妊娠合并血小板減少的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局

秦珂琳，趙先蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000)

妊娠期血小板減少是孕期常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病之一[1]。在國(guó)外，妊娠合并血小板減少為血小板計(jì)數(shù)小于150×109/L[2]，在我國(guó)，血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L即可診斷[3]。該病病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度不同，按血小板減少程度可分為輕、中及重度[4]。血小板減少的程度不同可能導(dǎo)致不同的母嬰結(jié)局[5]，分析不同程度血小板減少孕產(chǎn)婦的臨床差異及母嬰結(jié)局，有助于對(duì)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，減少母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2019年10月至2022年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的272例合并血小板減少孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):孕期2次或以上PLT<100×109/L;病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn):多胎;流產(chǎn)或引產(chǎn);病歷缺失。按血小板減少程度分組:輕度組119例[(50～100)×109/L]、中度組70例[(30～50)×109/L]、重度組83例(<30×109/L)[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕產(chǎn)婦貧血、產(chǎn)后出血，新生兒早產(chǎn)、窒息，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料：孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕產(chǎn)次；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(Pct)、血小板分布寬度(PDW)；孕產(chǎn)婦資料：妊娠期合并癥及并發(fā)癥、血小板減少發(fā)現(xiàn)時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后出血、住院期間輸血小板情況；圍產(chǎn)兒資料：入院孕周、出生孕周、體重、Apgar評(píng)分、轉(zhuǎn)NICU及相關(guān)并發(fā)癥(早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦一般情況 妊娠期合并癥及并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病35例(其中子癇前期20例，慢性高血壓并發(fā)子癇前期4例，HELLP綜合征2例，子癇1例，妊娠期高血壓6例，慢性高血壓合并妊娠2例)，血液系統(tǒng)疾病23例(其中特發(fā)性血小板減少性紫癜16例，再生障礙性貧血3例，地中海貧血1例，骨髓增生異常綜合征2例，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿1例)，自身免疫性疾病11例(其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，抗磷脂綜合征3例，上述兩者同時(shí)存在1例，干燥綜合征1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，其他2例)，消化系統(tǒng)疾病9例(其中肝硬化3例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥6例)，其他包括妊娠期糖尿病30例，心臟病3例，泌尿系感染1例，妊娠相關(guān)性血小板減少和未明確血小板減少原因的患者共160例。因血小板減少主訴入院的患者中，輕度組31例、中度組40例、重度組57例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。按血小板減少程度分輕、中、重組，3組患者的孕次、產(chǎn)次、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，重度組的年齡小于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 血小板減少相關(guān)臨床表現(xiàn)及發(fā)現(xiàn)時(shí)間 272例患者中,31例有出血相關(guān)癥狀,包括牙齦出血、鼻出血、皮膚散在出血點(diǎn)及瘀斑,其中重度組21例?；颊咧屑韧醒“鍦p少病史81例,其中重度組占45.8%(P<0.05)。輕度組患者多于晚孕期診斷(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同程度血小板減少與發(fā)現(xiàn)時(shí)間關(guān)系[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 入院血常規(guī)指標(biāo)比較，輕度組的PLT、Pct和Hb最高，重度組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 妊娠結(jié)局比較 272例患者中，61例(22.4%)經(jīng)陰道分娩，211例(77.6%)行剖宮產(chǎn)，重度組的剖宮產(chǎn)比率明顯多于其他兩組(P<0.05)，且手術(shù)指征多與血小板重度減少有關(guān)。重度組的貧血、輸血小板患者占比最多，中度組次之(P<0.05)；3組的產(chǎn)后出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組孕婦結(jié)局比較[n(%)]

2.5 圍產(chǎn)兒情況比較 272例中，216例(79.4%)

足月產(chǎn)，56例(20.6%)早產(chǎn)。重度組的早產(chǎn)及轉(zhuǎn)NICU率明顯高于輕度組、中度組(P<0.05)，且轉(zhuǎn)NICU多因早產(chǎn)所致。重度組患者的入院孕周、分娩孕周、新生兒出生體重均小于輕度組、中度組(P<0.05),3組的新生兒Apgar評(píng)分、窒息方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。新生兒中，116例抽臍帶血查血常規(guī)中,6例血小板減少,其中中度組2例，重度組4例。無(wú)一例新生兒死亡。見(jiàn)表5。

