]。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，約3例患者術(shù)后1月出現(xiàn)少量陰道流血，第一次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，痛經(jīng)情況明顯改善，術(shù)后3、6個(gè)月的痛經(jīng)評(píng)分和月經(jīng)量顯著降低，AMH無(wú)明顯變化，CA125降至正常水平，子宮恢復(fù)正常體積且維持良好。表明該術(shù)式治療彌漫性子宮腺肌病的療效確切。

因術(shù)中廣泛切除肌壁腺肌病灶，保留的漿肌層和宮腔之間幾乎完全脫離，部分患者宮腔過(guò)大需要開(kāi)放宮腔并修整，因此常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中出血、術(shù)后感染、子宮血腫等。術(shù)中應(yīng)確切止血及術(shù)后給予預(yù)防感染治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究中，2例術(shù)中出血超過(guò)200mL，發(fā)生在開(kāi)展手術(shù)早期階段，通過(guò)學(xué)習(xí)曲線(10例)后，術(shù)中出血量明顯減少。子宮體的血供主要來(lái)源于宮體兩側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支以及分支，切除病灶時(shí)避免過(guò)度靠近子宮側(cè)緣傷及血管，以有效減少出血。此外，重建子宮過(guò)程中，采取間斷縫合漿肌層與對(duì)應(yīng)宮腔周圍肌層的方式，可有效關(guān)閉死腔，避免夾層出血。盡管能量器械可減少出血，但其熱效應(yīng)可致病變組織變性及變色，不利于區(qū)分病變和正常組織，且對(duì)于創(chuàng)面的愈合存在不利的影響，應(yīng)盡量采取冷刀切割。因術(shù)中宮腔開(kāi)放、創(chuàng)面大、存在腔隙夾層等原因，術(shù)后感染亦是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的安全與療效。術(shù)中注意無(wú)菌操作、關(guān)閉宮腔后及時(shí)更換手套、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面等措施可有效減少術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染治療，本研究40例患者均未發(fā)生嚴(yán)重感染。LNG-IUS放置的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，本研究采取了術(shù)中放置后關(guān)閉宮腔的方式，隨訪期間LNG-IUS位置正常，無(wú)脫落以及異位等不良事件發(fā)生。

本研究對(duì)該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了分析。學(xué)習(xí)曲線初期病例的出血量及手術(shù)時(shí)間顯著高于后期組。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及操作的熟練，手術(shù)的安全性和流暢度明顯提升，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。本研究表明，對(duì)于已有豐富開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，需積累約10例手術(shù)，來(lái)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，達(dá)到穩(wěn)定和高效。

綜上所述，子宮廣泛縮減-重建術(shù)聯(lián)合LNG-IUS對(duì)于重度彌漫性子宮腺肌病，尤其藥物治療效果不佳且無(wú)生育要求的患者，能明顯減輕痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，滿足患者保留子宮的愿望，是治療重度彌漫性子宮腺肌病的一種安全、有效及可行的治療方式，可在多級(jí)醫(yī)院推廣。本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效、復(fù)發(fā)率及安全性仍需后續(xù)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察。此外，對(duì)于子宮重建后血流動(dòng)力學(xué)的影響、卵巢功能的影響仍需進(jìn)一步研究。