表5 各組圍產(chǎn)兒情況比較

3 討 論

有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期血小板減少可能與妊娠期生理性血容量大幅增加、血液處于高凝狀態(tài)及孕期血小板利用增多等有關(guān)[7]，多數(shù)患者常表現(xiàn)為輕度血小板減少，對(duì)母親或胎兒無(wú)明顯影響[8]。研究顯示，妊娠期血小板減少可由多種內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致，如特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、重度子癇前期、HELLP綜合征等[7，9]。不同原因可導(dǎo)致不同程度的血小板減少及母嬰結(jié)局，臨床處理相差很大[4]，其中中重度血小板減少可能導(dǎo)致母嬰不良妊娠結(jié)局增多[8]。本研究結(jié)果顯示，妊娠合并血小板減少患者中部分存在上述妊娠合并癥及并發(fā)癥；與輕、中度組患者相比，重度組患者年齡小、既往多有血小板減少病史，且此次妊娠期多數(shù)存在貧血，住院期間血小板輸注比率較高[10]，同時(shí)部分患者存在不同程度的牙齦出血、鼻出血、皮膚散在出血點(diǎn)或瘀斑。對(duì)于輕度血小板減少者，多未進(jìn)行特殊處理。對(duì)于中重度血小板減少者，治療妊娠合并癥及并發(fā)癥[11]，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)給予血小板輸注，使其處于安全穩(wěn)定水平[10]，或保證分娩安全時(shí)給予血小板輸注[12]。在臨床工作中，應(yīng)盡可能明確血小板減少的原因，給予針對(duì)性治療，從而減少母嬰不良結(jié)局發(fā)生。對(duì)于妊娠期不愿或不能行有效檢測(cè)手段(如骨髓穿刺)或需后續(xù)隨訪明確病因的孕產(chǎn)婦，如孕前存在血小板減少病史、孕期血小板重度減少應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，妊娠期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、血小板計(jì)數(shù)及相關(guān)指標(biāo)變化，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

妊娠合并血小板減少不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并血小板減少孕婦經(jīng)陰道分娩時(shí)有產(chǎn)道損傷、血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)時(shí)有手術(shù)切口出血的風(fēng)險(xiǎn)，兩者相比前者損傷相對(duì)較小，原則上以陰道分娩為主[7，14]。研究報(bào)道，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L時(shí)陰道分娩相對(duì)安全[2，15]。對(duì)于以下孕婦，剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當(dāng)放寬：重度血小板減少孕婦，因陰道分娩時(shí)可能誘發(fā)自身腦出血、產(chǎn)道裂傷出血等[15]；部分原因(如ITP)導(dǎo)致的血小板減少孕產(chǎn)婦，胎兒血小板減少發(fā)生幾率較高，經(jīng)陰道分娩可能誘發(fā)新生兒嚴(yán)重顱內(nèi)出血[16]；孕婦存在嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)終止妊娠手術(shù)指征包括產(chǎn)科因素相關(guān)[如胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、羊水過(guò)少、頭盆不稱(chēng)、瘢痕子宮、完全性前置胎盤(pán)等]，內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥相關(guān)(包括重度子癇前期、HELLP綜合征、AA、肝硬化、心臟病等)，血小板減少相關(guān)。本研究中，重度血小板減少孕婦的剖宮產(chǎn)率為92.8%，顯著高于其他兩組，與周蓮等報(bào)道的重度組剖宮產(chǎn)率85.71%一致[18]。因此，對(duì)于妊娠期血小板減少的孕產(chǎn)婦，應(yīng)重視孕期合并癥及并發(fā)癥的治療，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)健康教育及孕期監(jiān)測(cè)，合理選擇終止妊娠的方式，以減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。馬金鳳等[19-20]研究顯示，妊娠期血小板減少患者的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，不同程度血小板減少孕婦的產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。這可能與醫(yī)學(xué)臨床診療技術(shù)的發(fā)展及嚴(yán)重血小板減少患者終止妊娠前進(jìn)行了有效治療等有關(guān)，后續(xù)可收集更大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，3組的新生兒出生1min及5min Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但隨著血小板的降低，早產(chǎn)及轉(zhuǎn)NICU率增加，新生兒出生體重降低。有研究表明，妊娠合并血小板減少不是終止妊娠的絕對(duì)指征，若孕婦沒(méi)有嚴(yán)重的出血或其他合并癥(如重度子癇前期、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等)，孕期病情穩(wěn)定、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)合理干預(yù)，仍可期待至胎兒足月[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分妊娠合血小板減少的孕婦終止妊娠時(shí)均已足月，但重度血小板減少患者終止妊娠時(shí)間多早于輕、中度組，與張媛媛等研究報(bào)道一致[5]。本研究中早產(chǎn)原因多為胎兒宮內(nèi)窘迫、FGR、前置胎盤(pán)等產(chǎn)科因素以及孕婦合并有重度子癇前期、SLE等內(nèi)外科疾病病情控制不佳，重度組患者多與血小板減少有關(guān)。因此在臨床工作中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)合并血小板減少孕婦的臨床情況，給予合理干預(yù)，降低血小板向重度減少發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良結(jié)局發(fā)生[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，重度血小板減少患者的入院孕周及分娩孕周相對(duì)較早。有研究指出，母親妊娠期血小板減少與新生兒血小板計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性[4,23]。也有研究指出，母親妊娠期血小板減少可引起新生兒血小板計(jì)數(shù)降低[24]。本研究272例新生兒中，116例抽臍帶血查血常規(guī),6例血小板減少,中度組2例，重度組4例。本研究系其回顧性，血小板減少孕婦及新生兒的后續(xù)血小板變化情況有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，妊娠合并血小板減少可由多種原因引起，不同原因可導(dǎo)致不同程度的血小板減少，不同程度的血小板減少可導(dǎo)致不同的母嬰結(jié)局，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠合并血小板減少人群，給予及時(shí)、合理干預(yù)，改善母嬰不良妊娠結(jié)局。對(duì)于孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的診治及分娩方式的選擇,臨床上應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)和產(chǎn)科指征以及醫(yī)院救治水平進(jìn)行綜合判斷處理。新生兒的觀察及治療也應(yīng)與有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)師共同評(píng)估。